陳麗萍 項(xiàng)保利 趙建清 王 布 郭志青 姬澤萱

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河北張家口 075000

近年來(lái)，隨著CT 的廣泛應(yīng)用，周圍性肺部病變的發(fā)現(xiàn)率逐年升高，但是其治療需要準(zhǔn)確的病理診斷支持[1]。組織病理活檢是最為精確的方法，現(xiàn)階段常用的方法包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、支氣管鏡檢查及超聲支氣管鏡等，但并發(fā)癥較高、診斷率較低、定位能力較差[2]。虛擬支氣管鏡導(dǎo)航（virtual bronchoscopic navigation，VBN）是提前將患者的胸部CT 影像資料經(jīng)軟件處理后，形成虛擬支氣管樹(shù)圖像，可指導(dǎo)手術(shù)患者以最佳路徑到達(dá)靶支氣管[3]。VBN 的應(yīng)用有助于肺周圍型病變的活檢率，且不需要專門的培訓(xùn)，應(yīng)用前景廣泛。但目前，VBN 對(duì)周圍性肺部病變的診斷價(jià)值仍存在爭(zhēng)議，近期有研究分析VBN 輔助支氣管鏡對(duì)周圍性肺部病變的診斷率和安全性，研究結(jié)果并不一致[4-5]。鑒于此，本研究分析VBN 在周圍性肺部病變中的應(yīng)用價(jià)值，以期準(zhǔn)確評(píng)估VBN 的有效性和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2022 年5 月至2023 年6 月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的周圍性肺部病變患者80 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②可耐受超聲支氣管鏡檢查；③病變直徑為8～30 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的心肺功能障礙；②伴有活動(dòng)性出血、咯血；③麻醉藥過(guò)敏；④常規(guī)支氣管鏡檢查見(jiàn)氣管內(nèi)有明顯病變。

基于病變活檢方法將其分為單純超聲支氣管鏡組（NVBN 組，40 例）、VBN 聯(lián)合超聲支氣管鏡組（VBN組，40 例）。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（K2022104）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)措施 入組患者行支氣管鏡檢查前均行CT檢查（64 排，層厚1.0 mm）。NVBN 組無(wú)VBN 導(dǎo)航指導(dǎo)，操作者僅僅根據(jù)CT 影像，確定病變所在位置及與周圍組織毗鄰關(guān)系。VBN 組行支氣管鏡前檢查將CT 影像導(dǎo)入VBN 軟件（DirectPath V1.03，Cybernet Systems），工作站自動(dòng)創(chuàng)建虛擬支氣管鏡圖像，確定到達(dá)病變的路徑。

患者術(shù)前禁食、禁水4～6 h，根據(jù)需要術(shù)前0.5 h可用少許鎮(zhèn)靜藥物和膽堿能受體阻斷藥，如苯巴比妥（西南藥業(yè)股份有限公司）、阿托品（湖北四環(huán)制藥有限公司）等；咳嗽較劇烈患者鎮(zhèn)咳處理（哌替啶，青海制藥廠有限公司）；老年、缺氧患者鼻導(dǎo)管吸氧?；颊咝芯植柯樽恚?%利多卡因咽喉部噴霧麻醉，或經(jīng)鼻孔分次注入，共約5 ml）；建立液體通路，心電監(jiān)護(hù)。術(shù)中取仰臥位，將超聲探頭（UM-S20-20R）放入導(dǎo)向鞘，常規(guī)支氣管鏡（CV-290，奧林巴斯）探查支氣管，然后將導(dǎo)向鞘通過(guò)支氣管鏡鉗道繼續(xù)向遠(yuǎn)端深入，達(dá)到目標(biāo)支氣管腔，開(kāi)啟超聲模式掃描，確定病灶中心區(qū)域的最佳位置，退出超聲探頭，確定活檢鉗深入位置，穿刺取檢送細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)、病原學(xué)等。

1.2.2 病理結(jié)果的判定 所取標(biāo)本送檢至病理科，至少由2 名資深病理科醫(yī)師判讀，結(jié)果不一致交由第3 名醫(yī)師判讀，無(wú)法判定結(jié)果或活檢未能到達(dá)病灶取得活檢，則根據(jù)患者意愿，采取CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢、外科手術(shù)活檢或透視下超聲支氣管鏡活檢。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察不同方法對(duì)周圍性肺部病變的診斷準(zhǔn)確率、病變到達(dá)率、開(kāi)始活檢時(shí)間、操作總時(shí)間、并發(fā)癥（出血、氣胸、心律失常、缺氧、肺炎及其他嚴(yán)重不良反應(yīng)）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

