史海燕 劉帥 耿文錦 岳燕科 許笑雷 郭莎 劉巖 徐梅先

膿毒癥是一種以宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙為特點(diǎn)的疾病,而膿毒性休克是在膿毒癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)心血管功能障礙,是最嚴(yán)重的膿毒癥并發(fā)癥[1],也是兒童重癥監(jiān)護(hù)病房常見的危重癥之一,其發(fā)病率及死亡率高,嚴(yán)重威脅兒童的身心健康[2-3]。休克的本質(zhì)是有效循環(huán)容量不足,所以,早期積極有效的液體復(fù)蘇可改善患兒循環(huán)狀態(tài),維持組織灌注,促進(jìn)器官功能恢復(fù)[4-5],隨著指南不斷的更新[6-7],早期目標(biāo)導(dǎo)向治療可改善患兒的預(yù)后,但在臨床工作中何為有效的液體復(fù)蘇,液體復(fù)蘇的終點(diǎn)在哪仍是備受爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。研究報(bào)道,早期目標(biāo)導(dǎo)向治療并未改變膿毒性休克患兒的死亡率,最可能的原因在于復(fù)蘇過程中存在液體過負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫致氧合下降,所以對(duì)于膿毒性休克患兒,在組織灌注良好的前提下液體負(fù)平衡更利于病情發(fā)展[8]。因此,臨床上需要簡(jiǎn)單可靠的監(jiān)測(cè)手段來評(píng)估患兒的血流動(dòng)力學(xué)變化,既達(dá)到有效的復(fù)蘇又保證氧合良好。傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)手段如脈搏指示劑連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)(PiCCO),可動(dòng)態(tài)評(píng)估患兒的容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性,但該技術(shù)需有創(chuàng)操作,創(chuàng)傷大,花費(fèi)高,不易在兒科臨床開展。近年來,隨著床旁重癥超聲的快速發(fā)展,其具有無創(chuàng)、動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、便捷等優(yōu)勢(shì),在兒科臨床應(yīng)用更為廣泛[9]。床旁超聲測(cè)下腔靜脈內(nèi)徑及變異度可評(píng)估患者的容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性[10],肺部超聲可以評(píng)估患者是否存在肺水腫[11],將二者結(jié)合可以更好指導(dǎo)液體復(fù)蘇。本研究比較傳統(tǒng)液體復(fù)蘇和超聲指導(dǎo)下液體復(fù)蘇的效果,為臨床提供更多的理論依據(jù)。

分別移取100 μg碲標(biāo)準(zhǔn)溶液系列于25 mL比色管中，加入不同量的硫酸(1+1)，以水為參比，按實(shí)驗(yàn)方法1.2進(jìn)行試驗(yàn)，結(jié)果見表3。試驗(yàn)結(jié)果表明硫酸(1+1)的用量在5～7 mL范圍內(nèi)，吸光度值基本保持一致，本法選擇硫酸(1+1)的用量為5 mL。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年12月至2023年1月收治于河北醫(yī)科大學(xué)附屬河北省兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)一科診斷為膿毒性休克患兒50例;其中男童28例,女童22例年齡8個(gè)月～9歲,所有入組患兒按順序編號(hào),采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和超聲組,每組25例。此研究通過河北省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批,所有患兒家屬簽署相應(yīng)醫(yī)療知情同意書。2組性別比、年齡、體重、預(yù)警評(píng)分、入院時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血乳酸、氧合指數(shù)基線水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患兒一般情況比較 n=25

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):所有患兒均符合《兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(shí)2015版》[12]和2012版兒童嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療國(guó)際指南[13]中膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①腹腔高壓患兒;②先天性心臟病、心肌病、嚴(yán)重心律失常、肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重心功能不全或存在低血容量休克者;③胸部外傷等無法行肺部超聲檢查者;④入院<24 h者。

1.3.2.1 下腔靜脈內(nèi)徑及變異度測(cè)量:患兒采取平臥位,應(yīng)用意大利百勝公司多功能超聲儀,選擇3.5 MHz微凸陣超聲探頭,選取劍突下縱切面進(jìn)行測(cè)定。測(cè)量點(diǎn)取下腔靜脈距離右心房入口2 cm處,分別測(cè)量呼氣末最小下腔靜脈內(nèi)徑(IVCDmin)及吸氣末最大下腔靜脈內(nèi)徑(IVCDmax)值,每個(gè)指標(biāo)測(cè)定3次,取其平均值。根據(jù)公式,計(jì)算RVI=[(IVCDmax-IVCDmin)/IVCDmax]×100%。因患兒的下腔靜脈值受年齡、身高等因素影響,根據(jù)不同年齡段的下腔靜脈內(nèi)徑數(shù)值判斷患兒目前容量狀態(tài),再結(jié)合肺部超聲檢查評(píng)估是否給予液體復(fù)蘇。

