羅 洪 吳曾賢 杜洪志

1 貴州省大方縣人民醫(yī)院 551600; 2 貴州中醫(yī)藥大學(xué)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者以病情嚴(yán)重、病種多樣、免疫功能低、臟器功能受損嚴(yán)重、易引發(fā)各種不良反應(yīng),甚至導(dǎo)致死亡等為主要特征[1]。每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中ICU醫(yī)護(hù)人員都肩負(fù)著重要的使命和責(zé)任,其中,臨床藥師在ICU開展藥學(xué)服務(wù)(包括藥學(xué)查房、藥學(xué)會(huì)診、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、醫(yī)囑審核、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、用藥咨詢等)扮演著重要的角色[2-3]。而肺部感染是ICU常見的疾病類型,患者多具有基礎(chǔ)疾病,感染程度重、免疫功能差、嚴(yán)重心力衰竭等[4]。此外,還會(huì)出現(xiàn)焦慮不安、躁動(dòng)譫妄及睡眠障礙等反應(yīng)[5-6]。因病種復(fù)雜,病情急、重,癥狀多樣,故臨床治療時(shí),高強(qiáng)度的抗菌藥、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥廣泛應(yīng)用。導(dǎo)致肺部感染患者不良反應(yīng)多,治療難度大,病死率不斷提高,嚴(yán)重威脅患者的生命健康。因此,臨床藥師發(fā)揮藥學(xué)服務(wù),加強(qiáng)對(duì)ICU肺部感染的防治工作至關(guān)重要。基于此,為更好地服務(wù)于ICU臨床,取得較好的臨床治療效果,本研究隨機(jī)選取2022年我院100例肺部感染患者,通過分析基本信息、統(tǒng)計(jì)用藥種類、分析疾病類型、處方審核、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等藥學(xué)服務(wù),評(píng)價(jià)ICU肺部感染患者合理用藥情況,分析不合理用藥原因,以期為ICU 醫(yī)護(hù)人員的臨床決策,取得較好的臨床效果提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取本院2022年1—12月收治的100例單病種或多病種ICU肺部感染患者為研究對(duì)象,年齡不限,性別不限。

1.2 方法

1.2.1 資料采集方法。通過PASS系統(tǒng)導(dǎo)出住院患者年齡、臨床診斷、藥品種類、用法用量及規(guī)格、聯(lián)合用藥情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。查閱電子病歷,對(duì)患者基本信息與用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 處方點(diǎn)評(píng)內(nèi)容。隨機(jī)抽取我院2022年300張肺部感染處方進(jìn)行處方分析,主要包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

1.2.3 用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。主要包括《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》《處方管理辦法》《國(guó)家抗微生物治療指南(第2版)》《哈里森感染病學(xué)》《實(shí)用抗感染治療學(xué)(第3版)》《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》《中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南(2018年版)》及藥品說(shuō)明書。評(píng)價(jià)結(jié)果分為“合理”與“不合理”,評(píng)價(jià)指標(biāo)中的任意一項(xiàng)或以上不合理,即判斷為不合理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件分析數(shù)據(jù),結(jié)合Microsoft Excel 2020進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 ICU肺部感染患者基本情況 本組100例ICU肺部感染患者年齡在20～90歲,多數(shù)為50～80歲患者。其中,以60～70歲患者最多,占比35.0%?；颊呋拘畔⒁妶D1。

圖1 2022年肺部感染患者基本信息

2.2 肺部感染疾病類型 肺部感染的疾病類型主要包括社區(qū)獲得性肺炎、吸入性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺結(jié)核、急慢性上呼吸道感染、胸腔積液、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺膿腫等。其中,以社區(qū)獲得性肺炎(52.5%)、重癥肺炎(47.5%)、肺部重癥感染(35.0%)、慢性阻塞性肺病伴急性加重(17.5%)較高。而并發(fā)癥主要有糖尿病、肺源性心臟病、急性肝衰竭、風(fēng)濕性心臟病、缺血性心臟病等。見圖2。

圖2 肺部感染疾病類型占比分析

2.3 處方用藥種類 收集處方中占前3位的藥品種類分別為抗微生物類藥物(95.45%),其中以頭孢哌酮舒巴坦使用頻率最高;鎮(zhèn)痛類藥物(82.23%),其中以瑞芬太尼使用頻率最高;鎮(zhèn)靜類藥物(78.33%),其中以咪達(dá)唑侖使用頻率最高;祛痰類藥物(66.32%),其中以氨溴索使用頻率最高。見表1。

