李 英 周建國 朱麗娟 徐約丹

1.浙江省溫州市中心醫(yī)院產(chǎn)科，浙江溫州 325000；2.浙江省溫州市中心醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室，浙江溫州 325000；3.浙江省溫州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江溫州 325000；4.浙江省溫州市中心醫(yī)院護理部，浙江溫州 325000

隨著中國進入老齡化社會，老年人群基礎(chǔ)病較多且部分老年人行動不便，以及老年人出院后續(xù)護理都是一大難點，因此，對于老年人護理的需求也在逐漸增加[1]。隨著云計算、移動互聯(lián)網(wǎng)、智慧醫(yī)療、人工智能時代的興起及人口老齡化程度不斷加深，“互聯(lián)網(wǎng)+”與護理服務(wù)的關(guān)聯(lián)日益密切[2]?；ヂ?lián)網(wǎng)居家護理增加醫(yī)護人員就業(yè)率，同時滿足群眾多樣化、多層次的健康需要，提高了患者生活質(zhì)量，減輕了患者家屬的負(fù)擔(dān)[3-4]。目前，關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)護理質(zhì)量敏感指標(biāo)相關(guān)內(nèi)容構(gòu)架和制訂尚未同意規(guī)范，該方面研究仍是探索階段，尤其缺乏關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)居家護理敏感指標(biāo)體系的建立[5]?；诖?，本研究采用構(gòu)建護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系在互聯(lián)網(wǎng)居家護理中應(yīng)用研究，以完善互聯(lián)網(wǎng)居家護理制度，提高護理質(zhì)量，保障患者合理訴求為參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2023 年1 月至6 月在浙江省溫州市中心醫(yī)院從事互聯(lián)網(wǎng)居家護理人員作為研究對象，其中平臺簽約173 名護理人員。并以護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系的應(yīng)用時間分為應(yīng)用前（2023 年1 月至3 月）、應(yīng)用后（2023 年4 月至6 月）。173 名護理人員中，主任護師2 名，副主任護師4 名，主管護師2 名，護師165 名。年齡24～52 歲，平均（37.28±11.89）歲；工齡1～28年，平均（16.65±4.34）年。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小組 研究小組共有173 位成員構(gòu)成，主任護師2 名，副主任護師4 名，主管護師2 名，護師165 名，其中研究生63 名，本科生110 名。主要任務(wù)：構(gòu)建護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系框架；選擇并邀請函詢專家；發(fā)放函詢問卷；檢索并分析國內(nèi)外文獻；收回問卷并對收集數(shù)據(jù)進行分析與整理。

1.2.2 文獻檢索策略 文獻提供的信息本研究已通過倫理委員會批準(zhǔn)（溫中心醫(yī)倫審2022 研089 號）。先由2 名研究者以互盲形式在谷歌學(xué)術(shù)搜索、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、JBI、CINAHL 等數(shù)據(jù)庫搜索系統(tǒng)評價，然后再根據(jù)檢索詞制訂檢索策略進行數(shù)據(jù)庫文獻搜索，文獻去重使用NoteExpress 軟件進行，再根據(jù)檢索關(guān)于評價指標(biāo)、質(zhì)量評價、敏感性指標(biāo)、護理質(zhì)量評價、居家護理、網(wǎng)約護士、家庭護理等中文關(guān)鍵檢索詞，以evaluation indicators，quality evaluation，quality indicators，nursing quality evaluation，home care，home care等英文關(guān)鍵檢索詞進行初篩。獲取全文，仔細(xì)閱讀評價其方法學(xué)部分，獲取相關(guān)有用信息后進行文獻復(fù)篩，提取資料后兩人進行交叉核對。若是兩人存在意見不一致，則通過討論或由第3 名研究者仲裁。

1.2.3 文獻納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療智能輔助審方系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用專家共識》[6]對互聯(lián)網(wǎng)居家護理的研究；公開發(fā)表系統(tǒng)評價；具有依據(jù)的證據(jù)總結(jié)；中、英文文獻。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻提供的信息量太少導(dǎo)致無法使用；文獻不完善且不能通過各種方法獲得全文；公開出版的灰色文獻；評價為C 級的質(zhì)量等級文獻。

1.3 開展專家函詢

1.3.1 資料提取 根據(jù)相關(guān)文獻，由課題成員進行閱讀、整理，提煉潛在護理質(zhì)量評價指標(biāo)，并進行查缺補漏，其中3 個一級指標(biāo)，12 個二級指標(biāo)，45 個三級指標(biāo)。

1.3.2 整理編制專家函詢表 通過文件檢索，介紹研究目的、意義、內(nèi)容；根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)居家護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的定義、指標(biāo)說明、計算公式進行合理性分類；采用Likert 5 級評分法對每項條目進行評分，并設(shè)置增加指標(biāo)欄、修改意見欄；設(shè)置專家基本情況信息表，包括文化程度、單位級別、專業(yè)領(lǐng)域等基本信息，并判斷對填表內(nèi)容的依據(jù)和熟悉程度。

