邸 偉 劉倩倩 紀(jì)慶紅 崔曉薇 王 磊 王麗輝

1.河北省兒童醫(yī)院高壓氧室，河北石家莊 050031；2.河北省兒童醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，河北石家莊 050031；3.河北省兒童醫(yī)院醫(yī)院辦公室，河北石家莊 050031；4.河北省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北石家莊 050031

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic ischemic encephalopathy，HIE）指的是患兒于圍生期因窒息、宮內(nèi)窘迫或出生時窒息、肺部感染等導(dǎo)致的缺血缺氧性損害，可引起小兒智力低下，并誘發(fā)癲癇或腦性癱瘓等[1-2]。目前臨床治療該病的方法主要包括高壓氧、藥物及亞低溫治療等[3-4]。單一手段治療HIE 效果有限，采用綜合治療及康復(fù)干預(yù)可改善療效及患兒預(yù)后[5]。常規(guī)康復(fù)干預(yù)措施在干預(yù)內(nèi)容及方法上較單一，對于神經(jīng)細(xì)胞損傷的阻斷不明顯，不利于改善患兒預(yù)后[6]。循經(jīng)撫觸指的是對患兒全身進(jìn)行經(jīng)絡(luò)撫觸及按摩，根據(jù)人體經(jīng)絡(luò)分布及走向，予以手法按摩，有效調(diào)節(jié)陰陽失衡，或可促進(jìn)HIE 患兒生長發(fā)育及預(yù)后改善[7]。故本研究嘗試在HIE 患兒中應(yīng)用撫觸聯(lián)合康復(fù)干預(yù)，觀察其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月至2022 年6 月河北省兒童醫(yī)院收治的96 例輕度HIE 患兒作為研究對象，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組48 例。對照組男28 例，女20 例；日齡1～10 d，平均（6.82±1.05）d；胎齡37～41 周，平均（38.62±1.34）周。觀察組男27 例，女21 例；日齡1～12 d，平均（7.02±1.13）d；胎齡37～42 周，平均（39.02±1.04）周。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過河北省兒童醫(yī)院倫理委員會審批（545462-66）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為輕度HIE，臨床診斷及臨床分度與《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)相符，疾病診斷通過顱腦CT 及MRI 等影像學(xué)檢查確認(rèn)；患兒家屬對研究內(nèi)容知情，且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有呼吸衰竭或先天性心臟?。缓喜d癇發(fā)作；存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形、顱腦出血等相關(guān)顱腦損傷性疾??；并發(fā)嚴(yán)重感染性疾??；患兒監(jiān)護(hù)人（母親）合并精神障礙或患精神性疾病。

1.3 護(hù)理方法

兩組均予以保溫、低流量吸氧、糾正水電解質(zhì)紊亂、控制血壓血糖及營養(yǎng)支持等常規(guī)基礎(chǔ)性治療。兩組均于患兒入組后第2 天開始實施干預(yù)。對照組同時采用常規(guī)康復(fù)干預(yù)。①聽覺干預(yù)。提前采集和下載流水聲及鳥叫聲等大自然聲音，在患兒病房內(nèi)重復(fù)播放，訓(xùn)練其聽覺，15 min/次。②視覺干預(yù)。護(hù)理人員提前搜集不同顏色的鮮艷氣球或卡片，在患兒眼睛20 cm外規(guī)律擺動，刺激其視覺。干預(yù)頻率1 次/d，5 min/次。③前庭功能干預(yù)。協(xié)助患兒取俯臥位，將其放置于搖床內(nèi)，規(guī)律晃動搖床，注意保持動作輕柔。干預(yù)頻率1次/d，5 min/次。④觸覺干預(yù)。對患兒手腳進(jìn)行被動屈曲，將奶嘴放置于患兒口唇周圍，誘導(dǎo)其進(jìn)行覓食或吸吮等動作。干預(yù)頻率2 次/d，20 min/次。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上行循經(jīng)撫觸干預(yù)。①撫觸時間。在患兒清醒安靜狀態(tài)下予以撫觸，通常選擇其沐浴后、喂奶1 h 后或晚睡前進(jìn)行。②準(zhǔn)備。提前備好各項潤膚油等撫觸用品，并將病房內(nèi)溫度調(diào)整在22～24 ℃，邀請患兒母親在旁觀看學(xué)習(xí)。③撫觸操作。將患兒體位調(diào)整為俯臥位，護(hù)理人員站立于其右側(cè)，保障雙手溫暖，手部涂抹適量潤膚油，以掌跟作為發(fā)力點，由上而下對患兒背部進(jìn)行撫觸5～10 次，持續(xù)、輕柔按摩其頸部肌肉約5 min，并依次撫摸患兒頭部、胸腹部及四肢等，各部位撫觸動作重復(fù)4～6次。通過雙手拇指按壓患兒手心勞宮穴、肩井穴以及足三里穴，觀察其面部表情靈活調(diào)節(jié)撫觸力度，每個穴位按壓4～6 次。撫觸頻率1 次/d。④撫觸溝通。撫觸操作中護(hù)理人員須保持面帶微笑，并與患兒輕聲交談，通過撫觸動作傳遞情感。

