王志輝 韓靈龍

河南省許昌市中心醫(yī)院麻醉科 461000

麻醉為一種無(wú)痛醫(yī)療技術(shù),也是確保各類(lèi)外科手術(shù)順利實(shí)施的重要輔助手段。通過(guò)多種麻醉藥物及麻醉給藥方式可對(duì)機(jī)體多種機(jī)體反射進(jìn)行有效抑制,對(duì)維持患者術(shù)中體征穩(wěn)定、確保手術(shù)安全具有重要意義,但因具有一定盲探性,麻醉同樣也是一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高的操作。麻醉藥物、方式的選擇及給藥劑量、給藥時(shí)間的把控均是影響患者手術(shù)安全的重要因素。全憑靜脈麻醉是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的麻醉方法,在實(shí)施麻醉誘導(dǎo)后予以相應(yīng)麻醉維持可產(chǎn)生顯著鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。但有研究表明[1],對(duì)于老年外科手術(shù)患者來(lái)說(shuō),因機(jī)體耐受性、免疫力較差,在為其實(shí)施相應(yīng)麻醉方案輔助時(shí),需在明確其麻醉指征、麻醉禁忌證基礎(chǔ)上選擇合理的麻醉方案,除關(guān)注藥物類(lèi)型及給藥方式的選擇外,麻醉維持時(shí)間也是可影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。此前臨床在為外科手術(shù)患者實(shí)施全憑靜脈麻醉時(shí),多會(huì)在手術(shù)結(jié)束前5～10min時(shí)停止給藥,以確保術(shù)后體征盡快恢復(fù)[2]。但現(xiàn)階段關(guān)于老年外科手術(shù)最佳麻醉維持時(shí)間方面臨床尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),本研究主要探討不同麻醉維持時(shí)間在老年外科手術(shù)中的應(yīng)用效果及對(duì)患者術(shù)后應(yīng)激、認(rèn)知情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月—2022年5月至我院接受外科手術(shù)治療的125例老年患者為研究對(duì)象,采用抽簽法將入組患者分別列為試驗(yàn)組(63例)和對(duì)照組(62例)。試驗(yàn)組中男30例,女33例;年齡65～85歲,平均年齡(75.14±0.22)歲;麻醉分級(jí):Ⅱ級(jí)30例,Ⅲ級(jí)33例;手術(shù)類(lèi)型:脊柱外科手術(shù)21例,泌尿外科手術(shù)25例,腫瘤手術(shù)17例。對(duì)照組中男31例,女31例;年齡67～83歲,平均年齡(75.15±0.23)歲;麻醉分級(jí):Ⅱ級(jí)32例,Ⅲ級(jí)30例;手術(shù)類(lèi)型:脊柱外科手術(shù)20例,泌尿外科手術(shù)23例,腫瘤手術(shù)19例。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①入組患者均為65歲以上老年人;②均符合外科手術(shù)指征,自愿接受手術(shù)治療;③均符合美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)中Ⅱ～Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3];④均已知悉此次研究?jī)?nèi)容,自愿且同意參與研究,已簽署同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①存在感染性疾病或免疫功能異常者;②存在明顯出血癥狀或凝血功能異常者;③肝腎功能、心肺功能、心血管功能障礙者;④存在精神、認(rèn)知障礙性疾病者;⑤依從性差,不愿配合完成研究者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備:確認(rèn)具體手術(shù)時(shí)間后囑患者于術(shù)前1d前往對(duì)應(yīng)科室完成血尿常規(guī)、血生化、肝腎功能、心肺功能、凝血功能等全面術(shù)前檢查,確?；颊邿o(wú)手術(shù)禁忌證后,需在術(shù)前8h禁食,術(shù)前2h禁水,進(jìn)入手術(shù)室后即連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備,評(píng)估基礎(chǔ)體征情況,對(duì)心率過(guò)快者可通過(guò)肌肉注射阿托品(廠家:湖北興華制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H42020590,規(guī)格:1ml∶0.5mg)預(yù)處理,0.5mg/次,同時(shí)做好積極術(shù)前宣教,待其心率恢復(fù)至70次/min左右時(shí)即可實(shí)施手術(shù)。

