宋 媛 謝藍(lán)珠 黃明輝 劉 靜

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院腫瘤科，江蘇南京 210009；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院血透室，江蘇南京 210009

癌性腹水是指由于惡性腫瘤在腹膜內(nèi)生長導(dǎo)致的腹腔積液[1]。通過腹腔穿刺術(shù)或在腹腔內(nèi)留置引流管間斷放腹水，能夠有效減輕患者痛苦[2]。但是，癌性腹水患者腹腔穿刺引流管拔除后可引起滲液和感染，影響患者生存質(zhì)量[3]?；颊叽┐贪喂芎罂捎枰猿Ｒ?guī)泡沫敷料護(hù)理，但敷料浸濕后需馬上更換，否則易滋生細(xì)菌，引起感染[4]。吸收性明膠海綿質(zhì)地柔軟透氣，且具備較強(qiáng)的創(chuàng)面吸附能力及創(chuàng)面止血作用，敷料去除容易[5]。普通泡沫敷料聯(lián)合吸收性明膠海綿填塞穿刺點(diǎn)能夠改善創(chuàng)面滲血滲液吸收效果，但是，該類敷料透明度不佳，不利于觀察穿刺點(diǎn)情況，且敷料吸水后可能失去原有黏性，存在一定的脫落風(fēng)險(xiǎn)[6]。葡萄糖酸氯己定（chlorhexidine gluconate，CHG）抗菌透明敷料作為一種新型敷料，由透明的黏性敷料和一塊含2%CHG 的凝膠墊組成，抗感染功效強(qiáng)，且具備較高的透明度及抗真菌作用，或可為臨床觀察穿刺點(diǎn)情況提供便利，同時(shí)該敷料具有自固定作用，可幫助減少敷料脫落和移位等[7]。故本研究嘗試在癌性腹水患者腹腔穿刺拔管后滲液護(hù)理中應(yīng)用CHG 抗菌透明敷料聯(lián)合吸收性明膠海綿填塞穿刺點(diǎn)護(hù)理，觀察其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年3 月至2023 年2 月江蘇省南京市南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院收治的120 例癌性腹水患者作為研究對象，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和試驗(yàn)組，每組60 例。對照組男34 例，女26 例；年齡45～78 歲，平均（57.23±3.18）歲；惡性腫瘤類型：肝癌10 例，胃癌18 例，結(jié)直腸癌15 例，卵巢癌17例；體重指數(shù)23～26 kg/m2，平均（24.78±1.23）kg/m2；血清總蛋白55～73 g/L，平均（62.38±3.16）g/L；血清白蛋白29～46 g/L，平均（31.22±2.95）g/L；腹圍85～110 cm，平均（90.15±3.16）cm。試驗(yàn)組男32 例，女28例；年齡42～76 歲，平均（56.87±3.03）歲；惡性腫瘤類型：肝癌12例，胃癌20 例，結(jié)直腸癌12 例，卵巢癌16 例；體重指數(shù)22～26 kg/m2，平均（24.53±1.08）kg/m2；血清總蛋白54～71 g/L，平均（61.93±3.02）g/L；血清白蛋白30～47 g/L，平均（31.79±2.55）g/L；腹圍84～112 cm，平均（91.02±3.40）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（2022-KL011）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲；經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)明確診斷為惡性腫瘤合并癌性腹水，癌性腹水臨床診斷與《實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)》[8]中關(guān)于癌性積液的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)相符，并通過B 超、CT 等影像學(xué)檢查確認(rèn)；首次接受腹腔穿刺；患者知曉患惡性腫瘤事實(shí)；患者及家屬對本研究內(nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹部皮膚存在破損；對吸收性明膠海綿或貼膜存在過敏反應(yīng)；穿刺區(qū)域有放療史或正處于放療階段。

1.3 質(zhì)量控制

①調(diào)查前，查閱文獻(xiàn)，咨詢血液透析?？?、腫瘤專業(yè)醫(yī)生等，科學(xué)選擇觀察指標(biāo)及評估方法。②對照組和試驗(yàn)組應(yīng)盡可能分別進(jìn)行干預(yù)，避免在干預(yù)過程中的接觸，以免干擾研究結(jié)果。③為避免沾染，同病室的調(diào)查在不同時(shí)間段進(jìn)行。④加強(qiáng)對護(hù)理人員的培訓(xùn)，確保其能夠熟練、正確地觀察、計(jì)算和統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)指標(biāo)和結(jié)果；錄入數(shù)據(jù)時(shí)，由研究者本人連同另一位護(hù)理人員共同負(fù)責(zé)，采取雙人錄入模式，并做好核對、檢查。

