楊米揚(yáng) 石 榮 戚 婉

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，福建福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院肛腸科，福建福州 350004；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院介入科，福建福州 350004

近年來，隨著人民生活水平的提高與精神壓力的增大，肛腸疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年攀升的趨勢并日趨年輕化，成為影響人們生活水平的重要一環(huán)[1]。肛腸疾病主要包括痔、肛瘺、肛裂、肛周膿腫、肛周濕疹等[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國城市居民肛腸疾病的總發(fā)病率為51.14%，而由于發(fā)病部位較隱匿，其實(shí)際發(fā)病率可能更高[3]。目前針對肛腸疾病的臨床治療方式主要為手術(shù)治療，然而術(shù)中容易造成肛門括約肌及周圍組織損傷而出現(xiàn)肛門功能下降、尿潴留、肛緣水腫等并發(fā)癥，同時由于肛門內(nèi)有大量痛覺感受器，患者對疼痛的感知相較于其他疾病患者更為敏感。上述特征可導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、悲觀、恐懼和抑郁等負(fù)性情緒，顯著降低了患者的生活質(zhì)量[4-5]。故而針對肛腸疾病患者亟待行針對性心理干預(yù)以避免此類負(fù)性情緒造成的危害。

聚焦解決模式（solution focused approach，SFA）是基于積極心理學(xué)的一種將關(guān)注點(diǎn)集中于個體間共同構(gòu)建解決方案以達(dá)成個體自我預(yù)期目標(biāo)的一種心理干預(yù)模式[6]。目前該方法已廣泛應(yīng)用于腫瘤、艾滋病與糖尿病等疾病的治療中[7]。由于SFA 的社會接受度高，可以顯著提高患者的主觀能動性與治療的依從性而被廣泛應(yīng)用于臨床心理干預(yù)之中[8]。然而目前針對肛腸疾病患者的心理干預(yù)方式仍較為單一，忽視了患者生理-心理-社會功能層面的整體護(hù)理及患者自我參與治療積極性的激發(fā)。隨著肛腸疾病護(hù)理領(lǐng)域的日趨成熟，SFA 在肛腸疾病患者的預(yù)后中發(fā)揮著越來越重要的作用。本文聚焦于SFA 的步驟與原則，對不同肛腸疾病的應(yīng)用現(xiàn)況與不足進(jìn)行綜述，旨在為醫(yī)護(hù)人員開展臨床護(hù)理工作提供理論指導(dǎo)。

1 SFA 的步驟與原則

SFA 包括以下5 個步驟：①描述問題。全面了解患者目前主要問題及曾經(jīng)所采取的解決措施，獲得了哪些成功及面對問題的真實(shí)想法。②構(gòu)建具體可行的目標(biāo)。全面評估患者的問題并與其共同設(shè)立可行性目標(biāo)。③探查例外。依據(jù)現(xiàn)有問題的原因與目標(biāo)讓患者和主要照顧者評價既往存在的問題并思索未來實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的方法。④給予反饋。針對患者和主要照顧者過去所做的努力結(jié)合患者本人存在的自身優(yōu)勢和處理問題的有利資源對雙方同時進(jìn)行正向反饋。⑤評價進(jìn)步。協(xié)助主要照顧者對患者進(jìn)行的行為改變進(jìn)行效果評價，肯定和鼓勵患者以增強(qiáng)其實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的決心并共同制訂進(jìn)一步目標(biāo)，必要的時候可以采用刻度化的提問來幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的進(jìn)步[8-10]。

SFA 在臨床中干預(yù)的關(guān)鍵在于醫(yī)護(hù)人員與患者勠力齊心，發(fā)現(xiàn)亟待解決問題并付諸實(shí)踐，共同達(dá)到治愈疾患的最終目標(biāo)[11]。SFA 的原則包括：①充分以患者為中心，而不是以解決問題為中心；②充分挖掘患者的自身潛力，培養(yǎng)患者自我解決事件的處理能力；③重視患者的自我復(fù)原力；④醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助患者提高適應(yīng)能力；⑤激發(fā)患者的主觀能動性和參與事件處理的積極性；⑥護(hù)理過程中應(yīng)重視患者的主動參與而非被動接受[6]。

