劉丁銘,程亞玲,楊紅祥,甘 萍,文俊杰

(四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院心內(nèi)科,四川 廣安 638000)

心房顫動是目前臨床較為嚴(yán)重的心血管疾病。隨著普通人群壽命的延長,心房顫動的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢[1-2]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計,2019中國約有526萬心房顫動患者,80歲以上人群心房顫動的發(fā)病率高達(dá)7.5%[3]。研究指出,約40%合并冠狀動脈疾病,高達(dá)15%的心房顫動患者需要接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI),這類患者需要進(jìn)行抗血小板治療以預(yù)防不良心血管事件,如腦卒中、心肌梗死和支架內(nèi)血栓形成[4-5]。血小板聚集和凝血級聯(lián)激活引起的斑塊破裂和血栓形成是心血管事件的主要驅(qū)動因素,凝血的過度激活可持續(xù)數(shù)月,導(dǎo)致不良事件發(fā)生的風(fēng)險顯著增加[6]?？诜鼓幨悄壳敖档托姆款潉踊颊逷CI術(shù)后缺血事件的主要方法。華法林作為傳統(tǒng)抗凝劑可抑制凝血因子的活化,但其臨床出血發(fā)生率較高[7-8]。對于Ⅹa因子的活性位點,利伐沙班可選擇性地阻斷,從而發(fā)揮抗凝作用。本研究對兩種藥物在心房顫動患者PCI術(shù)后的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行對比,以指導(dǎo)臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年1月收治的行PCI的心房顫動患者128例為研究對象,隨機(jī)分為兩組,各64例。觀察組男性38例,女性26例;年齡51～74歲,平均(61.21±3.96)歲;高血壓41例,糖尿病15例。對照組男性41例,女性23例;年齡50～75歲,平均(61.95±4.13)歲;高血壓37例,糖尿病17例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合心房顫動診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)過超聲心動圖和心電圖檢查確診[9];年齡>18歲;患者知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):近3個月有內(nèi)臟出血;嚴(yán)重感染;既往有PCI治療史;對本研究藥物過敏;血液系統(tǒng)疾病、抗血小板或抗凝藥物禁忌證;合并惡性腫瘤;合并腦血管病變;合并心源性休克、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥;意識障礙或精神疾病。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 治療方法 兩組均于PCI術(shù)后行調(diào)脂、降壓、抑制心室重構(gòu)等常規(guī)藥物治療。

1.2.1 對照組:術(shù)后口服華法林(國藥準(zhǔn)字H31020993),初始劑量為1 mg/次,隨后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率進(jìn)行調(diào)整,劑量維持在2.0～3.0 mg/次;替格瑞洛(國藥準(zhǔn)字H20183320),90 mg/次,2次/d;阿司匹林(國藥準(zhǔn)字H37020354),100 mg/次,1次/d。持續(xù)治療12個月。

1.2.2 觀察組:給予利伐沙班片(國藥準(zhǔn)字J20180075)+替格瑞洛+阿司匹林治療。替格瑞洛和阿司匹林用法同對照組。利伐沙班口服10 mg/次,1次/d。持續(xù)治療12個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 凝血功能指標(biāo):血清凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)水平采用全自動生化分析儀檢測。比較兩組治療前、治療1年后凝血功能指標(biāo)。

1.3.2 心肌損傷指標(biāo):收集患者空腹靜脈血5 ml,3000 r/min離心15 min,分離上清液,采用臺式分析儀、速率法、免疫比濁法檢測肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。分析兩組治療前、治療2周后心肌損傷指標(biāo)。

1.3.3 心功能指標(biāo):采用心臟彩超檢測左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。比較兩組治療前、治療1年后心功能指標(biāo)。

1.3.4 其他:統(tǒng)計分析兩組治療前、治療1年后心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級分布情況[10],以及兩組主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較 見表1。治療1年后,觀察組PT、APTT、FIB、TT水平高于對照組(均P<0.05)。

表1 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較

2.2 兩組患者心肌損傷指標(biāo)比較 見表2。治療2周后,觀察組cTnI、CK-MB、hs-CRP低于對照組(均P<0.05)。

表2 兩組患者心肌損傷指標(biāo)比較

2.3 兩組患者心功能指標(biāo)比較 見表3。治療1年后,觀察組LVEF高于對照組,LVESD、LVEDD低于對照組(均P<0.05)。

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較

2.4 兩組患者TIMI血流分級分布情況比較 見表4。治療1年后,觀察組TIMI血流分級分布優(yōu)于對照組(χ2=4.137,P=0.042)。

表4 兩組患者TIMI血流分級分布情況比較(例)

