方慧孜 單海霞 王利維 陳 燕

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，上海 200092

目前，臨床對(duì)于新生兒窒息主要以復(fù)蘇搶救為主，可促進(jìn)患兒恢復(fù)自主呼吸，改善病情[1]。但有研究表明，新生兒窒息復(fù)蘇后仍有60%～80%的患兒會(huì)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)器官功能損傷，嚴(yán)重影響其身心健康[2]。既往常規(guī)搶救模式雖可滿足患兒復(fù)蘇搶救的需求，但由于其缺乏針對(duì)性，且護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不足，急救護(hù)理流程仍需完善[3]。思維導(dǎo)圖是表達(dá)發(fā)散性思維的有效圖形工具，可通過(guò)圖文將護(hù)理措施有條理地展現(xiàn)出來(lái)，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)護(hù)理措施的接受及記憶，有利于提高護(hù)理質(zhì)量[4-5]。風(fēng)險(xiǎn)管理模式可通過(guò)識(shí)別可能存在的風(fēng)險(xiǎn)事件，使護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時(shí)，能夠提前預(yù)見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)，提前演練風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)的干預(yù)措施，有利于更及時(shí)、有條不紊地實(shí)施干預(yù)措施[6-7]?；谒季S導(dǎo)圖的風(fēng)險(xiǎn)管理模式可將兩種模式相結(jié)合，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面分析，并以思維導(dǎo)圖的形式表現(xiàn)出來(lái)，更有利于護(hù)理人員在進(jìn)行復(fù)蘇搶救時(shí)有組織且針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量[8-9]。鑒于此，本研究旨在探討基于思維導(dǎo)圖的風(fēng)險(xiǎn)管理模式在新生兒窒息中的應(yīng)用效果，以期為后續(xù)護(hù)理干預(yù)提供新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室2021 年1 月至2022 年12 月收治的96 例新生兒窒息患兒分為對(duì)照組和觀察組，各48 例。對(duì)照組男25 例，女23 例；分娩方式：自然分娩26 例，剖宮產(chǎn)22 例；胎齡34～40 周，平均（37.31±1.24）周；身長(zhǎng)48～51cm，平均（48.67±0.72）cm；體重2.51～4.22 kg，平均（3.38±0.42）kg；窒息原因：難產(chǎn)20 例，早產(chǎn)17 例，巨大兒11 例。觀察組男24例，女24 例；分娩方式：自然分娩31 例，剖宮產(chǎn)17 例；胎齡35～40 周，平均（37.15±1.05）周；身長(zhǎng)47～50 cm，平均（48.50±0.68）cm；體重2.31～4.45 kg，平均（3.32±0.45）kg；窒息原因：難產(chǎn)18 例，早產(chǎn)22 例，巨大兒8 例。兩組一般資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核（XHEC-D-23-124），患兒家屬均簽署研究知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《新生兒窒息診斷的專家共識(shí)》[10]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②存在面色、膚色蒼白，心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，指端發(fā)紺，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3 s 等癥狀；③經(jīng)心電圖檢查可見(jiàn)異常Q 波、ST-T 改變；④均為單胎新生兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性嚴(yán)重畸形；②合并免疫系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。虎酆喜?yán)重感染性疾?。虎苣δ墚惓?；⑤合并心、肝、腎等嚴(yán)重器官衰竭。

