胡惠惠 劉燕觀 李雨陽(yáng)

陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，陜西榆林 719000

缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病，是腦部動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄、阻塞、破裂出血導(dǎo)致腦部供血不足、腦組織損傷壞死，主要出現(xiàn)在中老年人群中[1]。偏癱是腦卒中最常見(jiàn)的一種后遺癥，患者表現(xiàn)為口角歪斜、流涎、同側(cè)上下肢肢體麻木、下肢痙攣、關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降及下肢屈曲、僵硬[2-3]。西醫(yī)主要以腦保護(hù)治療，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)腦損傷修復(fù)，以及抗血小板、調(diào)血脂等，并輔以關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、肌群力量訓(xùn)練等，但存在效果不明顯等問(wèn)題[4]。中醫(yī)認(rèn)為該病屬于“癱證”“痿證”范疇，其病機(jī)為機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，血運(yùn)不暢，瘀血內(nèi)阻致氣機(jī)逆亂、腦絡(luò)不通，故治療以活血祛瘀、舒經(jīng)通絡(luò)、醒腦開(kāi)竅為主[5]。通竅活血湯為中醫(yī)經(jīng)典方劑，出自中醫(yī)典籍《醫(yī)林改錯(cuò)》，具有通竅活絡(luò)、活血祛瘀功效，在各種頭面瘀血癥治療中有良好效果[6]。通督調(diào)神針?lè)ㄊ且哉{(diào)神通督、開(kāi)竅活血、疏通經(jīng)絡(luò)為主要目的的針刺治療方法，既往在中風(fēng)、不寐、癡癲等疾病的治療中有良好效果[7]。目前，鮮有關(guān)于通竅活血湯聯(lián)合通督調(diào)神針?lè)ㄖ委熌X卒中后偏癱的報(bào)道，本研究就此進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年1 月至2022 年7 月陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院收治的136 例缺血性腦卒中后偏癱患者為研究對(duì)象，電腦隨機(jī)抽簽法分為三組。湯藥組（45 例）男25 例，女20 例；年齡40～81 歲，平均（62.71±9.19）歲；偏癱部位：左側(cè)21 例，右側(cè)24 例。針灸組（45 例）男22 例，女23 例；年齡42～79 歲，平均（63.87±9.76）歲；偏癱部位：左側(cè)23 例，右側(cè)22 例。聯(lián)合組（46 例）男21 例，女25 例；年齡41～82 歲，平均（63.76±10.28）歲；偏癱部位：左側(cè)24 例，右側(cè)22 例。三組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫審（2020）-1-71 號(hào)]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[8]制訂：①患者有口角歪斜、面部麻木、流涎、肌力減弱、不能正常行走等癥狀；②患者經(jīng)頭顱CT、MRI、血管造影檢查顯示有腦出血病灶；③患者血常規(guī)及凝血功能檢查顯示血液處于高凝狀態(tài)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]制訂。①主癥為半身不遂、口角歪斜、言語(yǔ)蹇澀、面色白光白、心煩易怒；②次癥為氣短乏力、舌質(zhì)淡、苔膩、脈沉細(xì)等。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為缺血性腦卒中后偏癱，符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②辨證分型為氣虛血瘀型；③對(duì)通竅活血湯等治療藥物無(wú)禁忌證；④對(duì)通督調(diào)神針?lè)ㄖ委熌軌蚰褪埽虎輰?duì)治療方案了解同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他病因?qū)е碌钠c；②原發(fā)性精神狀態(tài)異?；蛑w活動(dòng)功能障礙性疾??；③已經(jīng)接受類(lèi)似治療手段；④未完成治療方案而中途退出；⑤高血壓、糖尿病等合并基礎(chǔ)疾病。

1.4 治療方法

湯藥組給予常規(guī)治療包括依達(dá)拉奉注射液（西安利君制藥有限責(zé)任公司，批號(hào)：A20200603，規(guī)格：20 ml∶30 mg）20 ml+250 ml 0.9%氯化鈉注射液中稀釋后靜脈滴注，1 次/d；以阿司匹林腸溶片（湖南洞庭藥業(yè)，批號(hào)：P20200101-011，規(guī)格：50 mg）口服，1 次/d，100 mg/次；以阿托伐他汀鈣片（湖南迪諾制藥，批號(hào)：DN202008B，規(guī)格：10 mg）口服，1 次/d，100 mg/次，每日進(jìn)行肌力康復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)患者采用通竅活血湯治療，方劑組成：川芎、赤芍各3 g，桃仁、紅花、鮮姜各9 g，麝香0.15 g，紅棗7 枚，老蔥3 根。1 劑/d，水煎煮得藥湯300 ml，2次/d。