病理結(jié)果顯示，NVBN 組中惡性26 例，分別為：腺癌18 例，鱗癌5 例，小細(xì)胞癌3 例；良性7 例，分別為炎性假瘤5 例，肉芽腫2 例；其他7 例，分別為結(jié)核4例，曲霉菌2 例，隱球菌1 例。直徑≤20 mm 17 例；＞20 mm 23 例。病變位置：左肺上葉11 例；左肺下葉7例；右肺上葉10 例；右肺中葉8 例，右肺下葉4 例。

VBN 組惡性25 例，分別為：腺癌17 例，鱗癌6 例，小細(xì)胞癌2 例；良性8 例，分別為炎性假瘤4 例，纖維瘤1 例，肉芽腫3 例；其他7 例，分別為結(jié)核4 例，結(jié)節(jié)病2 例，曲霉菌1 例。直徑≤20 mm 19 例；＞20 mm 21 例。病變位置：左肺上葉9 例；左肺下葉8 例；右肺上葉12 例；右肺中葉5 例；右肺下葉6 例。

2.2 兩組診斷準(zhǔn)確率比較

NVBN 組惡性診斷準(zhǔn)確率為73.08%（19/26）；良性為42.86%（3/7）；其他為42.86%（3/7）。直徑≤20 mm 診斷準(zhǔn)確率為52.94%（9/17）；＞20 mm 為69.57%（16/23）。病變位置：左肺上葉診斷準(zhǔn)確率為72.73（8/11）；左肺下葉為57.14%（4/7）；右肺上葉為60.00%（6/10）；右肺中葉為62.50%（5/8），右肺下葉為50.00%（2/4）。

NVBN 組惡性診斷準(zhǔn)確率為84.00%（21/25）；良性為87.50%（7/8）；其他為71.43%（5/7）。直徑≤20 mm診斷準(zhǔn)確率為89.47%（17/19）；＞20 mm 為76.19%（16/21）。病變位置：左肺上葉診斷準(zhǔn)確率為77.78%（7/9）；左肺下葉為75.00%（6/8）；右肺上葉為91.67%（11/12）；右肺中葉為80.00%（4/5），右肺下葉為83.33%（5/6）。

VBN 組診斷總準(zhǔn)確率為82.50%（33/40），高于對(duì)照組的62.50（25/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.013，P=0.045）。

2.3 兩組活檢操作相關(guān)指標(biāo)比較

VBN 組病變到達(dá)率高于NVBN 組，開(kāi)始活檢時(shí)間、操作總時(shí)間短于NVBN 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組活檢操作相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

并發(fā)癥均為術(shù)后發(fā)現(xiàn)，氣胸經(jīng)抗感染治療自行吸收，應(yīng)用止血、抗心律失常藥物后出血、心律失常自行緩解。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

周圍性肺部病變包括良性及惡性疾病，明確病理性質(zhì)、避免不必要的外科手術(shù)對(duì)于患者來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。組織活檢病理學(xué)檢查是診斷周圍性肺部病變的金標(biāo)準(zhǔn)，常用方法包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、支氣管鏡下穿刺活檢、薄層CT 引導(dǎo)下手繪法等[6]。CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的診斷準(zhǔn)確率為60%～95%，但術(shù)后并發(fā)癥較多，咯血發(fā)生率達(dá)10%，氣胸發(fā)生率最高可達(dá)40%，且超過(guò)50%的氣胸患者需要行胸腔閉式引流[7]。常規(guī)支氣管鏡穿刺活檢的診斷準(zhǔn)確率僅為20%左右，并發(fā)癥相對(duì)較多，可能的原因在于其只能到達(dá)4～5 級(jí)支氣管[8]。薄層CT 引導(dǎo)下手繪法在臨床中亦有應(yīng)用，但診斷準(zhǔn)確率較低，原因在于此法在評(píng)估血管走形、活檢鉗鉗取距離方面無(wú)法做出準(zhǔn)確計(jì)算[9]。