1.3 研究方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)：①在新生兒娩出后，由護(hù)理人員將新生兒放置在提前預(yù)熱好的保溫臺(tái)上，評(píng)估呼吸情況，若發(fā)現(xiàn)新生兒存在窒息，讓患兒頭部輕微后仰，并立即用吸球或吸管清理患兒呼吸道分泌物，同時(shí)用溫?zé)岬拿廾硌杆俨粮尚律鷥罕砻嫜蛩c血跡，并用手拍打或輕彈患兒足底、摩擦背部促進(jìn)患兒自主呼吸。②護(hù)理人員調(diào)整病房?jī)?nèi)溫度、濕度，注意患兒保暖，密切監(jiān)測(cè)患兒呼吸、心率、皮膚顏色、尿量，加強(qiáng)觀察患兒是否發(fā)生驚厥表現(xiàn)，同時(shí)監(jiān)測(cè)患兒電解質(zhì)及血糖情況，預(yù)防電解質(zhì)紊亂及低血糖的發(fā)生。③護(hù)理人員觀察患兒呼吸道暢通情況，及時(shí)清理患兒呼吸道分泌物，并遵醫(yī)囑進(jìn)行糾正電解質(zhì)、酸解平衡及呼吸通氣治療。④出院前護(hù)理人員對(duì)患兒家屬進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)患兒家屬加強(qiáng)對(duì)患兒的保暖工作，確保患兒體溫維持在36～37 ℃，在喂奶后將患兒頭偏向一側(cè)，保持呼吸道暢通，預(yù)防再次窒息的發(fā)生。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用基于思維導(dǎo)圖的風(fēng)險(xiǎn)管理模式干預(yù)：（1）組建基于思維導(dǎo)圖的風(fēng)險(xiǎn)管理小組。小組成員包含主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及5 名護(hù)理人員（與對(duì)照組為同一組人員），均經(jīng)過(guò)思維導(dǎo)圖及風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)培訓(xùn)，且考核通過(guò)。（2）制訂基于思維導(dǎo)圖的風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃。以新生兒窒息為護(hù)理核心制訂思維導(dǎo)圖，選用不同顏色圖形標(biāo)注不同環(huán)節(jié)的隸屬關(guān)系。見(jiàn)圖1。（3）復(fù)蘇搶救流程。搶救流程中以兩名護(hù)理人員為主體，分別命名A 護(hù)士、B 護(hù)士，A、B 護(hù)士均參與分娩全程，在發(fā)現(xiàn)新生兒存在窒息后，A 護(hù)士立即根據(jù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)新生兒窒息程度進(jìn)行評(píng)估，B 護(hù)士則立即進(jìn)行初步復(fù)蘇，清理呼吸道，完成搶救流程，并嚴(yán)格按照清理呼吸道、建立呼吸、維持正常循環(huán)、藥物治療順序進(jìn)行。（4）風(fēng)險(xiǎn)事件。①風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。A 護(hù)士、B 護(hù)士在分娩前將母親妊娠情況了解清楚，提前明確新生兒可能發(fā)生窒息風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)存在新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)的在分娩時(shí)提前做好搶救準(zhǔn)備，胎兒娩出后一經(jīng)確診，立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救流程。②風(fēng)險(xiǎn)事件預(yù)防措施。a.低體溫。對(duì)于輕度窒息患兒，可放置溫度適宜的熱水袋進(jìn)行保溫；對(duì)于重度窒息的患兒需放置于紅外線保溫箱保溫，并將患兒耳溫控制在36.5～37.4 ℃，臍部溫度控制在36.8～37.5 ℃，肛溫控制在36.5～37.0 ℃。b.二次窒息。對(duì)于輕度窒息的患兒經(jīng)搶救呼吸道暢通后，若反應(yīng)好、吸吮力好，在觀察2 h 后即可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，若吸吮力較差，可觀察2 h 后用滴管或胃管喂養(yǎng)；對(duì)于重度窒息的患兒經(jīng)搶救后，應(yīng)及時(shí)糾正酸中毒，經(jīng)臍靜脈緩慢注射，護(hù)理人員需密切觀察新生兒呼吸情況，及時(shí)吸出患兒呼吸道分泌物，吸痰管要軟硬適中，避免損傷氣道黏膜，且每次吸痰不可超過(guò)10 s，在吸痰時(shí)可將患兒頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)或左側(cè)分別吸痰，并保持患兒平臥，頭部墊小枕，頭偏向一側(cè)體位，同時(shí)重度窒息患兒需避免過(guò)早喂養(yǎng)，在禁食12～48 h 再給予喂養(yǎng)，且喂養(yǎng)時(shí)需以少量多次為主，喂養(yǎng)后護(hù)理人員輕拍患兒背部，并密切觀察患兒面色、呼吸及精神狀態(tài)。

圖1 思維導(dǎo)圖

1.3.3 質(zhì)量控制 兩組護(hù)理人員均具有5 年以上新生兒護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，且均接受過(guò)新生兒窒息相關(guān)培訓(xùn)。由同一人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)兩組臨床資料、患兒搶救時(shí)間、復(fù)蘇成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況，確保資料收齊全面。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組搶救時(shí)間及5、10 min 內(nèi)復(fù)蘇成功率。統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)期間缺血缺氧性腦病、吸入性肺炎、酸中毒、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組搶救時(shí)間及復(fù)蘇成功率比較