2 SFA 在肛腸疾病患者中的應(yīng)用

既往研究表明，SFA 已在患者的心理護(hù)理、健康教育中取得了顯著的成效[12]。相較于常規(guī)心理護(hù)理，SFA 以醫(yī)護(hù)與病患共同解決問題為核心，通過聚焦困擾患者的身心問題，引導(dǎo)患者說出自身現(xiàn)有問題并通過鼓勵、贊賞、尋求例外等方式來激發(fā)患者的正向心態(tài)從而緩解患者的負(fù)性情緒，更注重對患者生理-心理-社會功能層次的整體護(hù)理[8]。因此，本文將就SFA在肛腸疾病中的應(yīng)用進(jìn)行闡述，以期為不同肛腸疾病臨床護(hù)理策略的進(jìn)一步優(yōu)化提供系統(tǒng)指導(dǎo)與理論依據(jù)。

2.1 SFA 在混合痔中的應(yīng)用

混合痔是肛腸科的常見病、多發(fā)病。盡管目前臨床上可以對混合痔患者行混合痔切除術(shù)來根治，但其存在術(shù)后疼痛明顯、并發(fā)癥較多而嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。研究表明，在患者圍手術(shù)期施以SFA 心理干預(yù)有助于降低混合痔切除術(shù)后患者的預(yù)后時間與疼痛感從而提高患者護(hù)理的安全性[13]。多位學(xué)者認(rèn)為，在常規(guī)臨床護(hù)理基礎(chǔ)上輔以SFA 心理干預(yù)可以幫助患者緩解術(shù)后的負(fù)性情緒，進(jìn)而提高患者治療的依從性[14-15]。王鑫[16]研究發(fā)現(xiàn)，將SFA 同肛提肌運(yùn)動相結(jié)合可以幫助環(huán)狀混合痔切除術(shù)后患者達(dá)到更佳的預(yù)后。然而，目前臨床上關(guān)于混合痔患者的SFA 心理干預(yù)研究仍稍顯匱乏，未來仍需開展更多大樣本量研究。

2.2 SFA 在肛瘺中的應(yīng)用

肛瘺是一種較為常見的肛腸疾病，由于該病具有反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的特點(diǎn)，通常首選切開引流術(shù)或掛線引流術(shù)來對其進(jìn)行手術(shù)治療[17]。然而由于該區(qū)域的解剖生理學(xué)較為復(fù)雜、肛瘺瘺管的位置多變、臨床上肛瘺往往合并肛周膿腫等疾患而非孤立存在等原因，其手術(shù)難度較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，患者會因多種復(fù)合因素而出現(xiàn)心理狀態(tài)的改變。因此，針對肛瘺患者術(shù)后實(shí)施有效的心理干預(yù)和個性化護(hù)理支持具有重要的臨床價值[18]。多位學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，肛瘺患者的心理彈性水平普遍較低，與常規(guī)護(hù)理比較，將SFA 應(yīng)用于肛瘺患者的術(shù)前教育與術(shù)后護(hù)理不僅能改善患者與主要照顧者的心理狀態(tài)，還能減輕患者術(shù)后的疼痛程度，可以作為肛瘺患者行之有效的護(hù)理方案[19-21]。

2.3 SFA 在潰瘍性結(jié)腸炎中的應(yīng)用

潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確的肛腸疾病，過度勞累、精神焦慮、飲食失調(diào)等都是其較為常見的發(fā)病因素。研究表明上述病因會影響潰瘍性結(jié)腸炎的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)進(jìn)而影響患者的發(fā)病率與康復(fù)狀態(tài)[22]。故而對潰瘍性結(jié)腸炎患者行SFA 心理干預(yù)可以通過患者生理、心理、飲食層面幫助患者減少誘因，有助于降低該病的發(fā)病率，提高患者治療的依從性與患者的抗病信心，進(jìn)而提升患者的幸福感，具有十分重要的臨床意義[23-25]。宋曉微[26]研究發(fā)現(xiàn)，將葛根芩連湯與SFA 相結(jié)合可以增加葛根芩連湯的療效，有助于幫助患者達(dá)到更佳的預(yù)后狀態(tài)。盡管心理狀態(tài)已被證實(shí)在潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸中起到舉足輕重的作用，然而目前國內(nèi)外鮮有關(guān)于潰瘍性結(jié)腸炎心理護(hù)理的相關(guān)研究。因此未來仍需開展更多高質(zhì)量的潰瘍性結(jié)腸炎心理干預(yù)研究、擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時間以明確各類心理干預(yù)方法的實(shí)際臨床療效。

