朱會進

江蘇省泰州市姜堰中醫(yī)院耳鼻咽喉科 225500

特發(fā)性突聾是指不明原因下突然發(fā)生感音神經(jīng)性聽力下降,患者聽閾在3d之內(nèi)連續(xù)3個頻率提高20dB以上,同時伴有眩暈、耳鳴、頭痛等癥狀,屬于耳鼻咽喉科的急癥之一[1]。特發(fā)性突聾的發(fā)病機制至今尚未明確,與自身免疫性疾病、病毒感染和內(nèi)耳微循環(huán)障礙等因素相關(guān)[2]。目前臨床對特發(fā)性突聾的治療主要是擴張血管、降低血液黏度、營養(yǎng)神經(jīng)、改善內(nèi)耳循環(huán)和代謝和糖皮質(zhì)激素等,尚無統(tǒng)一的標準治療方案,但糖皮質(zhì)激素治療是唯一達成的共識,其給藥方式主要有全身、鼓室局部、耳后以及聯(lián)合給藥等途徑,特別是對重度和難治性特發(fā)性突聾,具有較好的療效[3]。但是糖皮質(zhì)激素全身給藥的副作用和血液—外淋巴屏障,鼓室給藥的鼓膜穿孔和中耳感染風險等,都是臨床醫(yī)務(wù)工作者重視和深思的問題[4]。近年來,我院對難治性特發(fā)性突聾患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用地塞米松耳周穴位辨證施治注射的中西醫(yī)結(jié)合治療,有效改善了患者的聽力水平,減輕了藥物不良反應(yīng)。報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月—2023年6月我院耳鼻咽喉科收治的難治性突發(fā)性耳聾患者90例,隨機分成觀察組和對照組,各45例。觀察組中男29例,女16例;年齡18～75歲,平均年齡(41.76±5.38)歲;病程1～7d,平均病程(3.16±0.72)d;左耳22例,右耳23例;全聾型17例,高頻下降型13例,低頻下降型10例,平坦下降型5例。對照組中男28例,女17例;年齡19～74歲,平均年齡(41.69±5.36)歲;病程1～7d,平均病程(3.12±0.74)d;左耳21例,右耳24例;全聾型18例,高頻下降型12例,低頻下降型9例,平坦下降型6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 選擇標準 (1)納入標準:經(jīng)病史、耳鏡檢查、純音測聽檢查,符合《2019年美國突發(fā)性聾臨床實踐指南(更新版)》中的診斷標準[5];年齡18～75歲;單耳發(fā)病,入院前未接受其他治療;知情同意參與本研究,經(jīng)醫(yī)學倫理審批。(2)排除標準:外傷、噪音、中耳炎、腫瘤、梅尼埃病等導(dǎo)致的聽力受損;內(nèi)耳畸形、耳蝸病變,遺傳性聾家族史;嚴重糖尿病、高血壓病,藥物使用禁忌證;智力、精神障礙,依從性較差者;病歷資料不完整,失訪,中途退出研究等。

1.3 治療方法 (1)常規(guī)治療:給予高壓氧治療,1次/d,1h/次;注射用腺苷鈷胺(華北制藥,H20173147,1.5mg/支)肌內(nèi)注射,1.5mg/次,1次/d;銀杏達莫注射液(益佰制藥,H52020032,5ml/支)30ml使用生理鹽水250ml稀釋后緩慢靜脈滴注,1次/d。連續(xù)使用14d。(2)對照組:醋酸地塞米松注射液(天臺山制藥,H51020723,5mg∶1ml)10mg使用生理鹽水100ml稀釋后靜脈滴注,1次/d,使用14d;使用3d后改成5mg/d,連續(xù)使用4d后改成1次/2d,共使用14d。(3)觀察組:醋酸地塞米松注射液耳周穴位辨證施治注射治療。主穴選耳門、聽宮、聽會穴,根據(jù)辨證施治配穴治療,耳鳴甚者加翳風穴,眩暈甚者加翳明穴,頭痛甚者加天沖穴。在患耳周選穴位后常規(guī)消毒耳周皮膚,使用1ml的一次性注射器抽取地塞米松注射液,依次斜刺每個穴位10～15mm,緩慢提插至患者有酸麻脹痛的針感,回抽無血后注藥,每穴位0.2～0.4ml,1次/d,療程為14d。