2.2 2組患兒24 h液體總?cè)肓考把芑钚运幬镌u(píng)分比較 超聲組24 h液體總?cè)肓可儆诔Ｒ?guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),24 h血管活性藥物評(píng)分低于常規(guī)組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

1.3.1 常規(guī)組:在初始液體復(fù)蘇后按照指南目標(biāo)(早期目標(biāo)導(dǎo)向治療6 h目標(biāo))繼續(xù)液體復(fù)蘇。

2.4 2組患兒發(fā)生肺水腫的例數(shù)及28 d病死率比較 超聲組患兒在液體復(fù)蘇期間肺水腫發(fā)生率,明顯少于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患兒28 d病死率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

由于行業(yè)發(fā)展及企業(yè)要求，在毛雞重量計(jì)算時(shí)，采用車間宰殺胴體折算毛重的方法。毛雞各部位出成C=各部位產(chǎn)品重量/折后毛雞重量×100%。

革蘭陰性需氧菌：流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、不動(dòng)桿菌屬、耶爾森菌屬、嗜肺軍團(tuán)菌、百日咳桿菌、副百日咳桿菌、志賀菌屬、巴斯德菌屬、霍亂弧菌、副溶血性弧菌、類志賀吡鄰單胞菌。對(duì)大腸桿菌、腸炎沙門氏菌、傷寒沙門氏菌、腸桿菌屬、嗜水性氣單胞菌屬和克雷白桿菌屬的活性不盡相同，需進(jìn)行敏感性試驗(yàn)。對(duì)變形桿菌屬、沙雷菌屬、摩根菌屬和綠膿單胞桿菌通常是耐藥的。

1.3.2.2 肺部超聲檢查:患兒暴露胸部,以腋前線、腋中線為界將胸壁分為前、中、后3個(gè)區(qū)域,以乳頭為界分為上、下肺,共分為12個(gè)區(qū)。根據(jù)超聲征象進(jìn)行計(jì)分[14,15]:正常通氣區(qū)域:A線,有胸膜滑動(dòng)征,記0分;通氣減少中度區(qū):單切面B線≥3根,記1分;通氣減少重度區(qū):單切面出現(xiàn)融合B線,記2分;肺實(shí)變區(qū):實(shí)變征象,伴支氣管充氣征,記3分。肺部超聲評(píng)分為0分時(shí)可以繼續(xù)液體復(fù)蘇,若評(píng)分為1分時(shí)結(jié)合下腔靜脈內(nèi)徑評(píng)估容量狀態(tài),臨床醫(yī)師給予或限制液體,若評(píng)分為2分時(shí)限制液體入量。

2.3 2組患兒液體復(fù)蘇期間氧合指數(shù)比較 超聲組患兒的氧合指數(shù)在液體復(fù)蘇12 h時(shí)高于常規(guī)組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),液體復(fù)蘇24、48 h超聲組患兒的氧合指數(shù)明顯高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.1 2組患兒液體復(fù)蘇期間心率、MAP及ScvO2水平比較 治療前2組患兒的心率、MAP及ScvO2水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);液體復(fù)蘇6 h、12 h后2組患兒的心率、MAP及ScvO2指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2 結(jié)果

表2 2組患兒液體復(fù)蘇期間心率、MAP及ScvO2水平比較 n=25,

1.3 方法 患兒入院后均給予抗感染、呼吸支持等對(duì)癥治療。2組均給予初始液體復(fù)蘇(20 mL/kg醋酸鈉林格液,湖北多瑞藥業(yè))。

表3 2組患兒24 h液體總?cè)肓考把芑钚运幬镌u(píng)分比較 n=25,

1.4 觀察指標(biāo) (1)一般情況:性別、年齡、體重、預(yù)警評(píng)分、入院時(shí)心率及平均動(dòng)脈壓、血乳酸、氧合指數(shù);(2)液體復(fù)蘇6、12 h后的心率、MAP及中心靜脈血氧飽和度(ScvO2);(3)2組患兒24 h液體入量及血管藥物評(píng)分、液體復(fù)蘇12、24、48 h氧合指數(shù)變化、肺水腫發(fā)生例數(shù)及28 d病死率。

表4 2組患兒液體復(fù)蘇期間氧合指數(shù)比較 n=25,mm Hg,

1.3.2 超聲組:在初始液體復(fù)蘇后根據(jù)超聲測(cè)下腔靜脈內(nèi)徑及肺部超聲檢查指導(dǎo)后續(xù)液體復(fù)蘇。所有超聲檢查項(xiàng)目均由通過中國(guó)重癥超聲協(xié)作組規(guī)范培訓(xùn)獲得合格證書的醫(yī)師完成。

