汪有彪 江興華 張鈺豪

江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院泌尿外科 333000

輸尿管結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一,常規(guī)的治療方法包括藥物排石、體外沖擊波碎石、逆行輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡切開取石術(shù)、傳統(tǒng)開放式手術(shù)等治療方式。傳統(tǒng)開放式手術(shù)對于患者創(chuàng)傷較大,患者恢復(fù)較慢,目前臨床已經(jīng)較少應(yīng)用。內(nèi)科藥物排石,對于復(fù)雜性結(jié)石,效果治療并不理想;近些年來隨著腔鏡治療技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步,對于復(fù)雜結(jié)石,多鏡聯(lián)合治療的報道也越來越多,但是多鏡聯(lián)合治療,目前國內(nèi)報道集中在上段輸尿管,下段輸尿管的復(fù)雜結(jié)石多鏡聯(lián)合國內(nèi)罕有報道。本文報道采用逆行輸尿管硬鏡檢查+腹腔鏡輸尿管切開+順行輸尿管軟鏡取石進(jìn)行三鏡聯(lián)合治療1例下段輸尿管結(jié)石伴嚴(yán)重息肉形成的病例,為難以實現(xiàn)一期逆行輸尿管鏡手術(shù)的患者提供了一種微創(chuàng)、安全、有效的方法,具體報道如下。

1 病例資料

患者男,20歲,因間歇性血尿1個月余,于2022年10月14日收入我院泌尿外科,患者入院前半個月曾于當(dāng)?shù)匦休斈蚬茜R檢查提示右側(cè)輸尿管狹窄,輸尿管進(jìn)鏡困難而結(jié)束手術(shù),近期反復(fù)出現(xiàn)右側(cè)腰部隱痛,為進(jìn)一步治療來我院就診。既往無其他泌尿系結(jié)石發(fā)病史及治療史。查體:體貌營養(yǎng)中等,右腎區(qū)輕度叩擊痛,右輸尿管下段有壓痛。CT檢查:右側(cè)輸尿管結(jié)石伴右側(cè)輸尿管及腎盂擴(kuò)張,腹膜后多發(fā)絮狀滲出,提示感染。初步診斷為:右側(cè)輸尿管結(jié)石伴有積水和感染;腹膜后感染?；颊呒凹覍倬芙^行經(jīng)皮腎鏡相關(guān)手術(shù)治療。遂在全麻下,以膀胱截石位行輸尿管鏡檢查,進(jìn)鏡約2cm后明顯束縛感,前端滿布息肉樣組織,斑馬導(dǎo)絲及輸尿管導(dǎo)管均無法通過,未能探及結(jié)石。改側(cè)右腿抬高斜位,三孔法分別于腋前線肋緣下、腋前線髂前上棘及橫右臍旁3cm,進(jìn)行人工氣腹,置入腹腔鏡操作通道及腹腔鏡器械,打開側(cè)腹膜進(jìn)入腹膜后間隙,找到輸尿管。在髂血管上方縱行切開輸尿管,于腋前線肋緣下操作通道置入輸尿管軟鏡,下行約5cm后見1枚結(jié)石約1cm。周圍被息肉包繞,導(dǎo)絲無法通過。三爪套石籃完整套取結(jié)石后輸尿管軟鏡下行見輸尿管管腔細(xì)小,結(jié)石嵌頓處有大量息肉,繼續(xù)下行可見輸尿管軟鏡進(jìn)入膀胱。沿輸尿管軟鏡順行置入斑馬導(dǎo)絲,輸尿管硬鏡入膀胱夾取斑馬導(dǎo)絲末端。于斑馬導(dǎo)絲腹腔外段置入F6帶盲端雙J管并進(jìn)入膀胱,末端越過輸尿管切口,雙J管在輸尿管硬鏡及腹腔鏡直視下推入腎盂見圖1。3-0可吸收線縫合輸尿管切口,止血后縫合側(cè)腹膜。彩超復(fù)查見雙J管兩端分別位于腎盂及膀胱。術(shù)后3個月拔除雙J管,拔管后3個月復(fù)查KUB+IVU示輸尿管通暢,腎盂輸尿管無擴(kuò)張見圖2。

