王洋洋 郁 玲 鄭 杰

安徽省皖北煤電集團總醫(yī)院放療一科，安徽宿州 234000

晚期肺癌放療是重要的選擇方式，對降低腫瘤負荷，改善患者生活質(zhì)量具有重要意義[1]。但是由于放療周期較長，放療并發(fā)癥可能中斷療程，以及患者對腫瘤預后、放療危險等缺乏正確認知，往往成為影響放療效果的重要不利因素[2]。盡管常規(guī)護理在健康宣教、預防并發(fā)癥、加強營養(yǎng)供應及改善患者身心健康等方面做出了重要貢獻，但是仍有一定不足，如不能事先預測每位患者的放療風險，也就不能做出預警和防護措施[3-4]。個性化護理雖然一定程度上優(yōu)化了護理管理，但是也無疑加大了護士的工作量，可能并不能達到理想的護理目的[5]。同質(zhì)化護理路徑結(jié)合科室患者的實際情況，總結(jié)出高效、科學的護理流程并進行路徑化，經(jīng)循證醫(yī)學檢驗后便于推廣，提升了工作效率，更利于同行交流，提升護理質(zhì)量[6-7]。同質(zhì)化護理在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)院間進行廣泛開展，在護理教學等多個護理領(lǐng)域也有長足進展[8-10]。然而，風險預測結(jié)合同質(zhì)化護理在晚期肺癌全程放療中的應用價值尚未得到認可。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019 年1 月至2022 年12 月安徽省皖北煤電集團總醫(yī)院擇期行放療的晚期肺癌患者共80 例。納入標準：①年齡＞18 歲；②符合晚期肺癌的診斷標準和放療的應用指征，至少完成1 個療程放療；③簽署研究同意書，臨床資料完整；④理解力和交流力可，能夠完成本研究量表調(diào)查。排除標準：①嚴重神經(jīng)或者精神性疾??；②嚴重心、肺、肝、腎功能障礙；③同時參與其他研究。

根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各40 例，其中對照組男30 例，女10 例，年齡45～90歲，平均（68.1±10.7）歲，體重指數(shù)20.8～24.6 kg/m2，平均（22.3±2.1）kg/m2，住院日7～13 d，平均（10.2±1.6）d；觀察組男30 例，女10 例，年齡43～82 歲，平均（65.9±8.6）歲，體重指數(shù)20.2～24.5kg/m2，平均（22.1±1.9）kg/m2，住院日8～15 d，平均（11.3±1.9）d。兩組性別、年齡、體重指數(shù)和平均住院日比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)安徽省皖北煤電集團總醫(yī)院倫理委員會批準（WBZY-LLWYH-2018-005）。

兩組采用相同的調(diào)強放療方案，通常設5～7 個照射野，腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume，GTV）應覆蓋原發(fā)病灶和縱隔腫大淋巴結(jié)，臨床靶區(qū)（clinical target volum，CTV）在GTV 基礎(chǔ)上向外延伸0.8 cm，計劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）是在CTV 的基礎(chǔ)上再均勻向外延伸1.5 cm，處方總劑量為60～66 Gy，每次1.8～2.1 Gy。

1.2 護理方法

對照組采用同質(zhì)化護理路徑，具體同觀察組。觀察組應用風險預測結(jié)合同質(zhì)化護理路徑，其中風險預測主要流程具體如下。①詳細記錄患者的性別、年齡、職業(yè)、主要照護者、醫(yī)保方式、腫瘤類型和臨床分期、臨床主要癥狀、合并疾病、放療劑量和療程等信息，運用已經(jīng)開發(fā)的風險評估模型對放療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行預警，模型評分總分10 分，其中評分7～10 分為高風險，4～6 分為中風險，≤3 分為低風險[11-12]。對中高風險患者事先制訂恰當?shù)念A防策略，指導患者和家屬及時識別不適反應（主要包括脫發(fā)、食欲減退、嗜睡乏力、營養(yǎng)不良、放射性皮炎、尿血和便血等）告知護士和醫(yī)生。同質(zhì)化護理路徑主要流程如下。①盡管患者確診腫瘤類型和臨床分期可能不同，患者的健康訴求和身體狀況也各有差異，放療劑量和療程也不盡相同，對患者的護理項目理應區(qū)別對待。但是，在護理實踐中發(fā)現(xiàn)，求同存異，對護理流程進行同質(zhì)化和路徑化能夠極大提高工作效率，患者也能享受到高質(zhì)量的護理服務[13-14]。即根據(jù)患者性別、放療順序、放療后可能出現(xiàn)的類似并發(fā)癥安排相同的病房便于集中統(tǒng)一管理。②首先建立同質(zhì)化護理路徑小組，由1 名護士長和2 名高年資主管護師負責理論學習和業(yè)務考核，責任護士需掌握同質(zhì)化護理路徑的理論和具體操作流程，主要包括熟悉患者病情特征、遵醫(yī)囑用藥、詳細講解放療流程和注意事項、利用健康手冊進行知識講解、指導科學飲食、及時了解患者的情緒波動并進行合適疏導。③對科室目前的護理項目進行專家論證和多輪循證醫(yī)學驗證，保留高效、科學的護理項目，剔除繁瑣、低效的操作[15]；工作中不斷調(diào)查了解患者對護理的滿意度，對提出的整改意見進行辨證分析，納入護理路徑中。

