高 冕 楊雄杰 周守貴

安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽蕪湖 241000

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是腦梗死的常見并發(fā)癥，與患者高齡、肢體癱瘓、高凝狀態(tài)等因素有關(guān)，好發(fā)于下肢靜脈[1]。下肢DVT（lower extremity deep venous thrombosis，LDVT）形成在腦梗死2～7 d 發(fā)病率最高，如無治療干預(yù)，其2 周發(fā)病率可達30%～80%，極大地影響卒中患者的生存率及生活質(zhì)量[2-3]。D-二聚體（D-dimer，D-D）是臨床常用的預(yù)測LDVT 的實驗室指標，但存在以下問題：①對LDVT的篩選存在滯后性[4]；②對亞洲患者診斷價值較低[5]。下肢靜脈彩超及下肢血管造影用于確診LDVT，但由于檢查時機不好確定、醫(yī)療資源緊張等問題難以全面開展，造成有部分發(fā)病隱匿的LDVT 患者因漏診耽誤治療時機。研究證實，靜脈血栓的早期診斷和治療可以有效提高患者生存率[6]。因此探尋高效經(jīng)濟的預(yù)測方法對急性腦梗死后LDVT 患者具有重要意義。纖維蛋白原/白蛋白比值（fibrinogen/albumin ratio，F(xiàn)AR）是一種新型生物學(xué)指標，在腫瘤及冠狀動脈疾病中研究較多，與腦梗死后LDVT 的關(guān)系鮮見文獻報道，但因其構(gòu)成的纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）和白蛋白（albumin，ALB）均與靜脈血栓的形成及發(fā)展密切相關(guān)，推測其對腦梗死后LDVT 可能存在一定的臨床價值[7-10]。Caprini 評分既往多運用于外科患者，已有學(xué)者通過建立風險評估模型證明其對腦卒中后DVT 具有重要預(yù)測價值，與其他常用靜脈血栓量表比較其具有更好的效度[11-12]。本研究通過分析FAR、Caprini 評分、D-D與急性腦梗死后LDVT 的關(guān)系，旨在探討指標預(yù)測LDVT 的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月至2023 年3 月在安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者122 例，其中男71 例，女51 例；年齡45～80 歲，平均（67.31±8.83）歲。根據(jù)住院期間是否發(fā)生LDVT 將其分為血栓組（42 例）和無血栓組（80 例）。本研究經(jīng)安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審批（2023-042）。

1.2 納入標準

血栓組納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[13]的診斷標準并通過頭顱CT 或MRI 證實梗死灶；②經(jīng)下肢靜脈彩超診斷為LDVT；③24 h≤住院時間≤14 d；④年齡18～80 歲。無血栓組經(jīng)下肢靜脈彩超證實無LDVT，余納入標準同有血栓組。

1.3 排除標準

①行靜脈溶栓術(shù)或血管介入治療；②既往有靜脈血栓病史；③有血液系統(tǒng)疾病或近1 個月內(nèi)有輸血病史；④嚴重肝腎功能不全；⑤臨床數(shù)據(jù)缺失。

1.4 研究方法

1.4.1 一般資料采集 收集兩組入院時性別、有無冠心病、心房顫動、糖尿病、高脂血癥和其他伴隨疾病。

1.4.2 實驗室指標 抽取兩組入院第2 天清晨空腹靜脈血送至安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，采用全自動凝血分析儀（法國Stago 公司，STA-R）測定FIB、D-D，全自動血細胞分析儀（日本希森美康公司，XN-1000）測定血常規(guī)，全自動生化儀（美國貝克曼公司，AU5800）測定ALB、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy），操作人員嚴格按照試劑盒說明書操作。FAR=FIB（g/L）/ALB（g/L）×100%[14]。

1.4.3 治療過程 兩組入院后采用抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、調(diào)控血壓血糖、早期床旁康復(fù)等規(guī)范化腦梗死治療流程，根據(jù)患者顱內(nèi)壓與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的動態(tài)變化使用脫水藥物，并記錄使用脫水藥物＞5 d 的患者例數(shù)[15]。

1.4.4 LDVT 的診斷LDVT 的彩超診斷標準如下：靜脈腔無法壓閉，腔內(nèi)出現(xiàn)低弱回聲或無回聲，管腔出現(xiàn)明顯增寬,血流信號明顯缺損或無血流信號，脈沖多普勒頻譜表現(xiàn)為無周期和連續(xù)性的變化[16]。

1.4.5 量表評估 專科醫(yī)師在患者入院當天使用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）對其進行神經(jīng)功能缺損程度評估，評分＞14 分為重度卒中，代表神經(jīng)功能殘疾程度嚴重[17]。使用格拉斯哥昏迷評分量表（Glasgow coma scale，GCS）對患者的意識狀態(tài)進行評估，評分≤8 分為昏迷[18]。Caprini 評分包含年齡、體重指數(shù)、臥床時間、運動能力、創(chuàng)傷風險及實驗室指標等36 個危險因素，按因素對血栓形成風險的影響大小分別賦值，每個危險因素的評分1～5 分，賦分并計算總和，風險分級：低危（0～1 分）、中危（2 分）、高危（3～4 分）、極高危（≥5 分）[19]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。采用logistic 回歸模型分析影響因素，繪制受試者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線分析預(yù)測價值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血栓組的臨床特征分析