1.3.3 遴選函詢專家 選取來自山東省、上海市、江蘇省、北京市、浙江省10 家三級醫(yī)院、5 家二級醫(yī)院32名專家參與函詢。選取標(biāo)準(zhǔn)：從事護理工作≥10年；具有本科及以上學(xué)歷；中級及以上職稱；感興趣且自愿參加。以電子郵件向?qū)＜疫M行發(fā)放和回收問卷，收到第一輪問卷后，研究小組匯總專家建議和意見，進行研討分析，結(jié)合相應(yīng)篩選標(biāo)準(zhǔn)對部分指標(biāo)進行改正，修改后進行2 輪函詢。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 護理質(zhì)量評估 采用浙江省溫州市中心醫(yī)院自制護理質(zhì)量評估問卷，于應(yīng)用前、后分別對護理文書、教學(xué)管理、質(zhì)量管理、隔離管理進行評分，共計4 項，每項25 分，共計100 分，＜40 分護理質(zhì)量不及格，≥40 分表示護理質(zhì)量好。該問卷的Cronbach’s α 系數(shù)為0.876。

1.4.2 專業(yè)素質(zhì)評估 于護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系應(yīng)用前后分別對操作考核、理論考核進行評分，總分為100 分，得分越高，表示專業(yè)素質(zhì)越好[7]。該問卷的Cronbach’s α 系數(shù)為0.896。

1.4.3 職業(yè)認(rèn)同感評估 采用浙江省溫州市中心醫(yī)院自制職業(yè)認(rèn)同感評估問卷，于護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系應(yīng)用前、后分別對職業(yè)態(tài)度、職業(yè)價值、職業(yè)目標(biāo)、職業(yè)價值觀進行評分，共計4 項，每項5 分，共20 分，得分越高，表示職業(yè)認(rèn)同感越強[8]。該問卷的Cronbach’s α 系數(shù)為0.926。

1.4.4 專家權(quán)威程度、專家意見協(xié)調(diào)程度評估 根據(jù)回收有效函詢表，以判斷依據(jù)、熟悉程度、權(quán)威指數(shù)對專家權(quán)威程度進行評估，當(dāng)判斷依據(jù)、熟悉程度、權(quán)威指數(shù)＞7.5 時，表明專家權(quán)威程度較高。專家意見協(xié)調(diào)一致性較好，表明協(xié)調(diào)程度越高。該問卷的Cronbach’s α 系數(shù)為0.901。采用專家權(quán)威系數(shù)評價專家函詢的可靠性，其中積極系數(shù)采用問卷回收率進行評價，問卷回收率＝回收有效問卷份數(shù)/ 發(fā)放問卷份數(shù)×100%，權(quán)威系數(shù)＝（熟悉程度+判斷依據(jù)）/2。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，應(yīng)用前后比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 居家護理質(zhì)量評價指標(biāo)第2 輪專家函詢結(jié)果

收到第一輪問卷后，研究小組匯總專家建議和意見，進行研討分析，結(jié)合相應(yīng)篩選標(biāo)準(zhǔn)對部分指標(biāo)進行改正，進行2 輪函詢，根據(jù)第2 輪專家函詢結(jié)果進行整理。見表1。

表1 居家護理質(zhì)量評價指標(biāo)第2 輪專家函詢結(jié)果（）

表1 居家護理質(zhì)量評價指標(biāo)第2 輪專家函詢結(jié)果（）

2.2 應(yīng)用前后護理質(zhì)量評分比較

應(yīng)用護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系后，護理文書、教學(xué)管理、質(zhì)量管理、隔離管理評分高于應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 應(yīng)用前后護理質(zhì)量評分比較（分，）

表2 應(yīng)用前后護理質(zhì)量評分比較（分，）

2.3 應(yīng)用前后專業(yè)素質(zhì)評分比較

應(yīng)用護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系后，操作考核、理論考核評分高于應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 應(yīng)用前后專業(yè)素質(zhì)評分比較（分，）

表3 應(yīng)用前后專業(yè)素質(zhì)評分比較（分，）

2.4 應(yīng)用前后職業(yè)認(rèn)同感評分比較

應(yīng)用護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系后，職業(yè)態(tài)度、職業(yè)價值、職業(yè)目標(biāo)、職業(yè)價值觀評分高于應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 應(yīng)用前后職業(yè)認(rèn)同感評分比較（分，）

表4 應(yīng)用前后職業(yè)認(rèn)同感評分比較（分，）

2.5 專家權(quán)威程度

第一輪回收率為100.00%（32/32），第二輪回收率為90.63%（29/32），第三輪回收率為96.86%（31/32）。第一輪共有32 名專家提出76 條修改意見，第二輪共有29 名專家提出27 條修改意見，第三輪共有31 名專家提出13 條修改意見。見表5。

