鄭華明

福建省德化縣醫(yī)院骨科 362500

皮膚軟組織缺損是一種較為常見的疾病類型,主要是因皮膚、皮下組織和神經(jīng)血管等遭受損傷所致,多見于小腿及踝部,大致與其特殊的解剖部位相關(guān)。小兒踝部皮膚及皮下組織相對較少,發(fā)生軟組織創(chuàng)傷時,臨床處理較為困難,除了修復(fù)軟組織外,還需處理血管、肌肉和神經(jīng)等[1]。以往,臨床通過局部皮瓣移植修復(fù),雖具有一定的成效,但對周圍組織條件要求較高,若周圍鄰近皮膚損傷嚴(yán)重,則難以達到理想的修復(fù)效果。隨著對疾病的進一步認識及醫(yī)療技術(shù)水平不斷進步與發(fā)展,張航等學(xué)者[2]的研究發(fā)現(xiàn),游離股前外側(cè)雙葉皮瓣治療是一種較好的修復(fù)方法。游離股前外側(cè)雙葉皮瓣具有血管蒂長、皮瓣面積大等優(yōu)勢,是修復(fù)復(fù)雜創(chuàng)面的理想皮瓣供區(qū)之一[3]。但因小兒血管纖細,對解剖、吻合技術(shù)要求高等因素的影響,臨床關(guān)于小兒游離皮瓣移植的文獻報道相對較少,鑒于此,本研究將設(shè)計對照試驗,進一步剖析以上兩種治療方式的臨床應(yīng)用效果,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年10月—2022年10月本院診治的50例踝部皮膚軟組織缺損創(chuàng)面患兒按照隨機數(shù)表法分為兩組。對照組25例,男14例,女11例,年齡5～12歲,平均年齡(8.56±1.21)歲,創(chuàng)面缺損面積最小3cm×8cm,最大5cm×10cm,平均創(chuàng)面缺損面積(5.57±0.83)cm×(7.59±0.80)cm,損傷部位:左足13例、右足12例,致傷原因:車禍傷10例、重物壓砸傷8例、跌倒墜落傷7例;觀察組25例,男16例,女9例,年齡4～11歲,平均年齡(7.98±1.24)歲,創(chuàng)面缺損面積最小3cm×8cm,最大5cm×10cm,平均創(chuàng)面缺損面積(5.59±0.82)cm×(7.58±0.81)cm,損傷部位:左足11例、右足14例,致傷原因:車禍傷8例、重物壓砸傷11例、跌倒墜落傷6例。兩組上述一般資料對比,組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn):精神意識狀態(tài)良好;無凝血障礙、血液系統(tǒng)疾病、傳染性疾病等;患兒及其家屬均自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):對本研究所采用的治療方案存在禁忌證或過敏反應(yīng);患有精神疾患、嚴(yán)重器質(zhì)性損傷、癌癥等;同時參與其他研究,或不合作、不能配合者。

1.2 方法

1.2.1 對照組行常規(guī)皮瓣移植治療:先清除缺損創(chuàng)面的壞死組織,并遵醫(yī)囑給予常規(guī)抗感染治療;待創(chuàng)面長出新鮮肉芽后,取創(chuàng)面滲液進行細菌培養(yǎng),若培養(yǎng)結(jié)果為陽性,則繼續(xù)遵醫(yī)囑進行抗感染治療,直至培養(yǎng)結(jié)果為陰性后再予以皮瓣修復(fù),若培養(yǎng)結(jié)果為陰性,則直接進行皮瓣修復(fù);皮瓣修復(fù)前要評估皮瓣血運,隨后采用局部皮瓣移植修復(fù),即根據(jù)缺損創(chuàng)面的大小取適宜的背闊肌皮瓣,覆蓋于創(chuàng)面后進行間斷縫合,術(shù)后予以抗感染、抗凝、鎮(zhèn)痛等藥物。