表5 2組患兒發(fā)生肺水腫的例數(shù)及28 d病死率比較 n=25,例(%)

3 討論

對(duì)于急診及重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師而言,膿毒癥患者的處理是主要挑戰(zhàn)之一。膿毒癥是宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙,膿毒性休克是膿毒癥的一個(gè)亞型,常因循環(huán)、細(xì)胞和代謝異常導(dǎo)致死亡率增加[16]。膿毒性休克是兒童重癥監(jiān)護(hù)病房常見的危重癥之一,其死亡率高,但早期有效治療可改善患兒的預(yù)后。眾所周知,休克的基本病理生理機(jī)制是有效循環(huán)血容量不足,所以,液體管理是膿毒性休克患兒早期干預(yù)的核心措施之一[17]。液體復(fù)蘇在膿毒性休克治療中起著重要的作用。不適當(dāng)輸注大量液體可能會(huì)導(dǎo)致容量負(fù)荷過重,越來越被認(rèn)為是危重病發(fā)病和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18-20]。在早期的膿毒性休克治療時(shí),應(yīng)及時(shí)給予容量支持,以優(yōu)化器官灌注,但不推薦連續(xù)的液體正平衡。在治療膿毒性休克中達(dá)到液體負(fù)平衡與更好的結(jié)局相關(guān)。做出正確決定對(duì)患兒至關(guān)重要,在復(fù)蘇不足與過度復(fù)蘇之間找到平衡,在輸注液體帶來的益處與造成的損害之間找到平衡,以及平衡其他針對(duì)休克的治療措施的利與弊。額外的液體輸注需要通過反復(fù)評(píng)估,應(yīng)用現(xiàn)有的動(dòng)態(tài)指標(biāo)預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性來進(jìn)行指導(dǎo)。應(yīng)始終及時(shí)并根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)來進(jìn)行液體復(fù)蘇,直到實(shí)現(xiàn)充分灌注,而不是用侵入性、過長(zhǎng)的和不受控制的方法。因此需在治療前評(píng)估患者的容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性,才能更好地實(shí)現(xiàn)個(gè)體精準(zhǔn)化液體管理。

無論是貝多芬還是門德爾松，他們的音樂在西方的浪漫主義時(shí)期留下的一筆寶貴的財(cái)富，而且他們對(duì)音樂創(chuàng)作的執(zhí)著精神是值得我們當(dāng)代學(xué)生所學(xué)習(xí)。

容量反應(yīng)性評(píng)估是膿毒性休克患兒容量管理的重要環(huán)節(jié)之一。臨床中評(píng)估患兒的容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性的方法很多,包括有創(chuàng)監(jiān)測(cè)和無創(chuàng)監(jiān)測(cè),其中PiCCO技術(shù)是目前常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段,能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)變化,并指導(dǎo)臨床治療[21]。但該技術(shù)為有創(chuàng)監(jiān)測(cè),需血管內(nèi)置入導(dǎo)管,創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,且價(jià)格相對(duì)昂貴,尤其在兒科領(lǐng)域應(yīng)用受限。還有通過監(jiān)測(cè)前負(fù)荷壓力指標(biāo)如中心靜脈壓來評(píng)估容量狀態(tài),而這些指標(biāo)是靜態(tài)指標(biāo),提示當(dāng)前患兒的容量狀態(tài),并不能反映容量反應(yīng)性,即使容量狀態(tài)好補(bǔ)液后效果也不一定好,所以,我們需應(yīng)用動(dòng)態(tài)指標(biāo)來評(píng)估容量反應(yīng)性。近年來,隨著床旁重癥超聲的興起,其無創(chuàng)、可床旁、動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)等特點(diǎn)廣受臨床醫(yī)師青睞,逐漸成為重癥醫(yī)學(xué)重要的輔助檢查手段[22]。