1.3.2 麻醉方法:(1)麻醉誘導(dǎo):入組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)所用藥物依次為丙泊酚(廠家:江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):H20123138,規(guī)格:20ml∶0.2g)2mg/kg、咪達(dá)唑侖(廠家:宜昌人福藥業(yè),批準(zhǔn)文號(hào):H20067041,規(guī)格:2ml∶10mg)0.03mg/kg、舒芬太尼(廠家:江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20203653,規(guī)格:50μg∶1ml)0.15mg/kg、順阿曲庫(kù)銨(廠家:江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):H20183042,規(guī)格:10mg)0.5mg/kg,待其麻醉起效、意識(shí)消失時(shí)另加用0.5mg/kg順阿曲庫(kù)銨。(2)維持麻醉:麻醉誘導(dǎo)后即予;以把控輸注丙泊酚4～12mg/kg+靜脈持續(xù)輸注瑞芬太尼(廠家:江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314,規(guī)格:1mg)0.1～1.0μg/kg維持手術(shù)麻醉,術(shù)中可根據(jù)患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜情況在上述劑量范圍內(nèi)酌情控制麻醉深度,對(duì)照組按臨床常規(guī),于手術(shù)結(jié)束前5min停止麻醉,試驗(yàn)組于手術(shù)結(jié)束前10min停止麻醉。

1.3.3 術(shù)后處理:兩組術(shù)后均連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵,背景劑量設(shè)定為10ml,2ml/次,鎖定時(shí)間為48h。密切關(guān)注體征情況,并予以積極抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo) (1)于術(shù)后1、3、5h時(shí)采用視覺(jué)模擬疼痛量表(VAS)[4]評(píng)估兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,VAS評(píng)分范圍為1～10分,≤3分提示輕微疼痛或無(wú)痛,≥7分上提示劇烈疼痛,可對(duì)睡眠產(chǎn)生明顯影響。(2)于術(shù)后記錄并對(duì)比兩組蘇醒時(shí)間,并采用Ricker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)[5]、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[6]評(píng)估兩組患者的蘇醒質(zhì)量,SAS評(píng)分范圍為1～6分,以3～4分為最佳,<3分提示過(guò)度鎮(zhèn)靜,>4分提示過(guò)度躁動(dòng);Ramsay評(píng)分范圍為分值1～6分,以2～4分為最佳,<2分提示過(guò)度鎮(zhèn)靜,>4分提示過(guò)度躁動(dòng)。(3)于術(shù)后采集患者外周靜脈血經(jīng)抗凝、離心后,采用BECKMAN COULTE公司提供的AU5800型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)并對(duì)比兩組患者的去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)、超氧化物歧化酶(SOD)等應(yīng)激指標(biāo)。(4)于術(shù)后采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)[7]、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[8]評(píng)估兩組患者的認(rèn)知功能,MoCA量表總分30分,<26分為認(rèn)知障礙,分值越低認(rèn)知障礙越嚴(yán)重;MMSE量表總分30分,<27分為存在認(rèn)知障礙,分值越低認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。(5)于術(shù)后統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者的麻醉相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 兩組術(shù)后1h、3h、5h的VAS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.2 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較 試驗(yàn)組術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組,蘇醒后SAS、Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較

2.3 兩組患者術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較 試驗(yàn)組術(shù)后NE、Cor水平低于對(duì)照組,SOD水平高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4 兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能比較 試驗(yàn)組術(shù)后MoCA、MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能比較分)

2.5 兩組患者麻醉相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生率比較 試驗(yàn)組麻醉相關(guān)副反應(yīng)總發(fā)生率為4.76%,低于對(duì)照組的14.52%(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組患者麻醉相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