1.2.2 觀察組行游離股前外側(cè)雙葉皮瓣治療:先采用負壓引流術(shù)清創(chuàng),去除壞死組織,并用泡沫敷料覆蓋和薄膜封閉,1周后,若創(chuàng)面仍未達到手術(shù)要求,則繼續(xù)負壓引流,直至創(chuàng)面清潔,可見新鮮肉芽生長。采用數(shù)字減影血管造影(DSA)明確供區(qū)血管分布、走行,采用彩色多普勒超聲進行供區(qū)體表定位,并在皮膚表面做標(biāo)記,結(jié)合創(chuàng)面的大小、形態(tài)及患兒體質(zhì)量,選取大于缺損面積10%的皮瓣。將患兒調(diào)整為仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾后,行氣管插管全身麻醉;沿皮瓣內(nèi)側(cè)緣逐層切開,顯露肌肉組織,間斷縫合深筋膜與皮瓣;鈍性分離股直肌與股外側(cè)肌間隙,保護旋股外側(cè)動脈降支主干,自上而下切開皮瓣的上、下、內(nèi)側(cè)緣;顯露穿支后,于穿支側(cè)及旋股外側(cè)動脈降支主干側(cè),切開皮瓣外側(cè)緣,完全游離皮瓣,結(jié)扎遠端血管蒂,并用生理鹽水紗布覆蓋斷蒂的皮瓣;用生理鹽水反復(fù)清洗創(chuàng)面并止血,隨即將皮瓣移植于缺損創(chuàng)面,并與受區(qū)皮膚縫合固定,在顯微鏡下,將皮瓣穿支動脈及其伴行靜脈分別與受區(qū)脛前動脈或脛后動脈及其伴行靜脈吻合;觀察皮瓣血運,確認血運良好后,縫合創(chuàng)面,包扎固定;術(shù)后遵醫(yī)囑予以抗生素抗感染,并按需選擇抗血管痙攣、抗凝血、止痛藥物等,并術(shù)后24h加強對皮瓣顏色、溫度等的觀察,一旦發(fā)現(xiàn)血管危象,要及時上報并及時采取正確的方式處理,同時給予患兒相應(yīng)的營養(yǎng)支持、康復(fù)運動等。

1.3 觀察指標(biāo) (1)踝關(guān)節(jié)功能:治療前和治療半年后,分別采用美國足踝外科協(xié)會(American Orthopaedic Foot And Ankle Society,AOFAS)[4]踝—后足評分系統(tǒng)進行測評,該評分系統(tǒng)包括疼痛(40分)、功能和自主活動、支撐情況(10分)、最大步行距離(5分)、地面步行(5分)、反常步行(8分)、前后活動(8分)、后足活動(6分)、踝—后足穩(wěn)定性(8分)、足部對線(10分)9個方面的內(nèi)容,總分范圍為0～100分,患兒的踝關(guān)節(jié)功能可隨著所得分?jǐn)?shù)的增加而提升。(2)轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和血管內(nèi)皮生長因子受體(VEGFR)水平:治療前和治療1個月后,分別在無菌條件下采集患兒創(chuàng)面滲液(3ml),采用高速離心機[生產(chǎn)廠家:Thermo Electron LED GmbH,注冊證編號:國食藥監(jiān)械(進)字2014第1412021號,型號:Multifuge X1]做離心處理后,以酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測。(3)治療有效性:主要從皮瓣愈合、皮瓣感覺、皮瓣形態(tài)、皮瓣溫度、供區(qū)瘢痕5個方面進行評價,以上每一項-1～2分,-1分代表差,0分代表尚可,1分代表良好,2分代表優(yōu)秀,總分最低為-5分,最高為10分;治療半年后,上述累計總分值為5～10分為顯效;治療半年后,上述累計總分值為0～4分為有效;治療半年后,上述累計總分值為-5～-1分為無效。治療總有效率=顯效率+有效率[5]。(4)治療安全性:記錄兩組患者感染、局部血腫、血栓形成、皮瓣壞死、血管危象等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較 治療前,兩組AOFAS評分對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療半年后,觀察組AOFAS評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較分)

2.2 兩組TGF-β1、VEGF和VEGFR水平比較 治療前,兩組TGF-β1、VEGF和VEGFR水平對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療1個月后,觀察組TGF-β1、VEGF和VEGFR水平高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組TGF-β1、VEGF和VEGFR水平比較

2.3 兩組治療有效性比較 觀察組治療總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.500,P=0.034<0.05)。見表3。

