楊紅艷 朱彩紅 駱凌云 鄭竣隆 賀 丹 郝文杰

1.北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護理部，北京 100039；2.北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復科，北京 100039；3.北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科，北京 100039

腦卒中是一種急性發(fā)作的腦血管疾病，發(fā)病率在我國逐年增加，已成為心腦血管疾病患者的第一位死亡原因。腦卒中給患者的身心健康造成了嚴重威脅[1]。其中80%以上的患者認知功能會因此受到不同程度損傷[2]。我國的研究數(shù)據(jù)顯示，腦卒中患者在發(fā)病后的3個月內(nèi)發(fā)生認知障礙的概率是56.6%[3]。卒中后認知功能障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）主要特征是患者對事物的認知出現(xiàn)障礙，且持續(xù)時間可能長達6 個月，主要表現(xiàn)為患者記憶力減退、學習能力下降及思維出現(xiàn)障礙等[4-5]。

人的頭部穴位眾多，其中百會、神庭等具有通神的作用。中醫(yī)認為適度刺激這些頭部穴位，或者循經(jīng)刮痧，具有疏通調(diào)理神機的作用[6]?；⒎~砭刮痧法被證明在改善PSCI 中具有積極的作用，該方法主要采用特制的黃銅刮痧板，利用獨特的手法刮拭皮膚表面，刺激與體表相應的腧穴、經(jīng)絡(luò)或患處，直到局部皮膚呈現(xiàn)紅色粟粒狀或者出現(xiàn)暗紅色出血點，達到疏通經(jīng)絡(luò)的目的[7]。目前，認知訓練是延緩認知能力下降和預防認知障礙的重要手段。本研究，在李氏刮痧理論的指導下，采用頭部銅砭刮痧結(jié)合認知訓練治療輕中度PSCI 患者，取得的效果良好，為后期康復干預研究提供新視角和科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月至2023 年6 月于北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的80 例腦卒中后并發(fā)輕度至中度認知障礙的患者，通過隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各40 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已經(jīng)通過北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷、納入、排除、剔除及脫落標準

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：①主訴有注意力、執(zhí)行功能障礙為主的認知損害或知情者報告，且客觀檢查能夠確認認知損害，和/或證實較之前認知功能減退；②具有卒中病史和影像學、神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征顯示腦血管病證據(jù)；③腦血管病因素與認知障礙之間通過檢查能夠確定因果關(guān)系[8-11]。中醫(yī)診斷標準伴有遠事遺忘、近事遺忘、頭暈、脫發(fā)、耳鳴如蟬、齒動和腰膝酸軟等證候者[12]。

1.2.2 納入標準 ①經(jīng)簡易精神狀況檢查量表（mini mental state examination，MMSE）篩查[13]。MMSE 評分為10～26 分，屬輕中度認知障礙；②患者病程≤1 年，年齡45～80 歲；③生命體征穩(wěn)定，意識清楚，無進行性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，認知障礙發(fā)生在卒中后。④患者或法定監(jiān)護人同意并在知情同意書上簽字。

1.2.3 排除標準 ①有重度聽力或者視力障礙；②有心、肝、肺、腎等重要臟器病變；③有嚴重精神障礙，有癲癇或癡呆及其他疾病；④頭部皮膚有破潰、感染等；⑤無法合作治療。

1.2.4 剔除及脫落標準 ①在治療期間進行了其他干預，可能影響評估結(jié)果；②不能配合治療；③因個人原因自愿中止治療；④隨訪期間無法聯(lián)系。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)處理 兩組都接受常規(guī)治療，包括降低血壓、調(diào)節(jié)血糖、調(diào)節(jié)血脂、服用腦保護劑、肢體運動訓練和語言康復。

