鄭祝新 張 強(qiáng)

三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(宜昌市中心人民醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科,湖北省宜昌市 443000

克雅氏病(CJD)又稱皮質(zhì)—紋狀體—脊髓變性,是一種由朊蛋白感染的、罕見的、可傳播的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性病。以快速進(jìn)展性癡呆、共濟(jì)失調(diào)、肌陣攣為主要臨床表現(xiàn),目前尚無有效的治療手段,致死性極高[1]。在全球范圍內(nèi),CJD發(fā)病率數(shù)據(jù)由CJD國際監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)收集,其發(fā)病通常為每年1～2例[2]。英國NCJDRSU記錄了1990—2018年間因確定或可能的CJD導(dǎo)致死亡人數(shù)明顯穩(wěn)步增加,而醫(yī)源型、遺傳型和變異型人數(shù)仍然很低[3]。

1 病例資料

患者男,76歲,漢族,已婚,農(nóng)民。因“記憶力減退,行走站立不穩(wěn)2周余”入院?；颊哂?周前無明顯誘因出現(xiàn)記憶力減退、行走站立不穩(wěn),行走站立時(shí)向左側(cè)歪斜,伴頭部昏沉發(fā)脹感?；颊邿o頭痛,無惡心、嘔吐,無胸痛、胸悶、氣促,無意識(shí)障礙、大小便失禁及暈厥等癥狀。遠(yuǎn)安縣醫(yī)院MR提示右額頂葉、右基底節(jié)區(qū)及左頂葉急性腦梗死,隨后予以抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊以及改善腦循環(huán)等治療,效果不佳,遂轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史。個(gè)人史:否認(rèn)吸煙、飲酒史。家族史無特殊。

入院查體:體溫36.3℃;脈搏68次/min,規(guī)則;呼吸20次/min,規(guī)則;血壓130/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神志清楚,言語流利,近記憶力減退,計(jì)算力及時(shí)間、空間定位能力正常,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3.0mm,對(duì)光反射靈敏,眼球活動(dòng)充分,無眼震,雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱,嘴角無偏斜,伸舌居中,雙側(cè)軟腭上抬正常,咽反射存在,左側(cè)肢體肌力5級(jí),右側(cè)肢體肌力5級(jí),肌張力正常,腱反射正常,雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)(-),Romberg征(+),頸軟,雙側(cè)克氏征(-),雙側(cè)Babinski征(-)。

輔助檢查:HCY:無異常;血脂一組(含血糖),生化一組,肝功一組,UA:直接膽紅素(DBIL)8.46μmol/L↑,總蛋白(TP)60.63g/L↓,白蛋白(ALB)37.38g/L↓,甘油三酯(TG)0.21mmo1/L↓,低密度脂蛋白膽固醇1.41mmo1/L↓,葡萄糖(GLU)7.09mmo1/L,氯(Cl)110.6mmo1/L,鈣(Ca)2.02mmo1/L↓,尿素(Urea)9.69mmo1/L;風(fēng)濕三項(xiàng):類風(fēng)濕因子(RF)52.09IU/ml↑,C-反應(yīng)蛋白(CRP)8.67mg/L↑;血常規(guī)(五分類),ESR:紅細(xì)胞2.87×1012/L↓,血紅蛋白94g/L↓,紅細(xì)胞壓積27.0%↓,中性粒細(xì)胞百分比91.2%↑,淋巴細(xì)胞百分比7.4%↓,嗜酸細(xì)胞百分比0.0%↓,單核細(xì)胞百分比1.4%↓,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.41×109/L↓,嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)0.00×109/L↓,單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.08×109/L↓;尿便常規(guī)無異常;2022年10月2日輸血前一套(酶免法):E抗體陽性(+),核心抗體:陽性(+);血型鑒定(ABO+Rh):微柱法:ABO血型B(型),Rh(D)血型陽性;完善腰穿檢查:CSF-生化:腦脊液總蛋白0.5g/L;CSF-Rt:蛋白定性試驗(yàn)陽性(+),糖定性陽性(+);墨汁染色:陰性(-);抗酸染色:找抗酸桿菌陰性(-);腦電圖可見雙側(cè)額極、額、中央?yún)^(qū)、右側(cè)顳區(qū)為主導(dǎo)聯(lián)可見中高幅三相波間隔時(shí)間1s左右,右側(cè)前頭部導(dǎo)聯(lián)為著(見圖1)。頭顱彌散(DWI)+平掃M(jìn)R檢查可見右側(cè)額顳頂枕島葉腦皮質(zhì)、左側(cè)額枕葉腦皮質(zhì)及右側(cè)基底節(jié)區(qū)異常高信號(hào)影,呈“飄帶征”(見圖2)。外送腦脊液、血清送檢標(biāo)本,腦脊液自身免疫性腦炎及血清副腫瘤抗體陰性;腦脊液14-3-3蛋白檢測(cè)陽性。最終診斷為:克雅氏病。