1.3 觀察指標

①出院前比較兩組放療并發(fā)癥總發(fā)生率，包括嚴重脫發(fā)、放射性皮炎、嚴重焦慮或抑郁、營養(yǎng)不良、肝腎功能障礙。②出院前比較兩組患者對放療知識的認知度和自護能力，采用調(diào)查問卷方式，放療知識的認知度包括放療的必要性、放療療程、并發(fā)癥和預防3個方面，每個方面賦值20 分，總分60 分，評分越高表示患者對放療知識的認知度越好；自護能力包括科學的生活習慣、主要照護者的支持力度、經(jīng)濟水平和醫(yī)保比率、不適反應辨識力4 個方面，每個方面賦值25分，總分100 分，評分越高表示自護能力越強。③出院前比較患者對護理質(zhì)量評分，調(diào)查問卷中護理質(zhì)量評估護理態(tài)度、護理項目、護理技巧、問題解決4 個方面，每個方面賦值25 分，總分100 分，評分越高表示護理質(zhì)量越佳。

質(zhì)量控制：本研究由多個學科負責人參考既往類似普及的調(diào)查問卷，同時根據(jù)實際護理工作內(nèi)容自行編制，經(jīng)醫(yī)院專家多輪論證具有較好的操作性和使用價值。根據(jù)調(diào)查問卷的設計需要結(jié)合統(tǒng)計學要求，所有調(diào)查問卷首先進行小樣本預調(diào)查，初設樣本量為30 例，計算患者對放療知識的認知度和自護能力問卷的信度和效度分別為90.3%和87.9%，患者對護理質(zhì)量問卷的信度和效度分別為88.7%和86.9%，均＞85%，滿足調(diào)查的要求。調(diào)查過程中不代填、不誘導，保證結(jié)果的可信度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組放療并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組放療并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組放療并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.2 兩組對放療知識認知度的比較

觀察組對放療知識的認知度各項評分和總分均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組對放療知識認知度的比較（分，）

表2 兩組對放療知識認知度的比較（分，）

2.3 兩組自護能力的比較

觀察組自護能力各項評分和總分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組自護能力的比較（分，）

表3 兩組自護能力的比較（分，）

2.4 兩組對護理質(zhì)量評分比較

觀察組對護理質(zhì)量各項評分和總分高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組對護理質(zhì)量評分比較（分，）

表4 兩組對護理質(zhì)量評分比較（分，）

3 討論

惡性腫瘤本身及放療均會對患者的身心造成嚴重傷害，準確評估并發(fā)癥風險是優(yōu)質(zhì)護理的新要求。多種新型護理模式如心理護理、責任制護理、集束化護理、可視化健康教育等在臨床中應用越來越多[16-17]。但是，護理的核心應以“人”為本，即強調(diào)護理的科學性、高效性和針對性。以患者的健康訴求為核心，采取標準、簡潔的護理流程對提高工作效率，提升患者就醫(yī)體檢具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組放療并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，主要歸因為風險預測護理的應用。構(gòu)建了肺癌放療患者的跌倒風險評估量表，對降低放療過程中跌倒的發(fā)生具有顯著意義[18]。基于風險理念對宮頸癌放療患者進行干預計劃，對患者心理痛苦程度、康復希望水平以及生命質(zhì)量具有顯著提升價值[19]。徐秀娟等[20]對老年早期食管癌患者放療的營養(yǎng)風險進行評估，對改善患者預后意義重大?？梢姡茖W、準確的風險預測對降低腫瘤放療并發(fā)癥、改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者對放療知識的認知度評分和自護能力評分顯著高于對照組。運用同質(zhì)化護理路徑能夠更加便捷進行健康宣教，既可以在固定時間和地點進行，也可以采用固定的方式如健康手冊，在床旁或者自由活動時間進行一對一健康知識宣教。通過對不同腫瘤產(chǎn)生的臨床癥狀進行同質(zhì)化，對不同放療方案進行同質(zhì)化，對患者的不同健康訴求進行同質(zhì)化，形成一套固定模式的護理路徑，極大簡化了護士的工作內(nèi)容，提升了工作效率，同時患者也能享受到更豐富、更高質(zhì)量的護理服務。李琴等[21]研究指出，基于同質(zhì)醫(yī)療理念的護理模式對促進卵巢腫瘤手術(shù)患者快速康復效果較好。人文關(guān)懷的同質(zhì)化管理對優(yōu)化腫瘤內(nèi)科護理質(zhì)量，改善患者護理滿意度具有重要意義[22]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者對護理質(zhì)量評分高于對照組（P＜0.05）。護理質(zhì)量的提升主要歸因為同質(zhì)化護理路徑的應用[23]。嚴立仙等[24]深入探討了醫(yī)聯(lián)體模式下急救護理技能的同質(zhì)化培訓路徑，對縮短急診患者就醫(yī)等待時間和急診救治時間，提高存活率有較大意義。孫淑青等[25]指出，運用戴明環(huán)護理路徑在重癥監(jiān)護室護理質(zhì)量同質(zhì)化有較好效果，能夠快速完成危重癥患者的護理項目，及時確認操作，避免遺漏，方便考核。

綜上所述，風險預測結(jié)合同質(zhì)化護理路徑在晚期肺癌患者放療中有較好的應用價值，尤其在降低放療并發(fā)癥，提升患者對放療知識的認知度和自護能力，改善護理服務質(zhì)量方面有較大潛力，適合推廣應用。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。