皮 亮 周雷廷 李子博

河南省周口市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 466700

顱腦損傷指頭部受到外界暴力的間接或直接作用而對(duì)患者造成損傷,而重度顱腦損傷病情嚴(yán)重、復(fù)雜,若治療不及時(shí),會(huì)造成嚴(yán)重的神經(jīng)損傷,甚至威脅患者生命安全[1]。對(duì)于顱腦外傷患者來說,需要在急癥下開顱手術(shù),來緩解顱內(nèi)挫傷和水腫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高。研究顯示[2],顱腦損傷之后腦血管痙攣的發(fā)生可代表患者病情加重,進(jìn)而引起繼發(fā)性損傷與患者預(yù)后不良情況的發(fā)生。當(dāng)前臨床上對(duì)于顱腦損傷后腦血管痙攣多采取經(jīng)顱多普勒超聲診斷,但診斷方法較煩瑣,且存在誤診和漏診現(xiàn)象。因此,越來越多臨床學(xué)者開始對(duì)能夠評(píng)價(jià)顱腦損傷后腦血管痙攣的血清指標(biāo)展開研究。研究發(fā)現(xiàn)[3],內(nèi)皮素(Endothelin-1,ET-1)及其受體參與了多種腦血管疾病的發(fā)生與發(fā)展過程。白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)作為炎性因子的一種,可調(diào)節(jié)炎癥急性期反應(yīng),被認(rèn)為與顱腦損傷的發(fā)生發(fā)展具有一定相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)[4],可溶性白介素-2受體(Soluble interleukin-2 receptor,SIL-2R)作為復(fù)合性黏蛋白,在炎癥疾病的診斷中具有重要價(jià)值。雖然ET-1、IL-6、sIL-2R可能參與顱腦損傷的發(fā)展,但是否與顱腦損傷后腦血管痙攣具有相關(guān)性尚無確切定論。因此,本研究探討了ET-1、IL-6以及SIL-2R與顱腦損傷后腦血管痙攣的相關(guān)性,具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年10月—2022年10月收治的102例顱腦損傷患者作為研究對(duì)象,均對(duì)所有患者采用經(jīng)顱多普勒血流分析儀檢測,測定其平均血流速度,將平均血流速度>120cm/s的66例患者判定為腦血管痙攣,其中平均流速為120～200cm/s的41例患者設(shè)為輕癥痙攣組,將>200cm/s的25例患者設(shè)為重癥痙攣組,將其余的36例單純顱腦損傷患者設(shè)為單純顱腦損傷組。重癥痙攣組患者男17例,女8例,年齡28～67歲,平均年齡(42.53±4.73)歲。輕癥痙攣組患者男23例,女18例,年齡25～68歲,平均年齡(42.67±4.32)歲。單純顱腦損傷組患者男21例,女15例,年齡26～70歲,平均年齡(42.11±5.83)歲。三組患者一般資料對(duì)比無明顯差異(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):受傷到入院的就診時(shí)間<48h;有明確外傷史;經(jīng)CT檢查確診為重度顱腦損傷[5],需采取手術(shù)治療;術(shù)后生命體征平穩(wěn);無其他腦血管疾病;所有患者對(duì)本研究知情并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):臨床資料不全;合并腦部惡性腫瘤患者;腦卒中病史患者;顱腦手術(shù)史患者;高血壓等其他疾病導(dǎo)致腦出血或硬膜外血腫患者;合并嚴(yán)重臟器疾病患者。

1.3 方法 血流速度測定:對(duì)所有患者采用經(jīng)顱多普勒血流分析儀(生產(chǎn)企業(yè):深圳理邦公司;型號(hào):CBS900)進(jìn)行診斷,應(yīng)用雙側(cè)大腦中動(dòng)脈檢測探頭,頻率為2MHz,取樣深度為55mm,并從下頜角沿頸內(nèi)動(dòng)脈方向進(jìn)行檢測,深度為40mm,隨后記錄所有患者血流速度測定結(jié)果,將平均血流速度>120cm/s的患者判定為腦血管痙攣,其中平均流速為120～200cm/s的患者分為輕癥痙攣組,將>200cm/s的患者分為重癥痙攣組。