表3 兩組治療有效性比較[n(%)]

2.4 兩組治療安全性比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(12.00%)低于對照組(36.00%),且組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.947,P=0.047<0.05)。見表4。

表4 兩組治療安全性比較[n(%)]

3 討論

近年來,隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展,交通事故、工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)事故等造成的肢體高能量損傷愈發(fā)多見,其中兒童踝部皮膚血運豐富,皮下組織疏松,皮膚細嫩,且表皮相對較薄,當(dāng)踝部軟組織遭遇創(chuàng)傷時,極易出現(xiàn)軟組織大面積撕脫、缺損,其常伴有骨、關(guān)節(jié)、肌腱外露,臨床處理較為棘手。局部皮瓣移植修復(fù)雖安全可靠,但因修復(fù)缺損創(chuàng)面面積較大、復(fù)雜創(chuàng)面的難度較高,因此在臨床的應(yīng)用具有一定的局限性。而游離股前外側(cè)雙葉皮瓣治療不僅能修復(fù)大面積的皮膚軟組織缺損,還能采用雙葉皮瓣的形式來修復(fù)較復(fù)雜的軟組織缺損。

兒童時期多為裸足,缺少鞋襪的保護,且兒童自我保護意識不足,加之踝部解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,因此更容易遭受創(chuàng)傷;患兒正處于生長發(fā)育階段,合并踝部皮膚軟組織缺損時常會導(dǎo)致軟組織瘢痕攣縮、畸形、骨骼生長發(fā)育遲滯等,限制踝部發(fā)育,繼而破壞踝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性[6]。本研究結(jié)果顯示,治療半年后,觀察組AOFAS評分高于對照組(P<0.05)。分析原因為:游離股前外側(cè)雙葉皮瓣治療可切取范圍大,質(zhì)地優(yōu)良,彈性好,可與患兒骨骼同步生長,降低瘢痕攣縮發(fā)生的可能性;供區(qū)無重要血管、神經(jīng)經(jīng)過,可減少手術(shù)誤傷,且皮瓣血管蒂較長、恒定,不損傷肢體主要血管,切取后不會影響下肢血運;可攜帶股外側(cè)皮神經(jīng),恢復(fù)皮瓣觸覺、痛覺及溫覺,并利用皮瓣攜帶的筋膜或肌肉,可在修復(fù)皮膚缺損的同時行功能重建,有助于踝關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)。與劉霞等學(xué)者[7]的研究結(jié)果具有同質(zhì)性。

本研究結(jié)果顯示,治療1個月后,觀察組TGF-β1、VEGF和VEGFR水平均高于對照組(P<0.05)。分析原因為:利用負壓引流術(shù)清創(chuàng),不僅能及時清除壞死組織,還能有效保護創(chuàng)面,降低感染的發(fā)生,也能減輕患兒的痛苦,為后續(xù)游離股前外側(cè)雙葉皮瓣治療提供良好的環(huán)境基礎(chǔ),同時也能在一定程度上推動創(chuàng)面肉芽組織的生長。股前外側(cè)皮瓣周圍血管包括旋股外側(cè)動脈降支以及主干、股深動脈、股動脈和橫支等,血運豐富,且皮下組織較厚,更能滿足踝部需要較強耐磨性區(qū)域的修復(fù)要求,既能保障缺損創(chuàng)面血供正常的運行,還能為皮瓣成活創(chuàng)設(shè)良好的條件,繼而促進創(chuàng)面生長細胞TGF-β1、VEGF和VEGFR的分泌,使得創(chuàng)面加快愈合[8]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率高于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。這主要由于,股前外側(cè)的穿支血管豐富,每條穿支血管均可供養(yǎng)一個分葉皮瓣,因此可設(shè)計成雙葉皮瓣或多葉皮瓣來修復(fù)創(chuàng)傷,有助于擴大軟組織缺損創(chuàng)面修復(fù)適應(yīng)證的同時減少損傷,繼而保障治療的有效性與安全性。

綜上所述,實施游離股前外側(cè)雙葉皮瓣治療,效果確切,一方面能夠滿足患兒的治療需求,另一方面還能幫助患兒獲得良好預(yù)后,故值得在臨床推廣試用。