1.4 干預(yù)方法

兩組均于腹腔穿刺拔針后48 h 內(nèi)予以敷料聯(lián)合吸收性明膠海綿填塞穿刺點(diǎn)護(hù)理。

對照組采用普通敷料聯(lián)合吸收性明膠海綿填塞穿刺點(diǎn)護(hù)理。打開換藥包后，常規(guī)消毒待干。戴好無菌手套后，對吸收性明膠海綿（廠家：南京金陵制藥廠；規(guī)格：6.0 cm×2.0 cm×0.5 cm）進(jìn)行剪切，獲取約0.5 cm×1.0 cm 大小的條狀海綿。通過無菌鑷子將條狀吸收性明膠海綿分多次或一次性塞入患者穿刺點(diǎn)，同時(shí)以拇指緊緊按壓海綿約1 min。再將泡沫敷料（廠家：拜爾坦；型號：3420；規(guī)格：12.5 cm×12.5 cm）粘貼于患者穿刺點(diǎn)皮膚上方。換藥頻率及原則：日常按照每日1 次進(jìn)行換藥，同時(shí)結(jié)合患者滲液情況，如發(fā)現(xiàn)明顯紅腫、疼痛、凝膠墊飽和膨脹、大量滲液致敷料松動(dòng)、脫落或浸濕衣物則立即給予換藥。

試驗(yàn)組采用CHG 抗菌透明敷料聯(lián)合吸收性明膠海綿填塞穿刺點(diǎn)護(hù)理。吸收性明膠海綿填塞穿刺點(diǎn)方法同對照組。選擇CHG 抗菌透明敷料（廠家：明尼蘇達(dá)礦業(yè)制造公司；型號：1658R；規(guī)格：10 cm×12 cm），將其離型紙撕除，使粘貼面露出，將凝膠點(diǎn)中心對準(zhǔn)患者穿刺點(diǎn)并進(jìn)行粘貼，用手將整片敷料撫平。粘貼過程中注意避免拉扯敷料，以免引起皮膚機(jī)械性損傷。將敷料邊緣按壓撫平后，對其框型紙進(jìn)行輕輕移除，以壓力自敷料中心向邊緣按壓撫平，并通過掌心按壓約30 s，使其黏性增加。以水性筆在記錄標(biāo)簽上填寫貼膜日期等信息，并將其粘貼于敷料邊緣。換藥頻率及原則同對照組。

1.5 觀察指標(biāo)

①穿刺點(diǎn)感染。觀察患者導(dǎo)管拔除后72 h 穿刺點(diǎn)感染發(fā)生情況。穿刺點(diǎn)感染參考《血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南（2021 版）》[9]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，具體標(biāo)準(zhǔn)：穿刺點(diǎn)存在異常分泌物，且分泌物經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)顯示為陽性。穿刺點(diǎn)感染發(fā)生率=穿刺點(diǎn)感染例數(shù)/總例數(shù)×100%。②穿刺點(diǎn)紅腫。觀察患者導(dǎo)管拔除后72 h 穿刺點(diǎn)紅腫面積。通過直接測量穿刺點(diǎn)紅腫（肉眼可見皮膚微紅發(fā)白或呈深紅、紫紅等，伴有腫脹）的長度和寬度，根據(jù)公式“面積=長度×寬度”對其紅腫范圍進(jìn)行計(jì)算[10]。③滲液。參考張紅葉等[11]研究，評估患者導(dǎo)管拔除后24 h 滲液情況。無滲液：穿刺點(diǎn)外敷料肉眼觀察不到滲液，敷料干燥；少量滲液：穿刺點(diǎn)外敷料肉眼可見少量滲液，滲出量不足以超出敷料的2/3，敷料無松動(dòng)；大量滲液：穿刺點(diǎn)外敷料肉眼可見滲液，滲液超出敷料的2/3，敷料可出現(xiàn)松動(dòng)或脫落，甚至浸濕衣服和床單。④換藥頻次。統(tǒng)計(jì)并比較兩組拔管后72 h 傷口換藥頻次。⑤衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。比較兩組拔管后72 h 的敷料成本、穿刺點(diǎn)感染治療成本、皮膚紅腫治療成本及總成本?？偝杀?敷料成本+穿刺點(diǎn)感染治療成本+皮膚紅腫治療成本。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)或四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，比較采用Wilcoxon 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組拔管后72 h 穿刺點(diǎn)紅腫面積及感染發(fā)生率比較

試驗(yàn)組拔管后72 h 的穿刺點(diǎn)感染發(fā)生率低于對照組，且穿刺點(diǎn)紅腫面積小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組拔管后72 h 穿刺點(diǎn)紅腫面積及感染發(fā)生率比較

2.2 兩組導(dǎo)管拔除后24 h 滲液情況比較

試驗(yàn)組拔管后24 h 滲液少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組導(dǎo)管拔除后24 h 滲液情況比較[例（%）]

2.3 兩組換藥頻次及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組拔管后72 h 換藥頻次少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組敷料成本高于對照組，穿刺點(diǎn)感染治療成本、皮膚紅腫治療成本低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組總成本比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組換藥頻次及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