表1 樣本處方中用藥統(tǒng)計(jì)(n=300)

2.4 不合理用藥情況分析 本組抽查的300張?zhí)幏街?有15張不合理用藥處方,占總抽查處方數(shù)的5.00%。主要包括用法用量不適宜(63.27%)、適應(yīng)證不適宜(26.33%)、重復(fù)給藥(4.24%)、有配伍禁忌或者不良相互作用(2.54%)、其他用藥不適宜情況(1.70%)、聯(lián)合用藥不適宜(0.85%)等。見表2。

表2 不合理用藥情況類型

2.5 處方案例審核 我院ICU專科臨床藥師審核醫(yī)囑主要有通過參與醫(yī)生查房過程,對(duì)醫(yī)生新開具的醫(yī)囑和處方進(jìn)行實(shí)時(shí)審核;以及在醫(yī)院病區(qū)內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng),對(duì)醫(yī)生發(fā)送到HIS系統(tǒng)住院醫(yī)生站的醫(yī)囑進(jìn)行審核。部分不合理處方案例審核見表3。

表3 不合理處方案例審核表

3 討論

本文以我院2022年度ICU臨床肺部感染患者為研究對(duì)象,通過挖掘處方用藥種類、肺部感染疾病類型,結(jié)合實(shí)際臨床用藥情況,對(duì)相關(guān)處方的不合理用藥情況進(jìn)行分析,充分發(fā)揮臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)工作職責(zé)。根據(jù)研究結(jié)果,我院ICU肺部感染臨床上多聯(lián)合用藥,但由于用藥品種多而雜,易發(fā)生不良反應(yīng)。如針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎,部分患者易出現(xiàn)靜脈炎、胃腸道不良反應(yīng)等癥狀,經(jīng)臨床藥師查房發(fā)現(xiàn),靜脈炎主要與左氧氟沙星靜脈給藥速度過快有關(guān);而胃腸道不良反應(yīng)主要是大環(huán)內(nèi)酯類藥物引起,可提前告知患者,通過餐后靜脈輸注或飯后口服避免[7-8]。因此,臨床藥師應(yīng)該慎重選藥,并對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化用藥指導(dǎo)和健康宣教,對(duì)用藥情況進(jìn)行管理和督促。研究結(jié)果為后期臨床合理用藥具有一定的指導(dǎo)作用。

由于ICU臨床患者疾病的復(fù)雜性,單一鎮(zhèn)靜藥的給藥劑量無(wú)法滿足實(shí)際要求,故臨床多需要聯(lián)合用藥,除與適應(yīng)證相關(guān)的藥物之外,還多次應(yīng)用瑞芬太尼、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物。有研究報(bào)道[9],瑞芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖,可有效延長(zhǎng)ICU患者鎮(zhèn)靜時(shí)間,提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果,不影響患者機(jī)械通氣時(shí)間,明顯減少患者惡心嘔吐、心動(dòng)過緩及血壓異常等不良反應(yīng)?；诖?ICU臨床應(yīng)用中,瑞芬太尼、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物應(yīng)用頻率較高,但仍需結(jié)合臨床實(shí)際病情考慮,嚴(yán)格監(jiān)護(hù),合理用藥。

ICU臨床藥師對(duì)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù),關(guān)注重點(diǎn)藥物和重點(diǎn)人群,保障用藥安全,是臨床藥師的重要工作職責(zé)。經(jīng)過多年的探索和實(shí)踐,我院不斷完善和構(gòu)建危重癥患者的藥學(xué)服務(wù)模式,組建多學(xué)科協(xié)作的藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì),定期參與ICU教學(xué)查房、重癥病例藥學(xué)會(huì)診、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、處方審核分析等。然而,臨床藥師合理用藥干預(yù)為持續(xù)改進(jìn)的過程,不僅要結(jié)合危重癥患者的病情發(fā)展特點(diǎn)進(jìn)行分析,也要通過實(shí)踐,不斷摸索契合ICU特點(diǎn)的臨床藥學(xué)工作方法,不斷拓展藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容,提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。此外,更需要臨床醫(yī)生、護(hù)士以及相關(guān)人員與臨床藥師的不斷強(qiáng)化、改進(jìn)與合作,促使合理用藥的意識(shí)深入人心,解決臨床用藥問題,促進(jìn)臨床用藥安全、有效、合理。