超聲支氣管鏡技術(shù)通過(guò)放射狀超聲引導(dǎo)技術(shù)，輔助支氣管鏡下肺部組織病理活檢，其是輔助診斷周圍性肺部病變的重要手段[10]。超聲支氣管鏡的優(yōu)勢(shì)在于可使用超聲探頭準(zhǔn)確評(píng)估肺部組織病變周圍血供及走形情況，并且可判斷血管與病變支氣管的距離，引導(dǎo)操作者提高活檢準(zhǔn)確率[11]。已有多項(xiàng)研究證實(shí)，與傳統(tǒng)的常規(guī)支氣管鏡比較，超聲支氣管鏡出血、氣胸等并發(fā)癥明顯降低，對(duì)病灶位置的探查更加準(zhǔn)確，可顯著提高診斷準(zhǔn)確率[11-13]。超聲支氣管鏡技術(shù)優(yōu)勢(shì)雖然明顯，但仍有10%～20%的肺部病變位于支氣管腔外或者更遠(yuǎn)端，超聲支氣管鏡無(wú)法探及[14-20]。

VBN 是目前臨床提高周圍性肺部病變?cè)\斷水平的方法之一，其主要是對(duì)患者胸部CT 影像的再處理，在工作站中自動(dòng)創(chuàng)建虛擬支氣管鏡影像，調(diào)整支氣管表面像素值與真實(shí)像素值在同一范圍，三維重建模擬支氣管內(nèi)情況，并且輸出至顯示屏中，獲得連續(xù)的支氣管鏡像，操作者可通過(guò)支氣管鏡像模擬操作過(guò)程提前制訂活檢入路[21-22]。現(xiàn)階段，VBN 技術(shù)可輔助操作者到達(dá)0～6 級(jí)支氣管，其可顯著提高周圍性肺部病變的診斷率，特別是與超聲支氣管鏡聯(lián)合，效果更為顯著。但眾多研究顯示的VBN 診斷效率并不統(tǒng)一。何良文等[23]研究結(jié)果顯示，VBN 結(jié)合支氣管內(nèi)超聲并不能提升對(duì)周圍型肺結(jié)節(jié)的診斷率，但可明顯縮短定位時(shí)間。李譞等[24]發(fā)現(xiàn)，VBN 聯(lián)合氣管超聲下經(jīng)引導(dǎo)鞘活檢可顯著提高周圍性肺部病變的診斷率，且創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥少，但此研究為回顧性、單中心研究，研究結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)。楊莉等[25]的研究證實(shí)，Lung-Point 虛擬導(dǎo)航在診斷肺外周結(jié)節(jié)腫中，可顯著提高支氣管鏡的到達(dá)率，但對(duì)診斷率無(wú)顯著提高。鑒于VBN 對(duì)周圍性肺部病變?cè)\斷率的爭(zhēng)議，本研究分析VBN 對(duì)周圍性肺部疾病的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)VBN聯(lián)合超聲支氣管鏡可顯著提高對(duì)周圍性肺部疾病變的診斷準(zhǔn)確率，且可提高支氣管鏡的病變到達(dá)率，縮短操作活檢時(shí)間、操作總時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生。提示VBN 對(duì)周圍性肺部病變的診斷準(zhǔn)確性提升明顯，且安全性高、創(chuàng)傷小，值得臨床推廣。

VBN 優(yōu)勢(shì)顯著，主要表現(xiàn)在：①可根據(jù)虛擬支氣管影像直觀地選擇進(jìn)退；②可在虛擬圖像引導(dǎo)下360°旋轉(zhuǎn)觀察病灶；③可清晰顯示病灶周圍血管走形及距離；④可以觀察到末端支氣管分支，并自動(dòng)選擇最佳路徑到達(dá)病灶；⑤屬于非創(chuàng)傷性操作，簡(jiǎn)單易行。

此外，本研究亦有一定的不足之處：①本研究屬于單中心研究，可能存在一定的選擇偏倚；②不同的操作者因技術(shù)層面的差異，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；③本研究只比較了與超聲支氣管鏡活檢的差異，并未比較其與常規(guī)支氣管鏡活檢、CT 引導(dǎo)穿刺活檢的差異，故仍需進(jìn)一步研究證實(shí)VBN 技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。