全憑靜脈麻醉是指在經(jīng)靜脈予以麻醉誘導(dǎo)后,繼續(xù)以間斷或連續(xù)靜脈注射方式復(fù)合應(yīng)用多種短效靜脈麻醉藥的麻醉方法,且近年隨藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)研究的不斷深入,全憑靜脈麻醉方案也因應(yīng)用了多種全新開(kāi)發(fā)的超短效靜脈麻醉藥,而取得了長(zhǎng)足進(jìn)步[9]。丙泊酚及瑞芬太尼是全憑靜脈麻醉鎮(zhèn)靜催眠中的代表性藥物,以上兩種藥物均具有作用時(shí)間短、麻醉深度易于調(diào)節(jié)等優(yōu)勢(shì)。而芬太尼、舒芬太尼等阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥則是此麻醉方案中常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛藥物,具有維持術(shù)中心血管穩(wěn)定、抑制術(shù)后應(yīng)激等優(yōu)勢(shì)。盡管近年麻醉醫(yī)學(xué)提出的吸入麻醉、靜吸復(fù)合麻醉在臨床也逐步得到了廣泛應(yīng)用,但全憑靜脈麻醉仍是目前適用于各類(lèi)外科手術(shù)最為常見(jiàn)的麻醉方案。但有研究指出[10],經(jīng)實(shí)施全憑靜脈麻醉后,部分患者休克時(shí)其藥代動(dòng)力學(xué)可發(fā)生不同變化,且復(fù)合用藥也可對(duì)不同藥物藥效學(xué)產(chǎn)生一定影響。尤其對(duì)于老年外科手術(shù)患者來(lái)說(shuō),其機(jī)體耐受性較青壯年群體相對(duì)較差,為確保手術(shù)順利開(kāi)展,除應(yīng)堅(jiān)持靜脈麻醉個(gè)體化實(shí)施原則外,合理控制麻醉給藥劑量、麻醉維持時(shí)間也是避免麻醉風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的重要措施。

此前臨床道常會(huì)在手術(shù)結(jié)束前5～10min停止麻醉維持,以此可一定程度上縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間,并改善其蘇醒質(zhì)量,但現(xiàn)階段關(guān)于老年外科手術(shù)患者最佳麻醉停藥時(shí)間方面,臨床尚未形成統(tǒng)一定論。本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后1h、3h、5h的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示在予以科學(xué)、合理的麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持給藥方案后,在手術(shù)結(jié)束前10min、5min時(shí)停止給藥并不會(huì)對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生明顯影響,考慮與患者全憑靜脈麻醉中所用麻醉藥的可調(diào)節(jié)性強(qiáng)、作用時(shí)間短等因素相關(guān)[11]。而在不同麻醉維持時(shí)間下,試驗(yàn)組術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組,蘇醒后SAS、Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),提示手術(shù)結(jié)束前10min停止麻醉給藥,更有利于患者術(shù)后蘇醒,本研究麻醉維持中采用的藥物主要為丙泊酚和瑞芬太尼。已有研究證實(shí)[12],即便在外科手術(shù)患者的全憑靜脈麻醉中,長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用丙泊酚進(jìn)行把控輸注其藥效不會(huì)在患者體內(nèi)明顯蓄積,而瑞芬太尼作為一種超短效麻醉藥也可在較低輸注劑量下有效維持患者心血管穩(wěn)定,故縮短患者術(shù)中麻醉維持時(shí)間不僅不會(huì)影響麻醉效果,還可改善蘇醒質(zhì)量,且在丙泊酚及瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜機(jī)制下,患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)也可得到有效抑制,故試驗(yàn)組術(shù)后NE、Cor水平低于對(duì)照組,SOD水平高于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后認(rèn)知障礙為老年外科手術(shù)患者較為常見(jiàn)的麻醉相關(guān)副反應(yīng)之一,此癥狀發(fā)生考慮與術(shù)中麻醉藥物過(guò)量、血藥濃度控制不佳等因素相關(guān),通過(guò)縮短患者麻醉維持時(shí)間可有效減少術(shù)中麻醉用藥劑量,進(jìn)而降低麻藥相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),除可降低術(shù)后認(rèn)知障礙及應(yīng)激風(fēng)險(xiǎn)外,對(duì)避免術(shù)后發(fā)生循環(huán)抑制或胃腸道不良反應(yīng)也有積極作用[13]。故本研究中,試驗(yàn)組術(shù)后MoCA、MMSE評(píng)分高于對(duì)照組,麻醉相關(guān)副反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述,縮短老年外科手術(shù)患者的全憑靜脈麻醉維持時(shí)間,于手術(shù)結(jié)束前10min停止給藥不會(huì)對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生不利影響,同時(shí)還可有效改善患者蘇醒質(zhì)量,對(duì)降低術(shù)后應(yīng)激、認(rèn)知障礙及胃腸道癥狀等麻醉相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也有重要意義。