ET-1、IL-6、SIL-2R檢測方法:采取患者空腹靜脈血4ml,離心后取上層清液,放置到-80℃的冰箱內(nèi)待檢,應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測SIL-2R、IL-6表達(dá)水平,應(yīng)用放射免疫法檢測ET-1水平,檢測步驟嚴(yán)格依照試劑盒(生產(chǎn)企業(yè):武漢華美生物工程有限公司)說明書進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo) 一般資料收集:收集所有患者一般臨床資料,其中包括性別、年齡、BMI、顱腦損傷類型、腦挫傷范圍、就診時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、ET-1、IL-6、SIL-2R水平等情況。

2 結(jié)果

2.1 三組患者ET-1、IL-6、SIL-2R水平對(duì)比 重癥痙攣組血清ET-1、IL-6、SIL-2R水平高于輕癥痙攣組和單純顱腦損傷組(P<0.05),見表1。

表1 三組患者ET-1、IL-6、SIL-2R水平對(duì)比

2.2 ET-1、IL-6、SIL-2R與顱腦損傷后腦血管痙攣的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示:ET-1、IL-6、SIL-2R與顱腦損傷后腦血管痙攣呈正相關(guān)(P<0.05),見表2。

表2 ET-1、IL-6、SIL-2R與顱腦損傷后腦血管痙攣的相關(guān)性

2.3 ET-1、IL-6、SIL-2R對(duì)顱腦損傷后腦血管痙攣的診斷效能 通過繪制ROC曲線,分析表1中組間具有明顯差異的指標(biāo),確定其對(duì)顱腦損傷后腦血管痙攣的診斷效能,結(jié)果顯示,ET-1、IL-6、SIL-2R及三者聯(lián)合對(duì)顱腦損傷后腦血管痙攣的ROC曲線面積(AUC)依次為0.688、0.667、0.656、0.821,三者聯(lián)合的診斷效能優(yōu)于單獨(dú)診斷。見表3、圖1。

圖1 ET-1、IL-6、SIL-2R對(duì)顱腦損傷后腦血管痙攣的診斷ROC曲線圖

表3 ET-1、IL-6、SIL-2R對(duì)顱腦損傷后腦血管痙攣的診斷效能

2.4 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組一般臨床情況 對(duì)66例顱腦損傷后腦血管痙攣患者進(jìn)行隨訪,將治療后重新進(jìn)入ICU與院內(nèi)死亡的21例患者分為預(yù)后不良組,將其余45例患者分為預(yù)后良好組,預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者性別、年齡、BMI、顱腦損傷類型對(duì)比無明顯差異(P>0.05),兩組患者腦挫傷范圍、就診時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、平均血流速度、ET-1、IL-6、SIL-2R水平對(duì)比差異顯著(P<0.05),見表4。

表4 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組一般臨床情況

2.5 ET-1、IL-6、SIL-2R對(duì)顱腦損傷后腦血管痙攣的預(yù)后影響分析 對(duì)上述單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行賦值,Logistic回歸分析結(jié)果表明:APACHEⅡ評(píng)分、平均血流速度、ET-1、IL-6、SIL-2R為顱腦損傷后腦血管痙攣預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素(P<0.05),見表5。