圖1 腦電圖提示可見典型三相波

圖2 DWI可見異常高信號(hào)影,呈“飄帶征”

2 討論

迄今為止,已描述了四種CJD亞型,包括家族型CJD、醫(yī)源型CJD、散發(fā)型CJD(sCJD)和變異型CJD,sCJD是該疾病的最常見形式[4],約占病例數(shù)的85%,10%～15%與朊蛋白基因(PRNP)突變有關(guān)[5]。對(duì)于在排除其他常見病因后數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)快速進(jìn)展性認(rèn)知障礙、小腦性共濟(jì)失調(diào)、視覺障礙和錐體外系體征的任何患者,都應(yīng)考慮sCJD[6]。患者通常在數(shù)月或數(shù)周內(nèi)死亡,但他們(非典型病例)可能存活數(shù)年(最常見的是1～3年),死亡的主要原因是吸入性肺炎[7]。

目前,確診CJD金標(biāo)準(zhǔn)是腦組織活檢,但此方法具有創(chuàng)傷性且取材較困難,臨床上不推薦腦組織活檢用于診斷。sCJD患者于中晚期出現(xiàn)典型腦電圖改變:為雙側(cè)廣泛同步的周期性中高波幅頻率為1～2Hz的尖波或棘波;本例患者可見典型三相波,提示病情已經(jīng)進(jìn)展到中晚期。MRI是診斷sCJD的重要工具,可與腦炎、腦腫瘤等鑒別[8],顯示病變以DWI序列最佳,最早可于發(fā)病后3周出現(xiàn)異常高信號(hào)[9],當(dāng)沿雙側(cè)皮層溝回條帶樣分布和(或)基底節(jié)的高信號(hào)改變時(shí),稱為“花邊征”或“緞帶征”,基底節(jié)異常信號(hào)多見于尾狀核,稱為“曲棍球桿征”或“高爾夫球征”[10]。

本病尚無有效治療,病死率為100%,臨床上多予以對(duì)癥支持治療。一項(xiàng)來自倫敦大學(xué)學(xué)院的研究團(tuán)隊(duì)用PRN100治療6名CJD患者,研究表明PRN100可能有助于清除大腦中與疾病相關(guān)的PrP[11],這在朊病毒治療領(lǐng)域中具有里程碑式的意義。目前已發(fā)現(xiàn)有幾類抗生素可防止PrPSc 聚集并延緩朊病毒病的發(fā)作[12],有學(xué)者將多西環(huán)素用于受感染的小白鼠身上進(jìn)行測(cè)試,發(fā)現(xiàn)可將PrPSc的水平降至正常低值[13]。有報(bào)告表明[14],強(qiáng)力霉素治療可能會(huì)增加患者的生存時(shí)間,但對(duì)朊病毒疾病的病程無明顯改善。