兩組均持續(xù)干預(yù)6 個月，6 個月后回院接受復(fù)查，評估干預(yù)效果。

1.4 觀察指標(biāo)

①體格生長發(fā)育。比較兩組干預(yù)前、干預(yù)6 個月后的頭圍、身長及體重水平。②智能發(fā)育。干預(yù)前、干預(yù)6 個月后，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師使用中國科學(xué)院心理研究所和中國兒童發(fā)展中心（Children’s Developmental Center of China，CDCC）編制的嬰幼兒發(fā)育量表[9]評估，量表涵蓋智力發(fā)育指數(shù)（mental development index，MDI）和精神運(yùn)動發(fā)育指數(shù)（psychomotor development index，PDI）兩個部分，各部分分別換算為0～100 分，評分越高提示智力發(fā)育越好。③運(yùn)動功能。干預(yù)前、干預(yù)6 個月后，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師使用Peabody 運(yùn)動發(fā)育量表第2 版（Peabody developmental motor scales 2，PDMS-2）[10]評估，量表包括粗大運(yùn)動商（gross sports quotient，GMQ）、精細(xì)運(yùn)動商（fine sports quotient，F(xiàn)MQ）和總運(yùn)動發(fā)育商（total motor development quotient，TMQ），GMQ、FMQ 及TMQ 均換算為0～100 分，評分越高提示運(yùn)動功能越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后體格生長發(fā)育情況比較

干預(yù)前，兩組體格生長發(fā)育各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組頭圍、身長及體重均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后體格生長發(fā)育情況比較（）

表1 兩組干預(yù)前后體格生長發(fā)育情況比較（）

2.2 兩組干預(yù)前后智能發(fā)育情況比較

干預(yù)前，兩組MDI 評分及PDI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組MDI 評分及PDI 評分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后智能發(fā)育情況比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后智能發(fā)育情況比較（分，）

注MDI：智力發(fā)育指數(shù)；PDI：精神運(yùn)動發(fā)育指數(shù)。

2.3 兩組干預(yù)前后運(yùn)動功能比較

干預(yù)前，兩組運(yùn)動功能各項評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組GMQ、FMQ、TMQ評分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后運(yùn)動功能比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后運(yùn)動功能比較（分，）

注GMQ：粗大運(yùn)動商；FMQ：精細(xì)運(yùn)動商；TMQ：總運(yùn)動發(fā)育商。

3 討論

HIE 是足月新生兒臨床多發(fā)腦部疾病，患者可出現(xiàn)激惹興奮、嗜睡、遲鈍等臨床癥狀，損害患兒神經(jīng)功能[11-14]。及時治療和干預(yù)是臨床改善HIE 患兒病情的關(guān)鍵所在[15-17]。常規(guī)對癥治療HIE 雖然能夠幫助控制患兒血壓及心率等，但對于患兒的改善效果有限[18]。早期康復(fù)干預(yù)通過刺激患兒視覺、觸覺以及聽覺等，能夠促進(jìn)患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，對于患兒腦功能及神經(jīng)功能有一定改善作用，但是單一使用該干預(yù)方法取得的效果有限[19-20]。循經(jīng)撫觸能夠?qū)純貉ㄎ患敖?jīng)絡(luò)進(jìn)行刺激，改善其局部血液循環(huán)及組織缺氧缺血狀態(tài)，且對于患兒肌肉緊張有一定緩解作用，將其與康復(fù)干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用于HIE 或可促進(jìn)患兒預(yù)后改善[21-22]。