針灸組以常規(guī)治療+通督調(diào)神針?lè)ㄖ委?，常?guī)治療方法同湯藥組，選取患者的“通督七穴”包括風(fēng)府穴、百會(huì)穴、神庭穴、腰陽(yáng)關(guān)穴、水溝穴、命門(mén)穴、啞門(mén)穴為治療穴位。以一次性華佗牌針灸針（0.3 mm×40.0 mm）（蘇州醫(yī)療器械用品廠）對(duì)上述穴位進(jìn)行直刺0.5～0.8 寸，其中百會(huì)穴、神庭穴采用平刺法進(jìn)針，進(jìn)針0.5～0.8 寸，患者出現(xiàn)麻、脹感后留針30 min。每日治療1 次，每周連續(xù)治療5 d，施針者為有8 年工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師。

聯(lián)合組以常規(guī)治療+通竅活血湯+通督調(diào)神針?lè)ㄖ委?，常?guī)治療+通竅活血湯治療方案同湯藥組，通督調(diào)神針?lè)ㄖ委熗樉慕M。

三組均以14 d 為1 個(gè)療程，治療3 個(gè)療程。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)癥證積分 對(duì)三組中醫(yī)證候包括半身不遂、口角歪斜、言語(yǔ)蹇澀、面色白光白、氣短乏力進(jìn)行評(píng)估對(duì)照，得分0～3 分，分值越低癥候越輕[10]。

1.5.2 臨床療效療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]。①顯效：疼痛、半身不遂等完全消退，肢體活動(dòng)功能正常，中醫(yī)證候下降＞70%；②有效：偏癱癥狀顯著減輕，肢體活動(dòng)輕微受限，中醫(yī)癥候下降30%～70%；③無(wú)效：癥狀、肢體活動(dòng)未改善，中醫(yī)癥候下降＜30%。

1.5.3 神經(jīng)功能指標(biāo) 以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)泛素羧基末端水解酶1（ubiquitin carboxyl terminal hydrolase 1，UCH-L1）、微管相關(guān)蛋白（microtubule associated protein，MAP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase,NSE）水平，以K3 Plus 型酶標(biāo)儀（上海寶予德科學(xué)儀器有限公司）進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購(gòu)置于杭州聯(lián)科生物技術(shù)股份有限公司（批號(hào)：LK20200311、LK20200405、LK20200417）。

1.5.4 治療安全性 比較三組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前，三組中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組各中醫(yī)證候積分均較治療前降低，且聯(lián)合組各中醫(yī)證候積分均低于湯藥組、針灸組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

表1 三組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

注t1、P1 為聯(lián)合組與湯藥組治療前比較；t2、P2 為聯(lián)合組與湯藥組治療后比較；t3、P3 為聯(lián)合組與針灸組治療前比較；t4、P4 為聯(lián)合組與針灸組治療后比較。

2.2 三組臨床療效比較

聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于湯藥組、針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組臨床療效比較[例（%）]

2.3 三組治療前后神經(jīng)功能指標(biāo)比較

治療前，三組UCH-L1、MAP、NSE 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后三組UCH-L1、MAP、NSE 水平均較治療前降低，且聯(lián)合組低于湯藥組、針灸組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組治療前后神經(jīng)功能指標(biāo)比較（ng/L，）

表3 三組治療前后神經(jīng)功能指標(biāo)比較（ng/L，）

注t1、P1 為聯(lián)合組與湯藥組治療前比較；t2、P2 為聯(lián)合組與湯藥組治療后比較；t3、P3 為聯(lián)合組與針灸組治療前比較；t4、P4 為聯(lián)合組與針灸組治療后比較。UCH-L1：泛素羧基末端水解酶1；MAP：微管相關(guān)蛋白；NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶。

2.4 三組治療安全性比較

治療期間三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 三組治療安全性比較[例（%）]

3 討論

偏癱是由于腦卒中患者病情進(jìn)展過(guò)程中腦內(nèi)缺血梗死對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元沖動(dòng)不能正常傳遞，進(jìn)一步導(dǎo)致患者的神經(jīng)元不能正常支配患者的肢體運(yùn)動(dòng)，使得患者的運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)減退或異常，表現(xiàn)為下肢的痙攣和肌張力增加以及肌群的功能性紊亂，進(jìn)而影響患者的行走功能[12]。西醫(yī)常規(guī)治療以藥物治療為主，包括依達(dá)拉奉保護(hù)腦神經(jīng)，修復(fù)腦損傷，以阿司匹林抗血小板，以及阿托伐他汀調(diào)血脂等，并進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)，雖有一定效果，但也存在著治療周期長(zhǎng)、癥狀緩解慢、預(yù)后效果差等問(wèn)題。

