班征虎 梁小女 孫建宏 金 穎

揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,江蘇省揚(yáng)州市 225012

宮腔鏡手術(shù)雖然屬于微創(chuàng)診療技術(shù),但在擴(kuò)張宮頸、宮腔操作時(shí)仍有明顯疼痛,需要在麻醉下進(jìn)行。選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,優(yōu)化宮腔鏡手術(shù)的麻醉方案一直是麻醉醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題。目前推薦的麻醉方式為監(jiān)測(cè)下的麻醉管理或全身麻醉。丙泊酚聯(lián)合短效阿片類藥物是常用的麻醉方案,但需警惕術(shù)中呼吸抑制的發(fā)生情況。環(huán)泊酚屬于新型GABAA受體激動(dòng)劑,與GABAA受體的親和力強(qiáng),大約是丙泊酚的5倍[1],目前已被推薦用于各類檢查術(shù)的鎮(zhèn)靜及麻醉。但目前環(huán)泊酚復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物的研究較少,Ⅳ期研究數(shù)據(jù)較為缺乏,因此,本研究旨在觀察環(huán)泊酚復(fù)合納布啡在宮腔鏡手術(shù)中的麻醉效果,為臨床宮腔鏡麻醉用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年1—5月在本院擇期行宮腔鏡手術(shù)的患者84例作為觀察對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn),年齡20～60歲,體重50～70kg;符合宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)證者。排除標(biāo)準(zhǔn):拒絕參加本研究者,對(duì)本次實(shí)驗(yàn)藥物有過(guò)敏史者,妊娠期或哺乳期,術(shù)前合并嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙者,血壓控制不佳[入手術(shù)室收縮壓≥160mmHg(1mmHg=0.133kPa)或≤90mmHg],長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物及酗酒者,被判定為呼吸道管理困難者,既往有神經(jīng)精神病史者,各種原因無(wú)法溝通交流者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將入選的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組,每組42例。對(duì)照組年齡27～59(50.7±4.7)歲;體重指數(shù)(23.3±1.8)kg/m2;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)24例,Ⅱ級(jí)18例;疾病類型:子宮內(nèi)膜息肉20例,宮腔粘連9例,子宮黏膜下肌瘤8例,子宮縱隔5例。實(shí)驗(yàn)組年齡28～59(50.7±5.8)歲;體重指數(shù)(23.0±1.8)kg/m2;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)29例,Ⅱ級(jí)13例;疾病類型:子宮內(nèi)膜息肉22例,宮腔粘連8例,子宮黏膜下肌瘤8例,子宮縱隔4例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理號(hào):2023-YKL01-(課15)],中國(guó)臨床試注冊(cè)中心注冊(cè)(注冊(cè)號(hào):ChiCTR2300068195),入組患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者均禁食禁飲8h,無(wú)術(shù)前用藥。入室后開放外周靜脈通路,連接多功能監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)測(cè)HR、ECG、SPO2和MAP,并采用腦電雙頻指數(shù)(型號(hào)規(guī)格:ConView YY-106,注冊(cè)證編號(hào):國(guó)械注準(zhǔn)20203070242)持續(xù)監(jiān)測(cè)BIS?；颊呷〗厥?鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量3L/min。麻醉方案:各組均先靜脈注射鹽酸納布啡注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇紫龍藥業(yè)有限責(zé)任公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20213459,規(guī)格:1ml∶10mg)0.15mg/kg;5min后,對(duì)照組靜注丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(遼寧海思科制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20213723,規(guī)格為每支20ml∶0.2g)2mg/kg,實(shí)驗(yàn)組靜注環(huán)泊酚注射液(遼寧海思科制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20200013,規(guī)格為每支20ml∶50mg)0.4mg/kg,注射時(shí)間均為30s。同時(shí),由另外一名麻醉醫(yī)生評(píng)估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)并記錄相關(guān)信息,患者及觀察者均不知情用藥方案。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用改良警覺(jué)/鎮(zhèn)靜觀察評(píng)分量表(Modified Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale,MOAA/s)評(píng)估(見表1),若MOAA/s分值≤1分,則開始手術(shù);若MOAA/s分值≥2分,則對(duì)照組追加丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳1mg/kg,實(shí)驗(yàn)組追加環(huán)泊酚0.2mg/kg,直至MOAA/s分值≤1分后開始手術(shù)。對(duì)照組術(shù)中泵注丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳維持麻醉,實(shí)驗(yàn)組泵注環(huán)泊酚維持麻醉,并根據(jù)BIS值和患者情況調(diào)整丙泊酚與環(huán)泊酚泵注速度,維持BIS值在50～60。當(dāng)婦科醫(yī)師退出宮腔鏡器械時(shí)停止輸注麻醉藥品。術(shù)中若心率<50次/min時(shí),靜注阿托品0.5mg;若血壓≥180/100mmHg,則靜注烏拉地爾10mg,若效果不佳,則重復(fù)用藥;若NIBP下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的20%,靜脈注射麻黃堿6mg或去氧腎上腺素40μg;若SPO2<90%,麻醉醫(yī)生予以手托下頜,嚴(yán)重時(shí)面罩加壓通氣改善氧合。

表1 改良警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分量表(MOAA/s)