表5 ET-1、IL-6、SIL-2R對(duì)顱腦損傷后腦血管痙攣的預(yù)后影響分析

3 討論

顱腦損傷病情急,并發(fā)癥多,變化快,且死亡率和致殘率較高。對(duì)于顱腦損傷患者除了早期積極救治之外,預(yù)防治療后繼發(fā)性損傷的出現(xiàn)對(duì)于患者預(yù)后恢復(fù)也有重要價(jià)值。然而引起顱腦損傷繼發(fā)性損傷的關(guān)鍵因素就是腦灌注及血流的改變[6]。因此,對(duì)于顱腦損傷后腦血流的動(dòng)力學(xué)研究,早期多需要通過腦血管造影來診斷,其操作較為復(fù)雜,有一定風(fēng)險(xiǎn)。隨著臨床影像學(xué)的發(fā)展,當(dāng)前臨床上對(duì)于顱腦損傷后腦血管痙攣也可采用經(jīng)顱多普勒、CT血管成像等方式檢查,但是均沒有血清指標(biāo)檢查方便快捷、易于操作。本研究探討了ET-1、IL-6以及SIL-2R與顱腦損傷后腦血管痙攣的相關(guān)性,以期為顱腦損傷后腦血管痙攣的血清學(xué)診斷提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果表明,重癥痙攣組血清ET-1、IL-6、SIL-2R水平高于輕癥痙攣組和單純顱腦損傷組(P<0.05);Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示:ET-1、IL-6、SIL-2R與顱腦損傷后腦血管痙攣呈正相關(guān)(P<0.05)。提示,ET-1、IL-6、SIL-2R對(duì)于顱腦損傷后腦血管痙攣具有明顯相關(guān)性。這主要是因?yàn)?ET-1及其受體結(jié)合之后,會(huì)引發(fā)細(xì)胞內(nèi)鈣離子釋放與鈣通道激活,鈣離子會(huì)大量進(jìn)入到血流內(nèi),引發(fā)血管平滑肌收縮,導(dǎo)致腦血管痙攣。以往并無直接研究表明ET-1與顱腦損傷后腦血管痙攣相關(guān),這也是本研究的創(chuàng)新之處。IL-6作為低分子量的炎癥反應(yīng)因子,屬于炎癥通路上游介質(zhì),與慢性炎癥和免疫應(yīng)答相關(guān),是敏感性較高的一種炎癥反應(yīng)標(biāo)志物。研究發(fā)現(xiàn)[7],顱腦損傷機(jī)制與炎癥反應(yīng)息息相關(guān),顱腦損傷發(fā)生后數(shù)小時(shí)IL-6水平會(huì)明顯升高,并參與缺血性腦組織與血管早期炎癥損傷的精華和誘導(dǎo),同時(shí)參與血腦屏障破壞,導(dǎo)致白細(xì)胞進(jìn)入到腦組織,浸潤后又促使IL-6釋放,從而加重炎癥,因此腦神經(jīng)損害越嚴(yán)重,IL-6水平也就越高[8]。SIL-2R屬于淋巴細(xì)胞膜白細(xì)胞介素-2受體α鏈的一個(gè)重要成分,對(duì)于血液循環(huán)之中單核細(xì)胞活性定量具有較高敏感性,并能夠通過誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞增生,反映體液和組織免疫活性狀態(tài),可表現(xiàn)機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度。當(dāng)顱內(nèi)發(fā)生損傷之后,會(huì)發(fā)生炎癥反應(yīng)及血管痙攣情況,導(dǎo)致腦缺血的發(fā)生,也可能會(huì)加重患者顱內(nèi)炎癥性病理反應(yīng),進(jìn)而增加sIL-2R表達(dá)水平。因而重癥痙攣組血清ET-1、IL-6、SIL-2R水平均明顯更高。