表5 專家權(quán)威程度

2.6 專家意見協(xié)調(diào)程度

第一、二、三輪函詢肯德爾和諧系數(shù)分別為0.192、0.214、0.223，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 專家意見協(xié)調(diào)程度

3 討論

護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系通過結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)局指標(biāo)定量是對臨床護理質(zhì)量的客觀量化測定，對患者結(jié)局進行檢測，保障患者安全是基礎(chǔ)，是護士的監(jiān)測評價標(biāo)準(zhǔn)，同時也是重要管理手段[9]。隨著我國人口老齡化，養(yǎng)老模式也從傳統(tǒng)單一模式向多元化發(fā)展，滿足老人居家護理的要求[10]?；ヂ?lián)網(wǎng)居家護理為出院老年患者、行動不便患者提供新的護理方式，專業(yè)醫(yī)療護理服務(wù)呈現(xiàn)龐大而剛性的需求[11]。

傳統(tǒng)的護理質(zhì)量管理指標(biāo)包括護理文件書寫合格率、護理安全、患者滿意度等，把質(zhì)量管理簡單理解成質(zhì)控，缺乏對患者結(jié)局的關(guān)注，檢查發(fā)現(xiàn)的問題長期不能解決[12]。護理指標(biāo)對護理質(zhì)量的要素進行調(diào)控，應(yīng)解決患者存在的問題[13]。家里是老年人主要的活動場所，老年人的健康與其居家環(huán)境有著密切的聯(lián)系。老年人出現(xiàn)平衡功能下降、視力下降、肌力減退等身體功能的改變，且多數(shù)老年人患有基礎(chǔ)病，老年護理需求也逐漸增加[14-15]。將構(gòu)建護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系應(yīng)用于互聯(lián)網(wǎng)居家護理中對于患者安全管控、健康管理、緊急救助突破了家境與空間限制[16-17]。本研究結(jié)果顯示，構(gòu)建護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系在互聯(lián)網(wǎng)居家護理應(yīng)用研究中，既順應(yīng)了患者的健康護理要求，又減輕患者親屬壓力，增加護理人員對患者的關(guān)注度。

有研究小組查閱文獻，以互盲形式，在多個數(shù)據(jù)庫檢索關(guān)鍵詞，獲取相關(guān)文獻后進行反復(fù)篩查，根據(jù)文獻標(biāo)準(zhǔn)進行納入或排除[18-19]。其中3 個一級指標(biāo)，12個二級指標(biāo)，由2 級指標(biāo)進行細(xì)化得到45 個3 級指標(biāo)，擬定聯(lián)網(wǎng)居家護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系初稿。整理編制專家函詢表，分別邀請相關(guān)專家以電子郵件方式發(fā)放試卷，三輪函詢問卷專家權(quán)威程度越高[20]。專家意見協(xié)調(diào)一致性較好，具有較強說服力，說明專家意見較為一致，函詢結(jié)果可靠性較高[21]。質(zhì)量評價有助于管理者更方便管理，同時對患者的健康狀況了解更加全面，方便匯總，促進患者恢復(fù)健康。本研究結(jié)果顯示，指標(biāo)體系在互聯(lián)網(wǎng)居家護理應(yīng)用研究中，判斷依據(jù)、熟悉程度均＞7.5，專家意見協(xié)調(diào)一致性較好，協(xié)調(diào)程度較高。

以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維結(jié)構(gòu)理論模型為基礎(chǔ)依據(jù)，以互聯(lián)網(wǎng)居家護理指標(biāo)體系的構(gòu)建，用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，以最佳的技術(shù)、最低的成本和時間，提供最優(yōu)良的護理服務(wù)[22-23]。構(gòu)建以護理質(zhì)量提升為核心，為真實、客觀地評價護理質(zhì)量，確保具有足夠豐富經(jīng)驗的護理人員，為臨床做好質(zhì)量管理提供依據(jù)和指導(dǎo)[24-28]。本研究結(jié)果顯示，護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系應(yīng)用后，護理文書、教學(xué)管理、質(zhì)量管理、隔離管理、職業(yè)態(tài)度、職業(yè)價值、職業(yè)目標(biāo)、職業(yè)價值觀評分升高，使護理質(zhì)量、專業(yè)素質(zhì)、職業(yè)認(rèn)同感得到提升，改善患者結(jié)局。

綜上所述，以重要性賦值均數(shù)為基礎(chǔ)，根據(jù)專家回評進行判斷，使體系更加完整，更加有助于護理人員的理解和應(yīng)用。但因該指標(biāo)體系應(yīng)用范圍較小，制度尚未完善，具有一定的局限性，故后續(xù)應(yīng)進一步分析研究。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。