陳 浩 胡佳穎 管佳慧

上海市第六人民醫(yī)院急診醫(yī)學科，上海 200233

低體溫指的是身體核心體溫低于35 ℃，是導致嚴重創(chuàng)傷患者死亡的“致死三聯(lián)征”之一[1]。低體溫可導致創(chuàng)傷患者凝血功能降低，增加機體感染及不良預后風險[2-3]。保溫是嚴重創(chuàng)傷救治的重要環(huán)節(jié)。加溫輸液是低成本且方便快捷的被動保溫方式，其臨床應用效果良好[4-5]。但關于加溫輸液在嚴重創(chuàng)傷患者中預防性應用效果研究目前仍較少。本研究通過對急診嚴重創(chuàng)傷患者84 例進行前瞻性對照研究，觀察預防性加溫輸液對患者體溫、凝血功能、酸堿平衡和預后等的影響，可為急診嚴重創(chuàng)傷患者中加溫輸液預防性應用推廣提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過便利抽樣法前瞻性連續(xù)選取2022 年1 月至12 月上海市第六人民醫(yī)院急診科收治的嚴重創(chuàng)傷患者84 例。納入標準：創(chuàng)傷嚴重程度評分（injury severity score，ISS）≥16 分[6]；成年患者；自愿入組，知情同意。排除標準：合并中樞性發(fā)熱；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）≤8 分[7]；合并基礎代謝疾病、腫瘤疾病或血液系統(tǒng)疾病；合并肝炎、肺結核、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾?。皇褂寐樽礞?zhèn)靜藥物、肌松藥、抗凝或抗血小板藥物治療；需行亞低溫治療。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組（42 例）和對照組（42例）。本研究經上海市第六人民醫(yī)院倫理學委員會審核批準（2021-YJj-126），且患者均已簽署知情同意書。

觀察組中男22 例，女20 例；年齡（46.87±10.42）歲；ISS 評分（18.24±1.73）分；入院即刻體溫（36.41±0.25）℃；輸液量（1 996.84±179.63）ml；創(chuàng)傷原因：車禍傷13 例，刀刺傷8 例，高空墜落傷12 例，電擊傷6例，其他外傷3 例；創(chuàng)傷部位：頭部5 例，胸部4 例，腹部5 例，四肢19 例，多發(fā)傷9 例。對照組中男24例，女18 例；年齡（48.64±12.71）歲；ISS 評分（18.03±1.56）分；入院即刻體溫（36.38±0.22）℃；輸液量（2 034.75±192.47）ml；創(chuàng)傷原因：車禍傷15 例，刀刺傷7 例，高空墜落傷11 例，電擊傷4 例，其他外傷5 例；創(chuàng)傷部位：頭部6 例，胸部3 例，腹部6 例，四肢17 例，多發(fā)傷10 例。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

對照組采用常規(guī)干預和常規(guī)保溫措施，觀察組在對照組的基礎上進行預防性加溫輸液，保溫干預均從入院開始持續(xù)至患者體溫恢復正常，常規(guī)干預至患者死亡或出院。

常規(guī)干預：入院后常規(guī)抽血化驗，行心電監(jiān)護、限制性液體復蘇干預。懷疑胸腔或腹腔出血者予以穿刺。建立可靠靜脈通路和氣道，行計算機斷層掃描檢查、手術治療或入重癥監(jiān)護室治療，遵醫(yī)囑用藥觀察。

常規(guī)保溫措施：關閉門窗，室內溫度維持25～28 ℃，濕度維持40%～50%。去除潮濕衣物，添加保暖被，減少肢體暴露，于腋窩、腹股溝、頸靜脈放置37 ℃溫水袋并每隔2 h 更換1 次，中心體溫≤34℃者加用加熱毯。

預防性加溫輸液：通過恒溫器（尚誠303-0 型臺式恒溫培養(yǎng)箱）將液體/血液制品加熱至37 ℃后保溫備用，患者入院后半小時內完成輸液/輸血材料的加溫準備工作（特殊藥品除外）。通過加溫儀（日本ANIMEC AM-301 輸血/輸液加溫儀）對輸入患者體內的藥物或血液制品進行溫度維持，根據(jù)患者基礎體溫調節(jié)加溫儀溫度，監(jiān)測患者生命體征變化，患者體溫正?；蚣訙貎x溫度顯示達到40 ℃后關閉加溫儀。

1.3 觀察指標

通過EDAN IM8 型多參數(shù)監(jiān)護儀及HTD8818D型紅外線電子體溫計共同完成患者體溫監(jiān)測，讀取患者入院時，入院后2、4、8、12、24 h 體溫值。

兩組入院時，入院后6、12、24 h 時均取靜脈血3 ml，采用血凝法和CA-510 全自動血凝分析儀檢測凝血功能指標，包括凝血酶原時間（prothrombin time，TT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）和血漿纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平；酸堿指標包括血乳酸水平和pH 值，血乳酸水平檢測采用Lacate-Scout 便攜式血乳酸測定儀，采用血液pH 試紙檢測pH 值水平。

統(tǒng)計兩組入院28 d 存活率、靜脈輸液期間寒戰(zhàn)、低體溫（中心體溫≤35 ℃）發(fā)生率[1]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗。不同時間點計量資料比較采用重復測量方差分析，并通過LSD-t 檢驗進行進一步的兩兩比較。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間體溫值比較