圖1 取石完成后縫合輸尿管

圖2 患者拔管3個月后復(fù)查腹部平片

2 討論

近些年隨著人們整體生活水平的提高,特別是飲食結(jié)構(gòu)以及生活習(xí)慣的改變,輸尿管結(jié)石發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢,在生理解剖上因為越靠近遠(yuǎn)端輸尿管狹窄越明顯,因而大部分的輸尿管結(jié)石均位于輸尿管的下段[1-2]。對于輸尿管結(jié)石的處理,有開放手術(shù)、傳統(tǒng)藥物保守治療、輸尿管鏡取石、輸尿管切開取石以及體外沖擊波碎石術(shù),傳統(tǒng)開放手術(shù)因為對患者的損傷較大,目前臨床已經(jīng)較少開展,而傳統(tǒng)內(nèi)科藥物保守治療,往往因其整體臨床效果欠佳,目前在臨床對于復(fù)雜結(jié)石的應(yīng)用也較少,隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟,對于復(fù)雜的輸尿管內(nèi)結(jié)石越來越多的開始采用腔內(nèi)技術(shù)治療,對于部分復(fù)雜的輸尿管結(jié)石,甚至采用多種腔鏡技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用[3-4]。

本例患者屬于較為復(fù)雜的輸尿管下段結(jié)石患者,首先患者在外院行輸尿管鏡檢查提示右側(cè)輸尿管狹窄,輸尿管進(jìn)鏡困難而結(jié)束手術(shù),提示普通的輸尿管鏡進(jìn)行常規(guī)進(jìn)入可能存在較大困難,并且相應(yīng)的CT顯示:右側(cè)輸尿管結(jié)石伴右側(cè)輸尿管及腎盂擴(kuò)張,腹膜后多發(fā)絮狀滲出,提示感染。綜合上述考慮患者存在腹部感染,且腹部感染為泌尿系結(jié)石導(dǎo)致梗阻所致,若不及時處理,可能導(dǎo)致患者繼發(fā)嚴(yán)重感染,可能造成膿毒血癥發(fā)生,故本文首先嘗試在全麻下,以膀胱截石位行輸尿管鏡檢查,后進(jìn)鏡約2cm后明顯束縛感,前端滿布息肉樣組織,斑馬導(dǎo)絲及輸尿管導(dǎo)管均無法通過,未能探及結(jié)石,考慮結(jié)石被息肉包裹,故常規(guī)輸尿管鏡已經(jīng)無法完成手術(shù),考慮腹腔鏡輔助治療。傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石,因為對于患者本身創(chuàng)傷較大,并且容易誘發(fā)感染的發(fā)生,不利于患者術(shù)后的整體康復(fù)治療,目前在臨床中已經(jīng)較少應(yīng)用。腹腔鏡因其整體創(chuàng)傷小,并且臨床應(yīng)用目前已經(jīng)較為成熟,國內(nèi)外已經(jīng)大量臨床研究將其應(yīng)用于復(fù)雜輸尿管結(jié)石的治療中。腹腔鏡輔助泌尿外科醫(yī)生進(jìn)行輸尿管的切開能讓泌尿外科在手術(shù)中的視野更好,而且目前成熟的腹腔鏡技術(shù)能夠在腹腔鏡視野下明確結(jié)石的存在部位以及周圍情況,減少手術(shù)的時間,相應(yīng)的研究還顯示聯(lián)合腹腔鏡治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石,能綜合減少患者尿管拔出時間、住院時間和整體手術(shù)時間,有利于患者的整體預(yù)后[5]。輸尿管軟鏡相對于硬鏡而言,對于患者的損傷更小,能夠到達(dá)硬鏡不容易到達(dá)的位置,同時相應(yīng)的研究還顯示,輸尿管軟鏡用于復(fù)雜輸尿管結(jié)石中,能夠有效減少結(jié)石的逃逸[6]。對于本例患者,其結(jié)石處病變復(fù)雜,輸尿管軟鏡也無法順利通過病變處,故而在手術(shù)過程中靈活運(yùn)用腹腔鏡、輸尿管軟鏡+硬鏡成功置入雙J管從而解除了患者的尿路梗阻。

對于該例復(fù)雜輸尿管結(jié)石并且合并腹膜感染的患者,通過逆行輸尿管硬鏡檢查+腹腔鏡輸尿管切開+順行輸尿管軟鏡取石進(jìn)行三鏡聯(lián)合治療,最終成功置入雙J管,并且術(shù)后3個月隨診輸尿管梗阻癥狀完全緩解。既往相關(guān)的文獻(xiàn)報道中,往往是多鏡聯(lián)合治療輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石的病例,在臨床中罕有多鏡聯(lián)合治療復(fù)雜輸尿管下段結(jié)石病例的報道,筆者通過本次病例總結(jié)出如下經(jīng)驗:對于復(fù)雜的輸尿管下段病變,特別是單純一種內(nèi)鏡無法解決的病變,可以考慮多鏡聯(lián)合,同時必要時可以多學(xué)科聯(lián)合處置,特別是對于已經(jīng)并發(fā)感染的患者,盡量通過微創(chuàng)手術(shù)解決患者病變,減少患者的整體創(chuàng)傷,避免感染加重,加速患者的康復(fù)時間。