2.4 SFA 在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用

結(jié)直腸癌是常見的肛腸疾病惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢[27]。目前結(jié)直腸癌根治術(shù)是根治結(jié)直腸癌最有效的治療手段，然而部分患者由于病變部位狹窄或手術(shù)位置較低需肛門切除而行腸造口術(shù)[28]。由于排便方式改變，患者往往會出現(xiàn)焦慮、悲觀、恐懼和抑郁等負(fù)性情緒。多項(xiàng)研究表明，對于結(jié)直腸癌腸造口患者行術(shù)前健康教育、術(shù)后在針對性護(hù)理基礎(chǔ)上輔以SFA 心理干預(yù)可以顯著減少患者的癌因性疲乏程度，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的自我效能感、造口適應(yīng)度及患者的自護(hù)能力[29-32]。

結(jié)直腸癌患者手術(shù)后往往處于心理應(yīng)激狀態(tài)，容易改變?nèi)粘Ｐ袨榱?xí)慣并滋生大量負(fù)性情緒，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，惡性腫瘤患者在治療過程中往往伴有睡眠障礙，其發(fā)生率是普通人的2 倍[33]。對結(jié)直腸癌患者術(shù)后行SFA 心理干預(yù)可以使患者消除負(fù)性情緒對睡眠的干擾，有助于提高患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量[9]。

由于85%結(jié)直腸癌永久性腸造口患者常常會因造口處異味和攜帶糞袋等原因而產(chǎn)生強(qiáng)烈病恥感，進(jìn)而在社交過程中出現(xiàn)連續(xù)持續(xù)的回避傾向，故而亟待對此類患者行心理干預(yù)以降低此類負(fù)性行為的發(fā)生[34]。多位學(xué)者對直腸癌永久性腸造口患者行SFA 心理干預(yù)發(fā)現(xiàn)，該方法不僅可以幫助患者擺脫社交回避心理的困擾，還可以降低主要照顧者的心理壓力，提高患者的自我效能和主觀幸福感，可將其應(yīng)用于患者的健康宣教與出院后的定期隨訪以提高患者對疾病的認(rèn)識[35-37]。

2.5 SFA 在結(jié)直腸息肉中的應(yīng)用

近年來結(jié)直腸癌的發(fā)病率不斷提高，相關(guān)研究表明，70%～80%的結(jié)直腸癌起源于結(jié)腸息肉，故而對結(jié)直腸息肉的早期篩查并行手術(shù)切除可以有效降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率并顯著提高患者的存活率[38]。然而由于對病情與治療方式的認(rèn)識欠佳，患者往往會伴發(fā)多種負(fù)性情緒而干擾手術(shù)的進(jìn)行與術(shù)后的恢復(fù)，故而亟待對此類患者行針對性心理干預(yù)[39]。李嫻等[11]針對200 例需行結(jié)腸息肉手術(shù)的患者分別行常規(guī)護(hù)理與SFA 心理干預(yù)發(fā)現(xiàn)，行SFA 心理干預(yù)患者的治療依從性、護(hù)理滿意度、心理彈性水平和自我護(hù)理能力較常規(guī)組顯著提高，患者治療的疼痛癥狀明顯減輕。心理因素是結(jié)直腸息肉的獨(dú)立危險因素，長期處于負(fù)性情緒容易提高患者由息肉轉(zhuǎn)歸為癌癥的風(fēng)險，故而未來仍需開展更多大樣本量多中心研究以充實(shí)SFA 在結(jié)直腸息肉領(lǐng)域的應(yīng)用。