癌性腹水可導(dǎo)致患者腹脹、腹痛、呼吸困難，同時(shí)還可增加肺炎或腹膜炎等感染風(fēng)險(xiǎn)[12-14]。腹腔穿刺術(shù)是臨床治療癌性腹水的一種姑息對癥療法，但穿刺拔管后穿刺點(diǎn)愈合緩慢，且多存在滲液現(xiàn)象[15]。腹腔穿刺拔管后滲液不但會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員工作量，而且可能引起繼發(fā)感染[16-17]。常規(guī)紗布處理傷口滲液吸水性不佳，而泡沫敷料浸濕后需立即更換，且透明度欠佳[18]。造口袋操作復(fù)雜、價(jià)格較高，且需隨身攜帶，長期使用還可增加腹腔繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)[19]。CHG 抗菌透明敷料透明度高，且具備良好抗真菌功效，而吸收性明膠海綿吸水性強(qiáng)，將兩者聯(lián)合應(yīng)用于癌性腹水腹腔穿刺術(shù)后護(hù)理，或可有效減少滲液，預(yù)防感染。

3.1 對穿刺點(diǎn)感染及紅腫的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，試驗(yàn)組拔管后72 h穿刺點(diǎn)感染發(fā)生率更低，且穿刺點(diǎn)紅腫面積更小（P＜0.05）。原因可能為，吸收性明膠海綿具備纖維多孔、表面粗糙及質(zhì)地柔軟的特點(diǎn)，透氣性良好，能夠減輕穿刺點(diǎn)皮膚負(fù)擔(dān)，且其主要成分為藥用膠，由生物皮骨粉碎而成，對患者皮膚造成的刺激更小[20-21]。另外，CHG 抗菌透明敷料中的CHG 具備良好的抗菌功效，使用該敷料過程中凝膠墊可持續(xù)釋放2%的CHG，發(fā)揮感染抗菌作用，有助于減少穿刺點(diǎn)感染。CHG 抗菌透明敷料具備自固定的作用，能夠避免敷料松脫掉落對皮膚造成牽拉和刺激，緩解皮膚紅腫。CHG 抗菌透明敷料透明度高，便于醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)觀察穿刺點(diǎn)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)紅腫或感染等異常并進(jìn)行處理，從而預(yù)防和改善穿刺點(diǎn)紅腫、感染情況。

3.2 對滲液情況的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，試驗(yàn)組拔管后24 h滲液明顯更少（P＜0.05）。推測原因?yàn)?，普通泡沫敷料浸濕后需及時(shí)更換，否則易滋生細(xì)菌，引起感染，且黏附力較差，易引起敷料脫離，影響滲液吸收效果。吸收性明膠海綿質(zhì)地輕而柔軟，透氣性好，且組織相容性良好，結(jié)構(gòu)上纖維多孔且表面粗糙，吸水率可超過其體積的30 倍，對創(chuàng)面滲血滲液具備良好的吸收和控制效果[22]。王妮等[23]研究發(fā)現(xiàn)，吸收性明膠海綿在兒童包皮環(huán)切術(shù)患者術(shù)后切口護(hù)理中能夠顯著降低患兒切口滲血率。CHG 抗菌透明敷料中的CHG 凝膠墊能夠?qū)颊邼B出的液體進(jìn)行有效吸收，而凝膠中包含的CHG 具備良好的抗菌作用，能夠減少患者穿刺點(diǎn)細(xì)菌定植，有效預(yù)防和緩解感染，避免因感染加重而進(jìn)一步增加滲液。

3.3 對換藥頻次及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益的影響

本研究中，試驗(yàn)組拔管后72 h 的換藥頻次低于對照組（P＜0.05）。兩組總成本比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。普通泡沫敷料雖然成本較CHG 抗菌透明敷料低，但其浸濕后需立即更換，以免誘發(fā)感染，故其換藥頻次明顯更頻繁，這也會(huì)在一定程度上增加其敷料成本。CHG 抗菌透明敷料雖然價(jià)格較高，但與吸收性明膠海綿填塞穿刺點(diǎn)聯(lián)用，能夠發(fā)揮良好的吸水性及抗感染性，減少換藥頻次。同時(shí)，CHG 抗菌透明敷料抗菌性較強(qiáng)，且透明性好，有利于觀察穿刺點(diǎn)狀況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅腫及感染并采取針對性措施進(jìn)行預(yù)防和控制，從而減少穿刺點(diǎn)感染與紅腫治療成本[24-25]。本研究中兩組總成本比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示CHG 抗菌透明敷料雖然敷料成本較高，但能夠降低穿刺點(diǎn)感染及紅腫成本，兩種護(hù)理方式衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益相當(dāng)。

綜上，癌性腹水患者腹腔穿刺拔管患者中應(yīng)用CHG 抗菌透明敷料聯(lián)合吸收性明膠海綿填塞穿刺點(diǎn)護(hù)理，能夠降低穿刺點(diǎn)感染發(fā)生率，縮小穿刺點(diǎn)紅腫范圍，并可減少換藥頻次，且具備較好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。