1.4 觀察指標 (1)臨床指標:治療前和治療2周,評價耳鳴障礙評估量表(THI)和眩暈評估量表(DARS)。THI包括注意力、情感、生活狀態(tài)等25小項,總分0～100分,分值越高表示障礙越嚴重;DARS包括站立、行走失調(diào)等7小項,總分0～49分,分值越高表示癥狀越嚴重。(2)不同頻率聽力閾值指標:治療前和治療2周,對患者進行純音測聽,分別檢測0.25kHz、1kHz和4kHz的不同頻率的聽力閾值。(3)療效指標:治療2周后,觀察兩組不同聽力曲線指標的治療效果。療效判定:治愈為聽力恢復(fù)至病前或健耳;顯效為受損聽力提升>30dB;有效為受損聽力提升15～30dB;無效為受損聽力提升<15dB或加重;總有效率=治愈率+顯效率+有效率。(4)安全性:監(jiān)測治療期間的藥物不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標 治療前,兩組的THI和DARS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療2周后,兩組THI、DARS評分均較治療前下降,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組THI、DARS評分比較分)

2.2 聽力閾值指標 治療前,兩組0.25kHz、1kHz和4kHz的聽力閾值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療2周后,兩組0.25kHz、1kHz和4kHz的聽力閾值均較治療前下降,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同頻率聽力閾值指標變化比較分)

2.3 療效指標 觀察組的總有效率以及不同聽力曲線指標的總有效率均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組療效指標比較(%)

2.4 不良反應(yīng) 觀察組的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.539,P=0.024<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

特發(fā)性耳聾是一種多因素導(dǎo)致的耳鼻咽喉科急癥,多見于中年女性人群,發(fā)病機制至今尚未明確,其中全聾型與耳蝸總動脈或蝸軸螺旋動脈血管栓塞相關(guān),高頻下降型與耳蝸外、內(nèi)毛細胞損傷相關(guān),低頻下降型與膜迷路積水或螺旋韌帶局部血供障礙相關(guān)[2]。由于特發(fā)性突聾的發(fā)病機制尚停留在學說階段,也影響了治療方法的探討,目前尚缺乏特異性治療手段,較多患者發(fā)展成為難治性突發(fā)性耳聾。

研究證實[6],糖皮質(zhì)激素作為脂溶性分子易通過細胞膜進入細胞,與前庭和耳蝸內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體(GR)結(jié)合,啟動基因轉(zhuǎn)錄抑制多種炎癥細胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放,誘導(dǎo)炎癥細胞凋亡,發(fā)揮良好的抗炎作用;能通過抑制巨噬細胞/單核細胞對抗原的吞噬作用,破壞和分解內(nèi)淋巴囊中的毒性T淋巴細胞,發(fā)揮免疫抑制作用;增加血紅蛋白和紅細胞含量,解除內(nèi)耳小動脈痙攣,改善血液黏度和提高耳蝸血供中的攜氧量,從而改善內(nèi)耳微循環(huán)。使用糖皮質(zhì)激素在全球范圍內(nèi)被作為治療特發(fā)性耳聾的標準方案,并寫進了各種治療指南中,其中有全身給藥、鼓室給藥、耳后注射以及聯(lián)合用藥等方法,因各種給藥方法的療效和安全性不能確定,指南中尚缺乏統(tǒng)一的標準。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學將突發(fā)性耳聾列入“暴聾”范疇,《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“耳穴,宗脈之所聚也”,心血奉養(yǎng)耳竅、心寄竅于耳,應(yīng)從“心主神明”入手辨治;諸多醫(yī)家認為,主要病機為肝郁氣滯、肝火上延至耳竅,應(yīng)從肝論治;脾胃虛弱導(dǎo)致機體陽氣不能上奉于耳竅,耳失濡養(yǎng)以致失感音、納音之能;耳為腎之外竅,腎陽虛越、氣血運行不暢從而瘀滯于耳竅,可致暴聾等;治療宜疏肝瀉火、補脾益氣、寧心安神、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)[7]。本研究中選取的耳門穴屬手少陽三焦經(jīng),具有開竅聰耳、泄熱活絡(luò)之功效;聽宮穴為手足少陽手太陽之會,具有通耳竅、開竅聰耳之功效;聽會穴屬足少陽膽經(jīng),具有開竅通耳、通經(jīng)活絡(luò)之功效;翳風穴屬手少陽三焦經(jīng),具有散風活絡(luò),聰耳消腫之功效;翳明穴屬經(jīng)外奇穴,具有明目聰耳、寧心安神之功效;天沖穴屬足少陽膽經(jīng)具有消腫止痛、祛風定驚之功效。諸穴合用、辨證施治,共奏解郁泄熱、寧心安神、通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛、開竅聰耳之功效。

