李 雪

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科,四川 南充 637000)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy,CSP)屬于異位妊娠,患者懷孕時受精卵由于各種因素的影響,著床位置不在子宮腔內(nèi),而位于剖宮產(chǎn)子宮切口的瘢痕部位,發(fā)生率占異位妊娠1.05%左右[1-4]。隨著剖宮產(chǎn)率的上升,近年來CSP發(fā)生率有所增加。CSP早期癥狀不明顯,難以確診,隨著妊娠周期延長,容易導(dǎo)致大出血,嚴(yán)重威脅患者生命,故早期治療至關(guān)重要[5-7]。目前,臨床治療CSP,主要通過手術(shù)終止妊娠,病灶清除術(shù)可以在保留患者生育功能的同時有效清除病灶,且成功率較高。但有研究[8-9]指出,該術(shù)式在操作過程中容易導(dǎo)致患者出血,對患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響。子宮動脈栓塞術(shù)(Uterine artery embolization,UAE)可以阻斷病灶供血,是臨床常用的子宮止血方法,但與病灶清除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于CSP的效果尚未完全明確[10-11]。因此,本研究探討UAE聯(lián)合病灶清除術(shù)在CSP治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2022年4月就診的CSP患者140例,隨機分為UAE組和對照組,各70例。病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[12];年齡≥18周歲;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):凝血功能障礙者;臟器功能不全者;精神類疾病者;血液、免疫系統(tǒng)疾病者;出血傾向者;近3個月服用免疫制劑、抗生素、激素者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》要求。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組:給予病灶清除術(shù)。探查子宮及病灶位置,使用超聲刀切開子宮膀胱腹膜,充分暴露子宮下段妊娠灶,將垂體后葉素6 U和0.9%氯化鈉溶液20 ml的混合液注入宮頸。置入腹腔鏡,使用超聲刀清除病灶,電凝止血。術(shù)畢縫合切口,肌內(nèi)注射甲氨蝶呤100 mg。

1.2.2 UAE組:給予UAE聯(lián)合病灶清除術(shù)。患者取仰臥位,局麻后使用Seldinger法穿刺右股動脈,插入導(dǎo)管,行數(shù)字減影血管造影確定靶血管,灌注甲氨蝶呤100 mg。子宮動脈栓塞使用明膠海綿顆粒,完成后退出導(dǎo)管,包扎止血。術(shù)后2～3 d行病灶清除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo):包括手術(shù)時間、術(shù)后陰道流血時間和術(shù)中出血量。

1.3.2 性激素水平:術(shù)前和術(shù)后4個月,兩組患者血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)和孕酮(P)采用酶聯(lián)免疫法檢測。

1.3.3 血流動力學(xué)參數(shù):術(shù)前和術(shù)后4個月,記錄阻力指數(shù)(RI)、血管形成指數(shù)(VI)和血流搏動指數(shù)(PI),使用彩色多普勒超聲診斷儀進行測定。

1.3.4 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo):記錄兩組患者β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)恢復(fù)時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、術(shù)后切口肌層厚度和住院時間。

1.3.5 氧化應(yīng)激指標(biāo):術(shù)前和術(shù)后4個月,血清丙二醛(MDA)采用硫代巴比妥酸法測定,過氧化氫酶(CAT)和超氧化物歧化酶(SOD)采用酶速率法測定。

1.3.6 并發(fā)癥:包括腹痛、發(fā)熱、感染、惡心、嘔吐等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 見表2。UAE組圍手術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于對照組(均P<0.05)。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者性激素水平比較 見表3。組內(nèi)手術(shù)前后性激素水平比較,以及組間性激素水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表3 兩組患者性激素水平比較

2.3 兩組患者血流動力學(xué)參數(shù)比較 見表4。術(shù)后4個月,兩組VI低于術(shù)前,且UAE組低于對照組(均P<0.05)。組內(nèi)手術(shù)前后RI和PI比較,以及組間RI和PI比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表4 兩組患者血流動力學(xué)參數(shù)比較(分)

2.4 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 見表5。術(shù)后4個月,兩組MDA水平高于術(shù)前,CAT和SOD水平低于術(shù)前(均P<0.05)。組間MDA、CAT和SOD水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表5 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 見表6。UAE組術(shù)后β-hCG恢復(fù)時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、術(shù)后切口肌層厚度和住院時間指標(biāo)優(yōu)于對照組(均P<0.05)。

表6 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表7。兩組術(shù)后4個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.933,P=0.334)。

