羅人彰 孟曼曼 于紹斌 楊俊貴 楊帥智 黃 昱

廣東省佛山市第五人民醫(yī)院 1 手足整形外科 2 康復(fù)中心 528200

斷指再植手術(shù)是一種復(fù)雜的顯微外科手術(shù),在手術(shù)過程中需要使用高倍顯微鏡完成手術(shù)操作,主要是通過外科手術(shù)將人體的斷指重新接回到身體的組織上,使之恢復(fù)正常的手部功能和外觀[1]。該手術(shù)切口小,手術(shù)時間較長,術(shù)后需要進行長期康復(fù)治療,以保證手指功能的恢復(fù)和重建[2]。常規(guī)手部康復(fù)療法可以促進手部傷口愈合,恢復(fù)手部功能,但需要耗費大量時間和精力,會給患者帶來一定的疼痛和不適感,且效果并不顯著。鏡像運動療法作為一種有效的康復(fù)工具,其醫(yī)療設(shè)備簡便,便于操作,相對其他治療方法更易實施,且經(jīng)濟便利,可避免對機體造成不可逆的損傷,已經(jīng)在腦梗死患者、腦卒中患者等運動功能恢復(fù)中得到了廣泛應(yīng)用[3-4],均取得較好效果,因此本研究采用鏡像運動療法對斷指再植患者進行康復(fù)治療,取得較滿意結(jié)果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擬選取2022年7—12月我院急診科收治的60例斷指再植患者作為觀察對象。納入標準:(1)確診為手指完全斷離,且接受斷指再植治療;(2)年齡18～68歲;(3)斷指切緣整齊且均為單指切除;(4)手指肢體功能無其他明顯損傷。排除標準:(1)斷指切口組織壞死者;(2)伴有精神障礙及意識不清者;(3)存在再植指壞死及血液系統(tǒng)疾病者;(4)合并嚴重心肺功能不良者。按照隨機分層化法將其分為對照組(n=30)與治療組(n=30)。其中對照組男18例,女12例;年齡18～65歲,平均年齡(42.16±5.14)歲;斷指面積(0.82±0.13)cm2;斷指重量(19.51±2.50)g;斷指部位:大拇指2例,食指6例,中指8例,無名指8例,小拇指6例;斷指后再植時間(8.21±1.68)h。治療組男17例,女13例;年齡20～68歲,平均年齡(43.32±5.27)歲;斷指面積(0.83±0.12)cm2;斷指重量(19.46±2.44)g;斷指部位:大拇指3例,食指6例,中指7例,無名指7例,小拇指7例;斷指后再植時間(8.32±1.66)h。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對所有患者均采用常規(guī)手部功能康復(fù)治療,具體方法包括:(1)早期康復(fù)鍛煉(術(shù)后1～2周內(nèi)):對切口進行護理,定期更換敷料,根據(jù)康復(fù)治療師的指導(dǎo)建議佩戴相應(yīng)保護性支具,以維持斷指部位的功能固定;對再植手指進行輕柔按摩和揉捏,以促進血液循環(huán);指導(dǎo)患者開始早期保護性活動,叮囑患者根據(jù)循序漸進原則進行康復(fù)鍛煉,針對再植部位,進行輕微性伸屈運動等相關(guān)練習(xí),2～5次/d,每次持續(xù)15min左右。(2)中期康復(fù)鍛煉(術(shù)后3～8周):傷口愈合,開始疤痕按摩,由中心向整個手指按摩幫助緩解腫脹,根據(jù)患者術(shù)后具體情況確定相應(yīng)運動方案,進行手掌關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的主動活動,如伸展和屈曲、張合、分開和握拳等動作,逐步增加運動幅度和強度,2～5次/d,每次持續(xù)15min左右。(3)后期康復(fù)鍛煉(術(shù)后9～12周):予關(guān)節(jié)松動手法及推拿手法改善關(guān)節(jié)活動度減輕關(guān)節(jié)僵硬,提高患者日常生活能力;繼續(xù)指導(dǎo)患指進行各關(guān)節(jié)充分的主動、被動運動及肌力、耐力練習(xí),動作需輕柔,切忌暴力牽拉,2次/d,每次15min左右,維持手部力量訓(xùn)練,如握球、拉彈力帶;進行更為復(fù)雜的康復(fù)鍛煉,如觸覺與溫度刺激訓(xùn)練,例如適當施加壓力的觸摸、叩擊和劃動等方式,可以鍛煉患者的觸覺敏感度,用適當溫度的水(35～45℃)為創(chuàng)傷部位進行溫熱交替浸泡訓(xùn)練,刺激神經(jīng),促進血液循環(huán),從而幫助患者逐漸恢復(fù)手指的感覺和運動功能。2次/d,每次15min左右;通過對回形針、鎳幣等各種小物品的觸摸來進行綜合康復(fù)訓(xùn)練,2次/d,每次持續(xù)15min左右;作業(yè)康復(fù)鍛煉則包括日常生活鍛煉、簡單家務(wù)操作以及娛樂活動等,指導(dǎo)患者進行飲食、衛(wèi)生、衣著等方面的訓(xùn)練,并進行簡單擇菜、清洗、烹飪等日常家務(wù),平時可進行編織、折疊紙張及拼積木等活動,或者使用手指按電子屏幕、鍵盤等進行反應(yīng)訓(xùn)練,提高手指靈活性,2次/d,持續(xù)鍛煉4～8周。治療組在此基礎(chǔ)上進行鏡像運動療法,具體操作如下:(1)治療方案:治療室內(nèi)保持光線充足,安排坐墊、凳子及鏡子等康復(fù)工具,在訓(xùn)練桌邊患者自由選擇坐在坐墊或凳子上,訓(xùn)練桌上放置一面35cm×35cm的垂直固定的鏡子,患者張開所有手指,將雙手位于鏡子兩側(cè),健側(cè)手置于鏡子正面,患側(cè)手置于鏡子反面;在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下,患者通過鏡子里健側(cè)手執(zhí)行彎曲或伸展手指動作,囑咐其使患側(cè)手,在盡量不看健側(cè)手的情況下,在空中描繪出和健側(cè)手一樣的動作,2次/d,每次20min左右,持續(xù)訓(xùn)練3個月。(2)康復(fù)療法具體階段:術(shù)后2周內(nèi),進行掌指關(guān)節(jié)的抓握、擰、捏等功能性訓(xùn)練,隨著康復(fù)進展,逐漸增加動作難度,同時使用軟毛刷進行視覺—觸覺反饋練習(xí),提高手指的觸覺感知能力,2次/d,每次20min左右;術(shù)后3～8周,進行觸摸練習(xí),通過觸摸不同形狀、質(zhì)地的物體來感知手指的感覺,2次/d,每次20min左右;術(shù)后9～12周,進入技能練習(xí)階段,指導(dǎo)專業(yè)康復(fù)師會教患者多個一組不同的動作訓(xùn)練,例如挑棒游戲、整理撲克牌、九洞插板實驗等,每次操作需要保證視覺維持在一個鏡內(nèi),在重復(fù)操作動作訓(xùn)練的同時,患者可以逐漸增加練習(xí)時間和強度,2次/d,每次20min左右。