兩組體溫值組間、時間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組組內各時間點體溫值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；組間比較：觀察組入院后4、8、12、24 h 體溫值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 兩組不同時間體溫值比較

2.2 兩組不同時間點凝血指標與酸堿指標比較

兩組TT 水平組間、時間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中，兩組入院后24 h TT 水平高于入院時，觀察組入院后6、12、24 h TT 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組不同時間FIB 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中兩組入院后24 h FIB 水平低于入院時，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組不同時間點血乳酸水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中兩組入院后6、12、24 h血乳酸水平高于入院時，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組pH 值水平組間、時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中兩組入院后6、12、24 h pH 值水平低于入院時，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間點凝血指標與酸堿指標比較（）

表1 兩組不同時間點凝血指標與酸堿指標比較（）

注 與本組入院時比較，aP＜0.05；與對照組同時間點比較，bP＜0.05。TT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血活酶時間；FIB：纖維蛋白原；pH 值：酸堿度。

2.3 兩組寒戰(zhàn)、低體溫發(fā)生率及28 d 存活率比較

觀察組寒戰(zhàn)、低體溫發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組28 d 存活率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組寒戰(zhàn)、低體溫發(fā)生率及28 d 存活率比較[例（%）]

3 討論

創(chuàng)傷后低體溫的機體損傷問題備受重視，其發(fā)生率可高達12%～66%[8-10]。創(chuàng)傷后低體溫的發(fā)生可降低機體代謝率及氧輸送能力，導致機體嚴重缺氧，且可影響凝血因子活性及抑制血小板的活化和聚集，減少肝臟代謝而導致肝臟來源凝血因子，從而影響凝血-纖溶系統(tǒng)平衡，增加彌漫性出血發(fā)生風險，若在創(chuàng)傷后低體溫和凝血功能障礙基礎上發(fā)生酸中毒，三者互相影響形成惡性循環(huán)，可導致患者預后嚴重不良[11-12]。低體溫是嚴重創(chuàng)傷患者死亡的重要危險因素，創(chuàng)傷患者若長時間存在持續(xù)低體溫其死亡率可明顯增加[13-15]。本研究的急診嚴重創(chuàng)傷患者常規(guī)干預情況下的低體溫發(fā)生率高達30.95%，在以往研究中的12%～66%低體溫發(fā)生率范圍內，寒戰(zhàn)發(fā)生率超過20%，而患者28 d 死亡率接近15%，進一步證實了低體溫是影響嚴重創(chuàng)傷患者預后的重要因素，采取體溫干預措施對其低體溫、寒戰(zhàn)預防及預后改善具有重要意義[8]。

在創(chuàng)傷后救治早期可采取措施減少患者熱量損失和進行患者升溫保溫[16-17]。但傳統(tǒng)升溫保溫采取的體表復溫法可引發(fā)外周循環(huán)衰竭的發(fā)生，明顯影響其應用效果[18]。改進創(chuàng)傷患者體溫管理方案仍是目前需解決的重要問題。近年來加溫輸液在臨床創(chuàng)傷患者、手術患者等人群均有所應用，是操作簡便、成本低且創(chuàng)傷小的低體溫中心復溫法之一[19-21]。國內外已有多項研究發(fā)現(xiàn)接近體溫的液體用于靜脈輸液更安全、舒適，且復溫效果更加明顯[22-24]。既往加溫輸液多在臨床創(chuàng)傷患者低體溫出現(xiàn)后才進行，此時患者低體溫已對機體造成一定創(chuàng)傷，其救治效果受到影響[25-28]。因此，在嚴重創(chuàng)傷患者未發(fā)生低體溫時預防性加溫輸液可能更有利于患者體溫管理，但目前相關研究甚少。

本研究中，急診嚴重創(chuàng)傷患者在常規(guī)干預和常規(guī)保溫基礎上，進行預防性加溫輸液可有效減緩嚴重創(chuàng)傷患者體溫降低趨勢，減少患者低體溫、寒戰(zhàn)的發(fā)生。其機制可能：在常規(guī)體表保溫基礎上，加溫輸液作為中心復溫方法，可促使機體中心溫度先恢復正常，體表保溫和中心復溫結合應用，有效減少低體溫及寒戰(zhàn)的發(fā)生。且預防性加溫輸液應用可延緩急診嚴重創(chuàng)傷患者的TT、APTT，減輕低體溫對代謝和凝血-纖溶系統(tǒng)的不良影響，改善患者低體溫相關缺氧，減輕患者pH值降低趨勢，但其酸堿指標、預后改善效果均不明顯，其原因可能使患者的酸堿、預后還受到其他多種因素的影響，其酸堿、預后情況的改善尚需采取更全面可靠的多種因素針對性干預方案。本研究中采取儀器加溫和維持輸液溫度可能限制其實際應用，臨床可采取水浴加溫等更簡便易操作的加溫措施進行加溫輸液，但需后續(xù)進一步研究探討。

綜上所述，急診嚴重創(chuàng)傷患者輔以預防性加溫輸液可減少寒戰(zhàn)、低體溫的發(fā)生，改善體溫管理效果和凝血功能，值得臨床應用。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。