中醫(yī)認(rèn)為該病屬于“癱證”“痿證”范疇，是由于患者發(fā)生卒中后元?dú)馐軗p，臟腑失調(diào)，氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)阻痹，腦失所養(yǎng)所致[13]。根據(jù)中醫(yī)病機(jī)剖析，本病發(fā)生為氣虛血瘀導(dǎo)致的本虛標(biāo)實(shí)證，治療時(shí)應(yīng)側(cè)重活血行氣、祛瘀通絡(luò)、醒腦開(kāi)竅[14]?；诖?，本研究中聯(lián)合組采用通竅活血湯聯(lián)合通督調(diào)神針?lè)ㄖ委?，臨床療效有顯著提升，提示該中醫(yī)聯(lián)合療法對(duì)偏癱的治療效果良好?？赡苁且?yàn)橥ǜ[活血湯方中川芎止痛活血、祛風(fēng)行氣，赤芍可涼血清熱、散瘀止痛，桃仁則是活血祛瘀、消癰散結(jié)之良藥，紅花則能活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)，鮮姜、老蔥則是行氣通陽(yáng)之良藥，麝香可開(kāi)竅通閉、疏通腦絡(luò)，大棗則能補(bǔ)益氣血。全方發(fā)揮活血祛瘀、通利血脈功效，并兼有通竅醒腦、疏通腦絡(luò)、補(bǔ)益氣血等作用，可對(duì)腦卒中后偏癱發(fā)揮良好治療作用[15-16]。另外，本研究采取通督調(diào)神針?lè)ㄖ委煟撫槾摊煼ㄊ墙Y(jié)合脈絡(luò)、穴位、針灸等中醫(yī)理論，充分發(fā)揮督脈在臟腑功能調(diào)節(jié)中的作用，以調(diào)神通督、開(kāi)竅活血為治療目的，根據(jù)通督七穴的取穴方法選取百會(huì)穴、腰陽(yáng)關(guān)穴、水溝穴、風(fēng)府穴、命門(mén)穴、啞門(mén)穴、神庭穴為治療穴位[17]。百會(huì)穴位于巔頂部，入絡(luò)于腦，是諸陽(yáng)經(jīng)交匯之要穴，針刺之可改善腦部氣機(jī)，使氣血上達(dá)巔頂，有醒神健腦之功效；針刺風(fēng)府穴具有補(bǔ)益正氣、調(diào)經(jīng)養(yǎng)血之功效，能補(bǔ)肝益腎、養(yǎng)血補(bǔ)血；水溝穴具有清熱開(kāi)竅、回陽(yáng)救逆之功效，針刺之可治療口眼歪斜、肢體麻木等癥；針刺腰陽(yáng)關(guān)穴具有除濕降濁、疏通經(jīng)絡(luò)功效，可治療腰骶疼痛、下肢痿痹，增強(qiáng)機(jī)體活動(dòng)功能；針刺神庭穴具有開(kāi)竅醒腦、鎮(zhèn)靜安神之功效；針刺命門(mén)穴具有固本培元、溫經(jīng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)之功效；針刺啞門(mén)穴具有疏風(fēng)通絡(luò)、開(kāi)竅醒腦之功效，主治言語(yǔ)蹇澀、口角歪斜等。上述諸穴合用，能使督脈得通、調(diào)神醒腦、開(kāi)竅活血[18-19]。本研究聯(lián)合組以通竅活血湯治療側(cè)重活血祛瘀，兼有補(bǔ)益氣血、通竅醒腦作用，而以通督調(diào)神針?lè)ㄖ委焺t側(cè)重通督調(diào)神、開(kāi)竅醒腦，兼有活血行氣作用。兩者聯(lián)合應(yīng)用從不同機(jī)制和途徑發(fā)揮協(xié)同增效的效果，并且治療后患者的主要中醫(yī)證候均得到顯著改善[20]。

UCH-L1 是一種半胱氨酸蛋白酶，可清除神經(jīng)元中錯(cuò)誤折疊的蛋白質(zhì)，在腦損傷患者中高表達(dá)[21]。MAP 是存在于神經(jīng)元細(xì)胞中的小分子蛋白，是維持神經(jīng)元細(xì)胞完整的重要蛋白，腦內(nèi)神經(jīng)元損傷后，MAP 會(huì)大量分泌釋放入血[22]。NSE 分布在機(jī)體的顱內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞中，是重要的腦功能狀態(tài)的標(biāo)志物，當(dāng)患者的顱腦出現(xiàn)各種損傷時(shí)會(huì)刺激神經(jīng)細(xì)胞釋放大量的NSE[23]。本研究中聯(lián)合組治療后UCH-L1、MAP、NSE低于湯藥組、針灸組，提示該中醫(yī)聯(lián)合療法可減輕患者的腦損傷狀態(tài)[24-27]。聯(lián)合組以通竅活血湯聯(lián)合通督調(diào)神針?lè)ㄖ委熚闯霈F(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示該中醫(yī)聯(lián)合治療方案安全性良好。本研究不足之處在于該中醫(yī)聯(lián)合療法對(duì)患者生活質(zhì)量、肢體活動(dòng)功能改善情況尚未進(jìn)行隨訪觀察，考慮在今后研究中繼續(xù)深入開(kāi)展。

綜上所述，通竅活血湯聯(lián)合通督調(diào)神針?lè)ㄖ委熑毖阅X卒中偏癱效果良好，可改善患者主要中醫(yī)證候，改善神經(jīng)功能指標(biāo)，有較好的治療安全性。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。