2.5 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況比較 見表5。兩組MACE總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.486,P=0.115)。

表5 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

心房顫動患者發(fā)病時心房收縮功能下降,血液容易在心房內(nèi)淤阻,使動脈出現(xiàn)栓塞,這也是導(dǎo)致患者病死的主要原因[11]。目前,確定最佳抗栓藥物是患者PCI術(shù)后治療的重點及難點。既往研究[12-13]顯示,與維生素K拮抗劑聯(lián)合雙抗治療方案相比,非維生素K拮抗劑口服抗凝劑聯(lián)合P2Y12抑制劑方案出血率顯著降低。利伐沙班作為新型抗凝藥,具有起效時間短、生物利用度高、藥物服用方法簡單、療效可預(yù)見等優(yōu)點[14]。華法林作為傳統(tǒng)抗凝劑,可抑制凝血因子的活化。因此本研究比較利伐沙班與華法林在心房顫動患者PCI術(shù)后的臨床應(yīng)用效果及安全性,為臨床治療提供依據(jù)。

冀忠英等[15]通過使用卒中、出血風(fēng)險分層系統(tǒng)對心房顫動患者進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn),合理應(yīng)用藥物把握血栓和出血間的平衡可顯著改善不良心血管事件。本研究中,觀察組凝血功能指標(biāo)水平高于對照組,提示對于凝血功能,應(yīng)用利伐沙班可顯著改善。究其原因,可能是因為利伐沙班可迅速到達(dá)Ⅹa因子的活性位點,并發(fā)揮級聯(lián)放大作用,使血栓溶解。KIRCHHOF等[16]研究也指出,利伐沙班改善凝血生物標(biāo)志物的程度和維生素K拮抗劑相似。臨床值得進(jìn)一步研究以確認(rèn)這些生物標(biāo)志物在心房顫動患者中的價值。

研究[17-19]發(fā)現(xiàn),維生素K拮抗劑雖可顯著減少不良心血管事件的發(fā)生,但這類抗凝劑的出血風(fēng)險與抗凝強(qiáng)度、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)穩(wěn)定性均有一定的相關(guān)性,因而其對心功能的改善并不明顯。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組cTnI、CK-MB、hs-CRP水平低于對照組;觀察組LVEF水平高于對照組,LVESD、LVEDD水平低于對照組,提示利伐沙班可顯著減少心肌損傷,改善心功能。分析其原因,可能是因為利伐沙班有針對性的靶點,有利于平衡血栓和出血風(fēng)險,改善心臟中的血流灌注,進(jìn)而起到減少心肌損傷和改善心功能的作用。研究[20]指出,利伐沙班可通過抑制蛋白酶激活受體2(PAR2)和轉(zhuǎn)化生長因子β1信號通路的激活,進(jìn)而起到改善心肌纖維化的作用。

研究[21-22]顯示,心房顫動患者PCI術(shù)后出血風(fēng)險較大,可導(dǎo)致患者病死率明顯升高。本研究中,治療后觀察組TIMI血流分級分布情況優(yōu)于對照組,提示利伐沙班可有效改善TIMI血流分級。利伐沙班主要通過抑制凝血因子Ⅹa的活性發(fā)揮抗凝作用,不影響已生成的凝血酶活性,因而其對生理性止血功能的影響較小[23]。而華法林使用方法復(fù)雜,需長期監(jiān)控INR,更容易產(chǎn)生過度抗凝而導(dǎo)致的顱內(nèi)、泌尿系統(tǒng)、耳鼻喉等部位出血[24-25]。兩組MACE總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這一結(jié)果與利伐沙班在急性冠狀動脈綜合征患者的結(jié)果一致[26-27]。表明了利伐沙班在減少不良心血管事件方面與華法林相當(dāng),安全性較高。

綜上所述,在心房顫動患者PCI術(shù)后應(yīng)用利伐沙班效果優(yōu)于華法林,可改善凝血功能和TIMI血流分級,減少心肌損傷,且安全性與華法林相當(dāng)。但心房顫動患者發(fā)生出血事件還受多種因素的影響,如高齡、血小板計數(shù)、纖維蛋白原水平等,后續(xù)還應(yīng)排除混雜因素,進(jìn)行多中心、大樣本量研究進(jìn)行驗證。