1.3.2 對照組 執(zhí)行常規(guī)認知訓練方案。治療師按照認知障礙程度使用卡片及物品有目的地進行針對性訓練。認知訓練在患者入科后第2～6 天，1 次/d，30 min/次，以后每周5 次，持續(xù)時間共8 周。期間如患者中途有出院，則在門診完成此項操作。認知訓練內(nèi)容包括①記憶：如圖片記憶，給患者一定數(shù)量的圖片卡片，幾分鐘后要求患者說出圖片名稱并記住其內(nèi)容。日常生活中的記憶訓練，如日常生活中的作息時間，早餐、午餐和晚餐，患者家人和朋友的名字（從簡單到復雜的信息，從少量信息到大量信息，信息重復次數(shù)由多到少）。②定向力：練習認識日期和時間，反復復習熟悉的人的圖片。③計算力：認數(shù)字、練習使用數(shù)字。④注意力：訓練患者的注意力，包括尋找相同的東西等訓練患者的注意力。⑤單側(cè)忽視，視覺和空間障礙，能用拼圖形成圖案和畫圖等。⑥語言：針對語言障礙特點，采取相應針對性治療。

1.3.3 試驗組 在對照組治療的基礎(chǔ)上增加頭部銅砭刮痧，患者入院后第2～6 天，1 次/d，30 min/次，以后5 次/周，持續(xù)時間共8 周。期間如患者中途有出院，則在門診完成此項操作。操作方法：對患者說明銅砭刮痧的目的、方法及注意事項，取得患者的配合后，患者取坐位，操作者一手扶住患者頭部，另一手持銅砭刮痧板與皮膚呈45°刮拭，動作輕柔，不疾不徐。首先在患者頭部百會穴為中心分別向前、向后刮拭督脈、足太陽膀胱經(jīng)，足少陽膽經(jīng)及手少陽三焦經(jīng)各20～30次，然后集中在四神聰穴及百會穴各刮拭20～30 次。整個頭部全部刮到，疼痛部位重點刮拭，以患者能耐受為度，不強求出痧。操作中密切觀察刮痧時患者反應情況，如發(fā)現(xiàn)頭昏、眼花等不良反應時，立刻調(diào)整或者停止。

1.4 觀察指標

治療前后分別采用蒙特利爾認知評估（Montreal cognitive assessment，MoCA）、改良Bathel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI）、MMSE 量表對兩組患者的認知功能、自理能力進行評定。

1.4.1 MoCA 量表 該量表用來評估患者的認知功能，項目包含了記憶功能、語言功能、視覺空間等8 個條目，總分30 分，受教育年限≥12 年加1 分，≥26 分為正常，分數(shù)越低，表示患者的認知障礙越嚴重[14]。

1.4.2 MBI 量表 該量表用來評估患者的日常生活能力，包括進食、洗澡、個人衛(wèi)生等10 個條目，分數(shù)與患者的日常生活能力呈正比[15]。

1.4.3 MMSE 量表 包括7 個方面：如時間定向力、地點定向力、即刻記憶、延遲記憶、語言、視空間注意力及計算力[13]。總分為30 分，＜27 分為認知功能障礙。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后MoCA 量表評分比較

治療前，兩組MoCA量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組MoCA 量表評分較治療前均升高，且試驗組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后MoCA 量表評分比較（分，）

表2 兩組治療前后MoCA 量表評分比較（分，）

注MoCA：蒙特特利爾認知評估。

2.2 兩組治療前后MBI 量表評分比較

治療前，兩組MBI 量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組MBI 量表評分均升高，且試驗組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后MBI 量表評分比較（分，）

表3 兩組治療前后MBI 量表評分比較（分，）

注MBI：改良Bathel 指數(shù)。

2.3 兩組患療前后MMSE 量表評分比較

治療前，兩組MMSE 量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組MMSE 量表評分較治療前均升高，且試驗組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后MMSE 量表評分比較（分，）

表4 兩組治療前后MMSE 量表評分比較（分，）

注MMSE：簡易精神智能狀態(tài)評測。

2.4 兩組安全性評價

本研究選取的80 例腦卒中后認知障礙的患者經(jīng)銅砭刮痧聯(lián)合認知訓練治療8 周，期間有1 例患者出現(xiàn)頭暈癥狀，予繼續(xù)觀察后無不適，以上不良反應未影響后續(xù)臨床治療。其余患者未出現(xiàn)其他不良反應。