觀察組搶救時(shí)間短于對(duì)照組，且5、10 min 內(nèi)復(fù)蘇成功率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組搶救時(shí)間及復(fù)蘇成功率比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

本研究中兩組并發(fā)癥均為輕癥，經(jīng)藥物、吸氧糾正等治療后均已痊愈或改善。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

新生兒窒息的搶救時(shí)間爭(zhēng)分奪秒，一經(jīng)確診后若未及時(shí)得到搶救，可引起缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、吸入性肺炎等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致新生兒死亡[11-12]。既往常規(guī)護(hù)理?yè)尵却胧┤狈σ?guī)范性，可導(dǎo)致?lián)尵葧r(shí)間長(zhǎng)，增加新生兒窒息時(shí)間，進(jìn)而增加新生兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。而相關(guān)研究指出，對(duì)新生兒窒息進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制訂規(guī)范的搶救流程，可提高新生兒窒息復(fù)蘇成功率，并減少并發(fā)癥發(fā)生率[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組搶救時(shí)間短于對(duì)照組，5、10 min 內(nèi)復(fù)蘇成功率均高于對(duì)照組，提示基于思維導(dǎo)圖的風(fēng)險(xiǎn)管理模式可縮短新生兒窒息搶救時(shí)間，提高復(fù)蘇成功率。分析其原因，基于思維導(dǎo)圖的風(fēng)險(xiǎn)管理模式中通過(guò)層次分明的思維導(dǎo)圖可加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)搶救流程的記憶性，且護(hù)理人員可根據(jù)思維導(dǎo)圖的搶救流程，提前進(jìn)行搶救演練，進(jìn)而熟悉搶救流程，使護(hù)理人員在搶救時(shí)能夠完整且高效地完成每個(gè)搶救流程[17-18]。此外，該模式中護(hù)理人員全程參與新生兒分娩過(guò)程，可根據(jù)思維導(dǎo)圖的各項(xiàng)因素，提前判斷新生兒存在窒息的風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)思維導(dǎo)圖有條不紊地進(jìn)行搶救措施，改善搶救的條理性，保證搶救工作與后續(xù)干預(yù)工作的有序進(jìn)行，進(jìn)而有利于縮短搶救時(shí)間，提高復(fù)蘇成功率[19-21]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示基于思維導(dǎo)圖的風(fēng)險(xiǎn)管理模式可降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因，基于思維導(dǎo)圖的風(fēng)險(xiǎn)管理模式中通過(guò)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行思維導(dǎo)圖及風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)，可加強(qiáng)護(hù)理人員應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力，同時(shí)提高護(hù)理人員對(duì)疾病的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，進(jìn)而激發(fā)護(hù)理人員積極性，切實(shí)做好新生兒窒息搶救工作及后續(xù)并發(fā)癥預(yù)防工作[22-23]。基于思維導(dǎo)圖的風(fēng)險(xiǎn)管理模式在搶救時(shí)護(hù)理人員能夠有組織地對(duì)窒息患兒進(jìn)行窒息程度評(píng)估，并在后續(xù)干預(yù)中根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)事件分別進(jìn)行干預(yù)，例如體溫控制、吸痰干預(yù)、喂養(yǎng)干預(yù)等措施，可為患兒提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施，有利于促進(jìn)新生兒窒息的恢復(fù)[24-25]。此外，基于思維導(dǎo)圖的風(fēng)險(xiǎn)管理模式中依據(jù)不同窒息程度的患兒分別進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)防和控制措施，可滿足不同患兒的護(hù)理需求，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生[26]。

綜上所述，基于思維導(dǎo)圖的風(fēng)險(xiǎn)管理模式可縮短新生兒窒息搶救時(shí)間，提高復(fù)蘇成功率，同時(shí)可降低并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究仍存在一定局限性，納入樣本量較小，且未觀察患兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)及神經(jīng)行為能力，未來(lái)仍需延長(zhǎng)研究時(shí)間，觀察基于思維導(dǎo)圖的風(fēng)險(xiǎn)管理模式對(duì)新生兒窒息的生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)及神經(jīng)行為能力改善情況。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。