本研究結(jié)果表明,ET-1、IL-6、SIL-2R及三者聯(lián)合對(duì)顱腦損傷后腦血管痙攣的ROC曲線面積(AUC)依次為0.688、0.667、0.656、0.821;且三者聯(lián)合的診斷靈敏度(74.58%)和特異度(86.32%)高于單獨(dú)診斷。提示ET-1、IL-6、SIL-2R三者聯(lián)合對(duì)于顱腦損傷后腦血管痙攣的診斷具有重要價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)[9],腦血管痙攣患者機(jī)體會(huì)出現(xiàn)內(nèi)皮功能損傷現(xiàn)象,同時(shí)機(jī)體內(nèi)的內(nèi)皮素與血管內(nèi)皮生長因子結(jié)合形成相互促進(jìn)作用,共同促進(jìn)血管炎癥反應(yīng)發(fā)生,加重腦血管痙攣的病情,進(jìn)而加重患者遠(yuǎn)期偏癱水平。另外還有研究表明[10],ET-1作為內(nèi)皮素中的一種,屬于收縮血管活性物質(zhì),與顱腦損傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。另外研究發(fā)現(xiàn)[11],顱腦損傷腦血腫與腦水腫不僅會(huì)迅速增高顱內(nèi)壓,在腦灌注壓增高血流增快導(dǎo)致腦血管痙攣的同時(shí),也會(huì)造成炎癥反應(yīng)情況。而IL-6、SIL-2R作為介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的重要因子,因此,其水平升高也能夠間接輔助顱腦損傷后腦血管痙攣的診斷。

本研究結(jié)果表明,預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者性別、年齡、BMI、顱腦損傷類型對(duì)比無明顯差異(P>0.05),兩組患者腦挫傷范圍、就診時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、ET-1、IL-6、SIL-2R水平對(duì)比差異顯著(P<0.05)。研究發(fā)現(xiàn)[14],顱腦損傷容易導(dǎo)致神經(jīng)功能的損傷,且是要有個(gè)恢復(fù)的過程,其恢復(fù)的程度與顱內(nèi)出血的量、損傷的部位、損傷的范圍,以及當(dāng)時(shí)的病情、輕重程度、患者自身的體質(zhì)狀況,還有對(duì)治療用藥的敏感性都有直接關(guān)系。因此,重度顱腦損傷術(shù)后認(rèn)知功能障礙的預(yù)后情況也會(huì)受到不同因素影響。有研究顯示[13],顱腦損傷患者就診時(shí)間越長,由于顱內(nèi)失血過多,對(duì)神經(jīng)功能造成的損傷越嚴(yán)重,預(yù)后情況也越差,與本研究結(jié)果相符。另外,腦挫傷范圍呈現(xiàn)多發(fā)形式,患者顱內(nèi)損傷越重,對(duì)于患者預(yù)后也會(huì)產(chǎn)生不良影響。APACHEⅡ評(píng)分作為臨床上對(duì)重癥患者的常用評(píng)分方式,雖然能夠判斷患者病情嚴(yán)重程度,但是對(duì)于重度顱腦損傷術(shù)后認(rèn)知功能障礙的預(yù)后預(yù)測效能尚無確切定論。另外,ET-1水平越高也代表了患者血管收縮與舒張功能異常,介導(dǎo)血管痙攣的發(fā)生,同時(shí)患者病情也越加嚴(yán)重,對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。研究發(fā)現(xiàn)[14],機(jī)體損傷程度越加嚴(yán)重,炎癥水平也越高。因此,IL-6、SIL-2R水平越高,患者機(jī)體損傷越嚴(yán)重,患者死亡率也越高;Logistic回歸分析結(jié)果表明:APACHEⅡ評(píng)分、平均血流速度、ET-1、IL-6、SIL-2R為顱腦損傷后腦血管痙攣預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。提示,ET-1、IL-6、SIL-2R水平增高可能造成顱腦損傷后腦血管痙攣患者預(yù)后不良情況,因此,針對(duì)ET-1、IL-6、SIL-2R水平增高的顱腦損傷患者需及時(shí)改良方案,提升患者預(yù)后水平。

綜上所述,顱腦損傷后重癥腦血管痙攣患者血清ET-1、IL-6、SIL-2R水平明顯升高,三者聯(lián)合對(duì)于腦血管痙攣的診斷價(jià)值較高,且三者為顱腦損傷后腦血管痙攣預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素。