3.1 對體格生長發(fā)育情況的影響

本研究顯示，觀察組干預(yù)后的頭圍、身長及體重水平均較對照組高（P＜0.05）。頭圍、身長及體重是臨床常用新生兒體格發(fā)育觀察指標(biāo)，以上指標(biāo)越高提示新生兒體格生長發(fā)育越好。HIE 患兒可能會出現(xiàn)聽力障礙、眼球運(yùn)動障礙及平衡失調(diào)、感覺遲鈍等，影響其視覺、聽覺、觸覺及前庭功能等，阻礙其體格發(fā)育[23]。通過聽覺、視覺、前庭功能及觸覺等康復(fù)干預(yù)手段，能夠刺激和鍛煉患兒以上感覺功能，對其體格發(fā)育有一定促進(jìn)作用，但單一干預(yù)效果有限。循經(jīng)撫觸作為一種傳統(tǒng)中醫(yī)療法，通過按摩及輕拍等手法刺激患兒穴位及經(jīng)絡(luò)，能夠促進(jìn)機(jī)體氣血循環(huán)，增加其局部陽氣及營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，從而加速細(xì)胞代謝及生長發(fā)育，這可能是循經(jīng)撫觸改善HIE 患兒體格發(fā)育情況的主要原因。同時，循經(jīng)撫觸能夠?qū)純浩つw感受器進(jìn)行刺激，傳入患兒神經(jīng)輸入大腦皮質(zhì)，使其神經(jīng)緊張性得以降低，有利于促進(jìn)機(jī)體神經(jīng)遞質(zhì)分泌，使患兒體內(nèi)生長激素、胰島素水平及甲狀腺素等發(fā)生變化，增加其體內(nèi)兒茶酚胺水平，促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)及脂肪等合成，使其體重、身長及頭圍等增加。付佳等[24]研究指出，撫觸護(hù)理聯(lián)合白噪聲干預(yù)能夠促進(jìn)患兒生長發(fā)育。

3.2 對智力發(fā)育情況的影響

本研究中，與對照組比較，觀察組干預(yù)后MDI 評分及PDI 評分明顯更高（P＜0.05）。究其原因，常規(guī)康復(fù)干預(yù)通過刺激患兒視覺、聽覺等，能夠?qū)崿F(xiàn)對患兒神經(jīng)系統(tǒng)的干預(yù)，建立起良好的神經(jīng)信息傳遞通路，激發(fā)其腦部功能及神經(jīng)功能發(fā)育，從而促進(jìn)其智力發(fā)育[24]。陳芳等[25]研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)齡期多動癥患兒腦電圖異常者智力水平下降明顯，提示腦電圖異常與智力水平密切相關(guān)。腦電圖能夠用于評價神經(jīng)系統(tǒng)功能，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育對于智力發(fā)育有重要的影響。循經(jīng)撫觸通過全方位撫觸HIE 患兒頭、胸腹部、四肢及穴位按壓等，能夠有效刺激患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)其中樞神經(jīng)發(fā)育。勞宮穴屬手厥陰心包經(jīng)，能夠調(diào)血安神；肩井穴屬少陽膽經(jīng)，對于耳鳴、眼睛疲勞等均有緩解效果；足三里穴屬足陽明胃經(jīng)，刺激該穴位能夠增強(qiáng)患兒抗病能力，調(diào)節(jié)其免疫力，發(fā)揮補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)的作用。撫觸干預(yù)中通過刺激以上穴位，能夠刺激患兒經(jīng)絡(luò)及臟腑，改善血液循環(huán)，溝通上下通路，改善腦部氣血運(yùn)行及血氧供給，促進(jìn)腦細(xì)胞增殖及重組，實現(xiàn)腦部代償，促進(jìn)患兒神經(jīng)功能恢復(fù)，從而改善其智能發(fā)育[26]。

3.3 對運(yùn)動功能水平的影響

本研究顯示，觀察組干預(yù)后PDMS-2 量表各項評分均高于對照組（P＜0.05）。HIE 患兒因陽氣及營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，可造成腦部受損加重，進(jìn)而引起運(yùn)動功能障礙[27]。汪瑩瑩等[28]研究指出，中重度HIE 患兒部分腦區(qū)功能連接出現(xiàn)變化，而這些功能連接可能會影響其運(yùn)動功能等。輕度HIE 患兒肌張力可正?；蛏栽龈?，常規(guī)康復(fù)干預(yù)雖然能夠通過改善其神經(jīng)功能，使其運(yùn)動功能得到一定改善，但對于患兒肌張力等的影響有限。撫觸通過溫和而又有力度的按摩、摩擦、振動等手段，可喚醒肌肉神經(jīng)、刺激肌肉反射，使肌肉得到伸展和訓(xùn)練，從而對患兒肌張力進(jìn)行有效調(diào)節(jié)。通過循經(jīng)撫觸干預(yù)，能夠刺激患兒皮膚感受器，進(jìn)而作用于其神經(jīng)系統(tǒng)，改善其血液循環(huán)及神經(jīng)功能，從而改善其運(yùn)動功能。同時，撫觸通過按摩機(jī)體經(jīng)絡(luò)及穴位，能夠幫助調(diào)節(jié)機(jī)體氣血運(yùn)行，減輕患兒肌肉緊張及僵硬，改善其肢體血液循環(huán)及新陳代謝，促進(jìn)其肢體運(yùn)動功能改善。

綜上，輕度HIE 患兒應(yīng)用撫觸聯(lián)合康復(fù)干預(yù)，能夠促進(jìn)患兒智能發(fā)育，同時能夠改善其運(yùn)動功能。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。