本研究顯示,治療2周后,觀察組的THI、DARS評分以及0.25kHz、1kHz、4kHz的聽力閾值低于對照組(P<0.05),觀察組的總有效率和不同聽力曲線指標的總有效率均高于對照組(P<0.05),表明采用地塞米松耳周穴位辨證施治注射治療突發(fā)性聾可改善耳鳴、眩暈等癥狀以及聽覺感受功能,并有效提高治療效果和聽力功能。研究表明[8],內(nèi)淋巴中的皮質(zhì)激素藥物濃度是影響臨床治療效果的主要因素,經(jīng)耳后給藥的信號—時間曲線下面積明顯高于靜脈給藥,在內(nèi)耳中的藥物濃度更高。耳后的皮下組織較少,局部注射藥物后吸收較慢,從而使藥物濃度相對較高;耳后注射藥物后可使藥物經(jīng)解剖裂隙和莖乳動脈等處,更易進入緊鄰內(nèi)淋巴囊遠端的乙狀竇和外淋巴液,再擴散至內(nèi)淋巴囊,使藥物達峰時間更早,峰濃度更高且維持時間更長,還能有效避免血液—外淋巴屏障影響藥物濃度和使用效率,還能有效減少咽鼓管藥物流失的不穩(wěn)定因素,避免鼓膜穿孔和中耳炎等并發(fā)癥[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為,耳不單純是一個聽覺器官,而且與整個人體各部分息息相通;耳穴皮下分布著較多的神經(jīng)組織,與臟腑和器官具有一定的規(guī)律性聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示,通過針刺和注射的方式刺激耳穴可激發(fā)生物電效應(yīng),促進氣血循環(huán)促進病灶瘀血消散;皮質(zhì)激素的抗炎作用能減輕內(nèi)耳的炎癥反應(yīng),有效改善局部微循環(huán),促使內(nèi)耳聽神經(jīng)病理損害向生理過程轉(zhuǎn)化,從而改善聽力功能,與于湛等[10]的研究結(jié)果一致。

全身大劑量使用糖皮質(zhì)激素的副作用不容忽視,易出現(xiàn)失眠、血壓、血糖升高、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng),對于嚴重高血壓、糖尿病、消化道潰瘍、未成年人和老年人等患者;還因不易透過血液—外淋巴屏障到達內(nèi)淋巴液中,降低了治療效果,臨床使用受到明顯限制[11]。本研究作為耳周穴位注射與現(xiàn)代藥理相結(jié)合的中醫(yī)外治的特色方法,通過刺激穴位疏通經(jīng)絡(luò),并且與藥物聯(lián)合作用達到復(fù)合效果;耳周穴位注射后藥物吸收緩慢,能在局部組織內(nèi)維持更長時間,使其持續(xù)不斷進入內(nèi)耳耳蝸發(fā)揮藥理學作用;穴位注射的操作簡便,無局部感染、鼓膜損傷等并發(fā)癥之憂,避免了全身用藥的不良反應(yīng),可適用于全身糖皮質(zhì)激素用藥禁忌的患者[12]。本研究顯示,觀察組的不良反應(yīng)較對照組更少更輕(P<0.05),顯示出更佳的用藥安全性。

綜上所述,對難治性特發(fā)性突聾患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用地塞米松耳周穴位辨證施治注射治療的中醫(yī)適宜技術(shù),能有效改善聽覺感受功能,減輕臨床癥狀,提高聽力功能和治療效果,是一種操作簡便、安全有效的臨床治療方式。