1.3 觀察指標 (1)斷指再植功能評估[5]:采用斷指再植功能評估表進行評定,該表包含外觀、運動功能、感覺恢復(fù)、日?；顒印⒀貉h(huán)狀態(tài)和恢復(fù)工作情況6個方面,總分100分,當患者再植指得分<40分時,表明其手指功能的復(fù)原情況極差;得分>80分為非常好。患者再植指的功能活動恢復(fù)情況與所得分數(shù)成正比。(2)手指總主動活動度(TAM)評估:使用量角器分別測量患手和健手的掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)、遠側(cè)指間關(guān)節(jié)的主動屈曲角度,用上述關(guān)節(jié)主動屈曲之和減去伸直受限角度之和,即為該手的總主動活動度。(3)握力評估:使用握力計測量,健手和患手各測量3次。(4)手部感覺功能評估[6]:應(yīng)用修正后英國醫(yī)學(xué)研究委員會(BMRC)制定的手部感覺分級評定法進行判定,分為S0、S1、S1+、S2、S2+、S3、S3+級,級別越高表明感覺恢復(fù)越好。(5)日常生活能力評估[7]:應(yīng)用Barthel指數(shù)量表對患者康復(fù)治療前后的日常生活能力進行評估,該量表包括個人衛(wèi)生、進食、衣著、上下樓梯、行走和洗漱等10項內(nèi)容將進行評分,0～100分,0分表示完全依賴,100分表示完全獨立。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者斷指再植功能評估對比 術(shù)后3個月,治療組患者的斷指再植功能評分較對照組高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者斷指再植功能評分對比分)