血栓組中中央型血栓（髂股靜脈）10 例（23.81%），周圍型血栓（股淺靜脈下段以下）32 例（76.19%），出現(xiàn)明顯患肢疼痛、腫脹或顏色改變等臨床癥狀者11 例（26.19%），血栓出現(xiàn)在癱瘓側(cè)者30 例（71.43%）。

2.2 兩組臨床資料比較

血栓組糖尿病患者占比、NIHSS 評分＞14 分患者占比、GCS 評分＞8 分患者占比、使用脫水藥物＞5 d患者占比、Caprini 評分及D-D、FAR 水平均高于無血栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.3 急性腦梗死后LDVT 形成的多因素分析

以糖尿?。ㄓ?1，無=0）、NIHSS 評分（＞14 分=1，≤14 分=0）、GCS 評分（≤8 分=1，＞8 分=0）、使用脫水藥物時間（＞5 d=1，≤5 d=0）、D-D、FAR、Caprini 評分為自變量，急性腦梗死后LDVT 形成（形成=1，未形成=0）為因變量進行回歸分析，結(jié)果顯示D-D、FAR、Caprini 評分為急性腦梗死后LDVT 的獨立影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 急性腦梗死后LDVT 形成的多因素分析

2.4 FAR、Caprini 評分、D-D 單獨及聯(lián)合檢測對急性腦梗死后LDVT 的預(yù)測價值

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，F(xiàn)AR、Caprini 評分、D-D 三者聯(lián)合的ROC 曲線下面積高于FAR（Z=3.381，P＜0.001）、Caprini 評分（Z=3.440，P＜0.001）、D-D（Z=4.168，P＜0.001）單獨預(yù)測。見圖1，表3。

圖1 FAR、Caprini 評分、D-D 單獨及聯(lián)合預(yù)測急性腦梗死后LDVT的受試者操作特征曲線

表3 FAR、Caprini 評分、D-D 單獨及聯(lián)合對急性腦梗死后LDVT 的預(yù)測價值

3 討論

FIB 是血漿中含量豐富的凝血蛋白，通過為凝血酶蛋白提供結(jié)合位點、穩(wěn)定凝血因子ⅩⅢ、降解組織型纖溶酶原激活劑等作用來形成和鞏固血栓[20]。Machlus 等[21]發(fā)現(xiàn)，高FIB 組小鼠與對照組比較，其血管閉塞時間更短，血栓穩(wěn)定性更強，證實高FIB 血癥可獨立促進血栓形成。臨床資料提示血漿FIB 水平是靜脈血栓形成的獨立危險因素，也是減少血栓的治療靶點[22-25]。ALB 除了維持機體營養(yǎng)平衡的作用，也是影響靜脈血栓形成的重要因子[26-27]。Chi 等[28]通過對住院患者的靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）風險評估模型和ALB 水平的關(guān)系進行研究，發(fā)現(xiàn)基線血清ALB 水平較低的住院患者在77 d內(nèi)靜脈血栓栓塞癥風險顯著增加。FAR 作為FIB 與ALB 的比值，結(jié)合兩者數(shù)據(jù)的變化趨勢，使其比單獨的指標更具有參考意義。本研究通過分析得出FAR 是急性腦梗死后LDVT 形成的獨立危險因素，其對腦梗死后LDVT 具有預(yù)測效能。

近年來有研究將Caprini 評分運用在內(nèi)科住院患者中，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的Padua 量表比較，其可識別出更多的VTE 高風險患者，應(yīng)用該評分指導(dǎo)抗凝治療后沒有導(dǎo)致出血風險的增加[29]。與Autar 量表比較，Caprini評分具有更高的效度及靈敏度，尤其適用于重癥患者[30-31]。本研究涉及患者的Caprini 評分風險分級均是極高危，即近1 個月發(fā)生腦卒中（此項得分為5 分），因此對Caprini 評分進行評估，得出Caprini 評分預(yù)測急性腦梗死后LDVT 形成的截斷值為8 分，略低于鄭悅平等[32]的研究結(jié)果（9 分），可能與量表版本不同和樣本選擇偏倚有關(guān)。本研究中ROC 曲線分析結(jié)果提示Caprini 評分對預(yù)測LDVT 具有一定的臨床價值。

本研究結(jié)果顯示，D-D 為急性腦梗死后LDVT 的獨立危險因素，這與以往的研究結(jié)果一致[33]。D-D 是機體纖溶系統(tǒng)的重要因子，也是常用的實驗室急查LDVT 的敏感指標，但有學(xué)者指出其作為預(yù)測指標易受其他因素影響，預(yù)警作用欠佳[4]。本研究將傳統(tǒng)指標D-D 與FAR、Caprini 評分聯(lián)合預(yù)測急性腦梗死后LDVT 的發(fā)生，結(jié)果顯示三者聯(lián)合的預(yù)測價值高于單個獨立指標，靈敏度、特異度均較高，提示三者聯(lián)合能提高預(yù)測效能，有助于更好地篩選出LDVT 的高?；颊咭员M早采取防治措施。

綜上所述，F(xiàn)AR、Caprini 評分、D-D 與急性腦梗死后LDVT 相關(guān)，對疾病有一定的預(yù)測價值，且三者聯(lián)合價值更高，可用于指導(dǎo)腦梗死后LDVT 的早期防治。但本研究存在樣本數(shù)量較小、僅為單個醫(yī)療中心病源等不足，指標作用的進一步驗證仍需大規(guī)模、多中心試驗。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。