3 討論

腦卒中后中輕度認知功能障礙是臨床非常常見的腦卒中后遺癥，此類疾病會嚴重影響患者的預后，同時，也會延緩患者的肢體功能及言語功能恢復進程[16]。有研究顯示，每10 例腦卒中患者中就有1 例在第一次腦卒中前就出現(xiàn)了癡呆癥，1 例在第一次腦卒中后不久就出現(xiàn)了新的癡呆癥，而超過1/3 的患者在反復腦卒中后出現(xiàn)了癡呆癥[17]。腦組織損傷的腦卒中會伴隨著活動能力和認知功能下降等癥狀，有些患者甚至可能無法照顧自己，自理能力嚴重下降，在一定程度上對患者與患者家人的生活造成極大的影響[18]。近年來，中醫(yī)采用補腎養(yǎng)心、理氣健脾等治療方法治療腦卒中后輕中度認知功能障礙，效果可觀[19-21]。但是，腦卒中后輕中度認知功能障礙患者往往有多種合并癥，需要綜合對癥治療，并且由于藥物的副作用較多，患者很難堅持長期治療?；⒎~砭刮痧法是刮痧法的一個重要分支，主要是調(diào)氣、催氣，由表及里，該操作較簡單方便，治療效果明顯，患者對此的依從性良好[22]。

PSCI 是屬于中醫(yī)“呆病”“癡證”范疇，其病位在腦，主要涉及心、腎、脾、肝[23]。PSCI 發(fā)病機制是腦脈瘀阻、神機失用。中醫(yī)適宜技術(shù)對該病的治療護理有其獨特的優(yōu)勢，幾種中醫(yī)適宜技術(shù)分別或者聯(lián)合應用，抑或與其他治療方法聯(lián)合應用可凸顯出較好的臨床治療效果。

虎符砭法是根據(jù)辨證治療原則和中醫(yī)整體觀念，充分結(jié)合脊柱中心移位理論、生物全息胚胎理論、肝膽理論、谿谷理論和徐而和理論的一種治療方法，主要是利用虎符銅砭通過在體表適當?shù)难ㄎ簧瞎问脕韺崿F(xiàn)治療疾病的目的[24]。與牛角、砭石、玉石等常規(guī)工具相比，虎符銅砭的質(zhì)地厚重，導電性強，導熱性快，刮痧時能使人體達到最大共振頻率，增加對穴位和經(jīng)絡(luò)的刺激，提高臨床療效。黃銅具有良好的導熱性，有利于經(jīng)絡(luò)的傳導；黃銅的聲音頻率與人體相同，能與人體產(chǎn)生一定的共鳴效果；使用黃銅器具刮痧，能更好地出痧。反復刮磨與穴位相應的局部皮膚，可以使皮膚表面充血，產(chǎn)生刺激，促進血液循環(huán)，緩解患者的疼痛和腫脹；刮痧可以擴張患者的血管，使其破裂，導致血液排出，出現(xiàn)紅色瘀斑，刺激自體溶血功能，增加人體的新陳代謝，產(chǎn)生抗炎作用；刮痧還可以激活和增加增殖免疫細胞，調(diào)節(jié)人體的免疫力[25-28]。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組的MoCA、MBI 和MMSE 評分均有改善，觀察組的MoCA 評分高于對照組，提示銅砭刮痧聯(lián)合認知訓練療法可改善腦卒中后輕中度認知障礙患者的認知功能，這可能是由于刮痧療法以經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，反復旋轉(zhuǎn)刮拭皮膚上的穴位，起到活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、祛風除濕、調(diào)和氣血、解毒的作用。

綜上所述，本研究選取銅砭刮痧治療腦卒中后輕中度認知障礙的患者，取得了一定的效果，銅砭刮痧是一種有效的干預方法，與認知訓練配合能夠在一定程度上減輕PSCI，提高患者的日常生活能力，改善預后，值得臨床推廣運用。但是，在實施中需注意對評估工具的合理選取，對治療團隊的質(zhì)量控制，提高課題組人員能力，加強對患者及其照顧者的健康教育和對患者居家康復訓練期間的隨訪，建立對患者長期有效的評估監(jiān)測體系。另外，本研究只對患者干預8 周后進行觀察，而刮痧是否能對患者更長時間的預后有影響，還需進行大樣本量、高質(zhì)量的隨機對照試驗進行驗證。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。