2.2 兩組患者TAM及握力評估對比 術(shù)后3個月,治療組患者TAM及握力均強于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者TAM及握力對比

2.3 兩組患者手部感覺功能評估對比 術(shù)后3個月,治療組患者手部感覺功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手部感覺功能對比[n(%)]

2.4 兩組患者日常生活能力評估對比 康復(fù)治療后,治療組患者Barthel指數(shù)評分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者Barthel指數(shù)評分對比分)

3 討論

鏡像運動療法是一種運動表象訓(xùn)練,通過同步進行健側(cè)手和患側(cè)手反側(cè)的鏡像對稱性動作訓(xùn)練,以促進患側(cè)手的康復(fù)及大腦功能區(qū)的恢復(fù)[8]。通過觀察健側(cè)手的動作反射到患側(cè)手上,可以調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)元的活動模式,促進對手感覺和運動控制的恢復(fù)[9]。同時,鏡像運動療法還可以減輕患者對患側(cè)手的焦慮和自我意識失調(diào)情況,提高康復(fù)效果。

患者經(jīng)過斷指再植手術(shù)后,使用常規(guī)手部功能康復(fù)治療時,該方法更注重對受損肢體的單獨訓(xùn)練,而鏡像運動療法則利用“鏡像神經(jīng)元”的原理,通過模仿對側(cè)健康肢體的運動來促進受損肢體的康復(fù)[10]。本文結(jié)果顯示,術(shù)后3個月,治療組患者斷指再植功能、手部感覺功能級別均優(yōu)于對照組,TAM、握力均強于對照組,這表明經(jīng)過鏡像運動療法后,斷指再植患者斷指再植功能恢復(fù)、手部感覺功能、TAM及握力均得到明顯改善。分析其原因是在斷指再植手術(shù)后,常規(guī)手部功能康復(fù)可能會面臨手指活動受限、關(guān)節(jié)僵硬等問題,這些問題均會影響康復(fù)效果,而在應(yīng)用鏡像運動療法時,為了模仿對健側(cè)肢的運動,通常需要進行更加復(fù)雜的動作,這可以促進受損肢體神經(jīng)系統(tǒng)的重組和修復(fù),促進感覺和運動功能的恢復(fù),幫助患者更快地恢復(fù)手部感覺功能。

常規(guī)手部康復(fù)療法對斷指再植患者術(shù)后康復(fù)鍛煉缺乏針對性,難以處理好康復(fù)鍛煉過程中患者的不適感。本文結(jié)果顯示,術(shù)后3個月,治療組患者Barthel指數(shù)評分明顯高于對照組,這表明經(jīng)過鏡像運動療法后,斷指再植患者日常生活能力提高。究其原因在于鏡像運動療法可以更直接鍛煉患側(cè)手的肌肉和關(guān)節(jié),促進神經(jīng)肌肉再生和恢復(fù),此外,該療法還可以通過提高患者的自信心來增強治療效果,在使用鏡像運動療法時,患者通過觀察健康肢體的動作來發(fā)現(xiàn)受損肢體的運動也可以恢復(fù),可以顯著提高患者的手部肌肉力量和手眼協(xié)調(diào)能力,促進其積極面對治療,并更好地參與到治療中來,從而增強術(shù)后日常生活能力。

綜上所述,鏡像運動療法作為一種有效的手部康復(fù)途徑,在斷指再植患者手部功能障礙康復(fù)中具有重要的作用。通過反射作用,可以快速改善患者手部的功能性使用,值得積極推廣和使用。