3 討 論

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展,選擇剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦越來越多,部分產(chǎn)婦由于術(shù)后子宮切口愈合不良,加上炎性感染等原因?qū)е埋：鄄课怀霈F(xiàn)細(xì)小裂縫,再次妊娠時受精卵可能在此處著床引發(fā)CSP,隨著病情進展,滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層,不斷增殖并穿透子宮肌層,最終可導(dǎo)致子宮破裂[13-15]。目前,臨床治療CSP尚無統(tǒng)一方案,藥物治療CSP耗時較長,主要代表藥物為甲氨蝶呤,容易導(dǎo)致子宮大出血,且并發(fā)癥較多[16]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)對CSP患者創(chuàng)傷較大,且容易引起子宮破裂,影響生育功能[17-18]。病灶清除術(shù)治療CSP具有多方面的優(yōu)點[19-21]:①手術(shù)操作在腹腔鏡下進行,視野清晰,可以清楚查看子宮周圍血管分布狀況,方便手術(shù)操作,避免引起子宮內(nèi)膜組織損傷;②可以準(zhǔn)確定位病灶,有利于完全清除病灶,尤其對病灶直徑較大者效果顯著;③可以保留子宮,不會影響患者的生育功能。但是,病灶清除術(shù)在止血方面效果不佳,UAE可以替代子宮切除術(shù)對患者進行止血,是臨床需要保留生育功能患者常用的止血方法[22-23]。

本研究發(fā)現(xiàn),UAE組手術(shù)時間和術(shù)后陰道流血時間短于對照組,術(shù)中出血量更少,提示在病灶切除術(shù)前使用UAE介入治療可以加快手術(shù)進程,降低術(shù)中和術(shù)后出血風(fēng)險。王小蓉等[24]發(fā)現(xiàn),UAE治療CSP患者具有較好的止血效果,本研究結(jié)果與其一致。分析其原因:①UAE手術(shù)可以有效阻斷病灶的供血動脈,使病灶失去血液來源而縮小,從而減少出血,獲得更清晰的手術(shù)視野,有利于縮短手術(shù)時間;②宮頸中注入垂體后葉素可以促進宮縮,進一步避免術(shù)中出血;③使用明膠海綿顆粒栓塞能夠保護毛細(xì)血管網(wǎng),避免出血,且能確保其他交通支為子宮提供正常的血液補給,避免子宮由于缺血而壞死。

性激素指標(biāo)FSH、LH、E2能夠反映卵巢功能,從而分析手術(shù)對生育能力的影響[25]。本研究中,兩組患者術(shù)后4個月性激素水平無論組內(nèi)比較還是組間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異,表明UAE聯(lián)合病灶清除術(shù)治療不影響患者的生育功能,安全性較好。雖然UAE手術(shù)阻斷子宮動脈血流,但有其他交通支為卵巢供血,不會影響卵巢的正常功能。VI是反映血供的重要指標(biāo),而CSP患者病灶處血供豐富,因此VI可以間接體現(xiàn)病灶清除程度[26]。β-hCG是由滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白,其水平可以反映CSP的治療效果[27]。本研究中,UAE組術(shù)后β-hCG恢復(fù)時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、術(shù)后切口肌層厚度和住院時間指標(biāo)優(yōu)于對照組,證實UAE聯(lián)合病灶清除術(shù)可以提高病灶清除效果,促進患者術(shù)后恢復(fù)。UAE通過阻斷病灶血供,使病灶清除更徹底,從而降低VI和β-hCG水平,縮短月經(jīng)復(fù)潮時間和住院時間,促進切口肌層厚度恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者術(shù)后4個月MDA水平高于術(shù)前,CAT和SOD水平低于術(shù)前,且組間MDA、CAT和SOD水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明兩組術(shù)式對患者造成的創(chuàng)傷程度接近。由于手術(shù)會引起應(yīng)激反應(yīng),促使MDA、CAT和SOD等水平出現(xiàn)波動,病灶清除術(shù)本身屬于微創(chuàng)手術(shù),術(shù)前使用UAE進行預(yù)處理并不會明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷。術(shù)后4個月內(nèi),兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,進一步提示UAE安全性較好。

綜上所述,UAE聯(lián)合病灶清除術(shù)應(yīng)用于CSP患者能夠縮短手術(shù)進程,降低術(shù)中和術(shù)后出血量,對生育功能影響較小,病灶清除更徹底,術(shù)后恢復(fù)更快,且安全性較好。