2010年7月，蔡振華接替退休的國(guó)家體育總局副局長(zhǎng)崔大林開始分管足球工作。從那時(shí)起，蔡振華身上多了“足球”的標(biāo)簽。

床旁超聲評(píng)估患兒容量反應(yīng)性的方法很多,本研究通過測(cè)定下腔靜脈內(nèi)徑及變異度來動(dòng)態(tài)評(píng)估患兒的容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性。超聲測(cè)量下腔靜脈形態(tài)隨呼吸變化是一種非侵入性,易于獲得的方法。下腔靜脈屬于胸腔外有擴(kuò)張性的血管,穿過膈肌后,下腔靜脈匯入右心房,所以下腔靜脈的跨壁壓力接近于右房壓。下腔靜脈為容量血管,其順應(yīng)性好,且與右心房直接相連,位置相對(duì)固定,其內(nèi)徑變化可隨著血容量變化而變化,所以超聲引導(dǎo)下測(cè)定下腔靜脈內(nèi)徑可快速、簡(jiǎn)單、方便地反映患者的容量狀態(tài)。研究報(bào)道,通過測(cè)定下腔靜脈及變異度可預(yù)估容量反應(yīng)性,指導(dǎo)液體管理[23-25]。膿毒性休克患兒在肺部出現(xiàn)病情變化時(shí)可通過超聲檢查來明確。肺部超聲可以快速準(zhǔn)確識(shí)別患兒的過度復(fù)蘇時(shí)發(fā)生的早期肺水腫[26],從而有助于提供進(jìn)一步擴(kuò)容的風(fēng)險(xiǎn)-效益信號(hào)。正常狀態(tài)下,胸膜與后方肺氣因巨大聲阻抗而發(fā)生全反射,呈A線。當(dāng)肺部發(fā)生病變時(shí),炎癥滲出導(dǎo)致肺間質(zhì)增厚,可見肺泡內(nèi)氣體與肺間質(zhì)液體之間發(fā)生多重混響偽像,產(chǎn)生B線。肺水腫發(fā)生時(shí),由于肺毛細(xì)血管分布廣泛,因此肺水腫呈彌漫分布,表現(xiàn)為同側(cè)肺葉連續(xù)性B線,以彌漫性、對(duì)稱性和連續(xù)性為特征。B線提供了一種快速的方法來確定水化狀態(tài),并隨后糾正危重癥患者的液體清除。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,肺部超聲B線診斷肺水腫具有較高可行性、靈敏性和特異性[27-28]。本研究通過床旁超聲來指導(dǎo)膿毒性休克患兒的液體管理,在液體復(fù)蘇過程中測(cè)定下腔靜脈內(nèi)徑及變異度動(dòng)態(tài)評(píng)估患兒的容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性,給予液體輸注或限制液體給予,在此基礎(chǔ)上結(jié)合肺部超聲,判斷患兒是否有肺水腫表現(xiàn),及時(shí)終止液體輸入,將二者結(jié)合可以更好加強(qiáng)液體管理,既穩(wěn)定循環(huán)又降低液體過負(fù)荷帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

研究進(jìn)一步驗(yàn)證了環(huán)境心理學(xué)相關(guān)理論及Arthur Stamps的天際線美學(xué)理論，為城市天際線定量評(píng)價(jià)提供了探索性的研究方法。當(dāng)前我國(guó)城市正處于快速建設(shè)的階段，設(shè)計(jì)手段及反饋機(jī)制亟待更新，以上方法也為城市規(guī)劃設(shè)計(jì)導(dǎo)則的科學(xué)化編制提供了可能性。關(guān)于現(xiàn)階段城市設(shè)計(jì)得到如下啟示：

本研究結(jié)果顯示,超聲組24 h液體總?cè)肓可儆诔Ｒ?guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明床旁超聲測(cè)下腔靜脈內(nèi)徑及變異度可評(píng)估患兒的容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性,指導(dǎo)臨床醫(yī)師精準(zhǔn)管理膿毒性休克患兒的液體容量,實(shí)現(xiàn)個(gè)體化,避免液體過負(fù)荷。2組患兒在液體復(fù)蘇24、48 h時(shí)氧合指數(shù)明顯不同,超聲組優(yōu)于常規(guī)組,且在液體復(fù)蘇期間超聲組肺水腫發(fā)生率低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這提示我們?cè)诖才苑尾砍暤膸椭峦ㄟ^探查是否存在B線來判斷肺水腫情況,及時(shí)限制液體入量,可以避免液體過量,降低發(fā)生肺水腫的風(fēng)險(xiǎn),改善氧合。2組患兒在液體復(fù)蘇6、12 h的心率、MAP、ScvO2指標(biāo)、24 h血管活性藥物評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能與入組患兒既往心功能未能評(píng)估有關(guān),在復(fù)蘇過程中可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響,且2組患兒的28 d病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能該研究樣本量較少有關(guān),不能真實(shí)反映超聲指導(dǎo)膿毒性休克患兒液體復(fù)蘇的預(yù)后情況。本研究未考慮到呼吸支持方式及呼吸機(jī)參數(shù)對(duì)氧合指數(shù)的影響,今后需擴(kuò)大樣本量及嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)一步改進(jìn),更好為臨床工作提供可靠的理論依據(jù)。

綜上所述,床旁超聲測(cè)下腔靜脈內(nèi)徑聯(lián)合肺部超聲可以指導(dǎo)兒童膿毒性休克的液體管理,減少液體入量,優(yōu)化容量狀態(tài),改善血流動(dòng)力指標(biāo),降低肺水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),因超聲具有無創(chuàng)性,在兒科臨床應(yīng)用更廣泛,益于兒童。