1.3 觀察指標(biāo) (1)麻醉相關(guān)指標(biāo):睫毛反射消失時(shí)間(靜注丙泊酚或環(huán)泊酚開始到睫毛反射消失的時(shí)間)、手術(shù)等待時(shí)間(靜注丙泊酚或環(huán)泊酚開始到手術(shù)開始時(shí)間)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間(停止泵注麻醉藥物到患者呼之睜眼的時(shí)間)及定向力恢復(fù)時(shí)間(停止泵注麻醉藥物到患者可準(zhǔn)確回答簡(jiǎn)要問(wèn)題的時(shí)間)。(2)記錄麻醉前(T0)、給藥3min后(T1)、擴(kuò)宮時(shí)(T2)、刮宮時(shí)(T3)、術(shù)畢(T4)、術(shù)后30min(T5)時(shí)患者M(jìn)AP、HR情況。(3)安全性評(píng)價(jià):記錄患低氧血癥、體動(dòng)反應(yīng)、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況;使用數(shù)字疼痛評(píng)分量表(NRS)評(píng)估患者注射痛,VAS評(píng)分≥3分即定義注射痛明顯。

2 結(jié)果

2.1 麻醉相關(guān)指標(biāo) 兩組患者均成功完成手術(shù),兩組睫毛反射消失時(shí)間、手術(shù)等待時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者蘇醒時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué) 與T0比較,兩組T1、T2時(shí)MAP下降,HR減慢,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組相比,實(shí)驗(yàn)組在T1、T2時(shí)MAP、HR下降幅度較小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3 安全性評(píng)價(jià) 實(shí)驗(yàn)組低氧血癥發(fā)生率(11.9%)顯著低于對(duì)照組(45.2%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組用藥后發(fā)生注射痛11例(26.2%),而實(shí)驗(yàn)組未出現(xiàn)明顯注射痛,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及頭暈的發(fā)生率比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。兩組均未出現(xiàn)術(shù)中高血壓、心動(dòng)過(guò)速及惡心嘔吐。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

宮腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),是診斷和治療宮腔內(nèi)疾病的常用技術(shù)。監(jiān)測(cè)下的麻醉管理方案常用于此類手術(shù),選擇的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物多具備起效快、作用時(shí)間短、對(duì)呼吸影響小的特性。納布啡作為一種阿片類藥物,對(duì)內(nèi)臟痛具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果,常與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用于宮腔鏡手術(shù)的麻醉管理,具有舒適度高、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[2]。目前研究認(rèn)為,納布菲聯(lián)合丙泊酚用于無(wú)痛宮腔鏡檢查的推薦劑量為0.15mg/kg[3],因此在本實(shí)驗(yàn)中,選用劑量為0.15mg/kg的納布啡與丙泊酚或環(huán)泊酚配伍。目前,在宮腔鏡手術(shù)中最常用使用的靜脈麻醉藥物為丙泊酚,但輸注丙泊酚有一定的不良反應(yīng),其中最顯著的就是氣道阻塞和呼吸暫停[4],增加了術(shù)中氣道管理的風(fēng)險(xiǎn)和難度。本實(shí)驗(yàn)中,在呼吸抑制所致的低氧血癥發(fā)生率上,環(huán)泊酚展現(xiàn)出了更好的特性,實(shí)驗(yàn)組低氧血癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。本研究利用BIS指導(dǎo)術(shù)中鎮(zhèn)靜藥物的使用量,避免了由于鎮(zhèn)靜藥用藥過(guò)量所導(dǎo)致的麻醉過(guò)深。因此,筆者認(rèn)為在宮腔鏡手術(shù)的麻醉管理中,環(huán)泊酚聯(lián)合納布啡較丙泊酚聯(lián)合納布啡對(duì)呼吸的抑制更為輕微,在麻醉管理中更為安全。

丙泊酚靜注后易導(dǎo)致低血壓,老年患者中低血壓的發(fā)生率更高,其作用機(jī)制與丙泊酚直接抑制心肌收縮力、降低外周血管阻力有關(guān),其中丙泊酚血藥濃度是導(dǎo)致低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。環(huán)泊酚對(duì)心血管系統(tǒng)的作用機(jī)制尚不明確,但研究認(rèn)為環(huán)泊酚也可引起短暫性低血壓[1]。本研究中兩組患者麻醉誘導(dǎo)后均出現(xiàn)短暫低血壓及心動(dòng)過(guò)緩,但與對(duì)照組相比,實(shí)驗(yàn)組低血壓與心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生程度較為輕微,血流動(dòng)力學(xué)更為平穩(wěn)。但在一項(xiàng)環(huán)泊酚用于老年無(wú)痛胃鏡檢查的實(shí)驗(yàn)中,與丙泊酚相比,環(huán)泊酚組低血壓發(fā)生率較低,但心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率無(wú)明顯差異[6]。因此,關(guān)于環(huán)泊酚相關(guān)低血壓的發(fā)生率及作用機(jī)制尚需更大樣本量研究。

注射痛是丙泊酚的一項(xiàng)顯著不良反應(yīng),注射痛會(huì)增加患者對(duì)手術(shù)的恐懼,極大降低患者舒適度醫(yī)療的體驗(yàn)感。在本實(shí)驗(yàn)中,環(huán)泊酚較丙泊酚發(fā)生注射痛的概率明顯下降。對(duì)照組中部分患者出現(xiàn)了明顯注射痛,但實(shí)驗(yàn)組中無(wú)患者出現(xiàn)注射痛,這與Luo Z等[7]所完成的環(huán)泊酚用于纖維支氣管鏡的三期臨床試驗(yàn)得到的反饋相同。分析原因,血清中的游離丙泊酚是導(dǎo)致注射痛的主要原因[8],而環(huán)泊酚疏水性強(qiáng),效價(jià)強(qiáng)度高,注射藥物總量顯著低于丙泊酚,這可能是其注射痛發(fā)生率低于顯著丙泊酚的原因。

綜上所述,環(huán)泊酚復(fù)合納布啡用于宮腔鏡手術(shù)其有效性與丙泊酚復(fù)合納布啡相當(dāng),且術(shù)中低氧血癥及注射痛的發(fā)生率更低,是一種較為安全的麻醉方式。