3 SFA 在肛腸疾病患者中的其他應(yīng)用

3.1 SFA 在肛腸疾病結(jié)腸鏡檢查中的應(yīng)用

結(jié)腸鏡是診斷肛腸疾病的重要手段，由于結(jié)腸鏡檢查是一種侵入性檢查，檢查中患者往往產(chǎn)生各類負(fù)性情緒而降低患者檢查的依從性與腸道的質(zhì)量[40]。因此，醫(yī)護(hù)人員可以采用SFA 心理干預(yù)來改善肛腸疾病患者結(jié)直腸鏡的檢查效果。陳少琴等[41]對120 例接受結(jié)腸鏡檢查的患者檢查前后在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上施以SFA 心理干預(yù)發(fā)現(xiàn)，接受SFA 心理干預(yù)的結(jié)腸鏡檢查患者各項(xiàng)心理狀態(tài)評分、疼痛評價指標(biāo)均較常規(guī)組顯著降低，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量和生命體征，患者自述護(hù)理滿意度均優(yōu)于常規(guī)組。提示在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上輔以SFA 心理干預(yù)可以從根本上減少結(jié)腸鏡檢查患者各項(xiàng)負(fù)性情緒的產(chǎn)生，有利于患者生命體征的穩(wěn)定、腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的提高，增加患者的護(hù)理滿意度。

3.2 SFA 在肛腸疾病磁共振檢查的應(yīng)用

由于疾病部位的特殊性，肛腸疾病患者術(shù)前往往需行磁共振成像檢查以明確病變的具體信息。然而患者通常對磁共振成像檢查的準(zhǔn)備、過程、注意事項(xiàng)等方面了解較少而在檢查中容易產(chǎn)生負(fù)性情緒[42]。多項(xiàng)研究表明，在患者磁共振成像檢查前行SFA 心理干預(yù)可以緩解患者的負(fù)性情緒進(jìn)而提高患者對醫(yī)護(hù)人員的信任感，增加患者治療的依從性與降低磁共振成像檢查中不良癥狀發(fā)生的概率[43-44]。然而常規(guī)磁共振檢查下患者肛管直腸處于收縮狀態(tài)，無法清晰顯示直腸內(nèi)壁的微小病變。為了清晰顯示肛腸疾病患者盆底的解剖結(jié)構(gòu)和病變情況，部分肛瘺、結(jié)直腸癌患者在磁共振成像檢查前往往需向直腸內(nèi)塞入直腸水囊以明確瘺管的分型、瘺管與周圍組織的毗鄰關(guān)系及提高瘺管內(nèi)口、直腸與乙狀結(jié)腸小腫瘤的檢出率[45]。由于水囊對管腔的擴(kuò)張作用，應(yīng)用直腸水囊的磁共振成像檢查患者較其他患者的負(fù)性情緒產(chǎn)生概率可能更高，然而目前尚無研究闡明直腸水囊與磁共振成像檢查患者負(fù)性情緒間的關(guān)系。因此未來仍需開展更多研究來探討針對應(yīng)用了直腸水囊的肛腸疾病患者磁共振成像檢查的心理狀況與SFA 在該人群檢查前后負(fù)性情緒緩解中的應(yīng)用效果。

4 SFA 存在的問題與展望

盡管SFA 已經(jīng)廣泛應(yīng)用于患者的個性化心理護(hù)理和健康教育等領(lǐng)域，但是該方法在肛腸疾病中的應(yīng)用仍處于發(fā)展階段，目前仍存在以下不足[46]：①干預(yù)周期和頻率尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由于不同肛腸疾病患者康復(fù)周期各不相同，加之尚無針對肛腸疾病患者的干預(yù)次數(shù)和頻率的統(tǒng)一指標(biāo)，導(dǎo)致臨床上針對肛腸疾病患者的SFA 干預(yù)周期和頻率尚無定論，未來需開發(fā)更多規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)和指南來完善針對肛腸疾病人群的SFA 心理干預(yù)的指標(biāo)。②干預(yù)者未經(jīng)過統(tǒng)一的理論和技術(shù)培訓(xùn)。干預(yù)者大多為護(hù)理人員和臨床醫(yī)生，缺乏對SFA 理論的基本認(rèn)識和SFA 操作的規(guī)范化指導(dǎo)，各醫(yī)院未來仍需加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員SFA 的規(guī)范化培訓(xùn)以提高臨床護(hù)理質(zhì)量和相關(guān)研究的嚴(yán)謹(jǐn)性。③缺乏對慢性肛腸疾病患者的多中心遠(yuǎn)期療效隨訪。臨床上肛腸疾病患者的SFA 干預(yù)多開展于單個醫(yī)院的患者住院期間，缺乏多中心研究與對SFA 的遠(yuǎn)期療效的追蹤，未來仍需更多大樣本量、多中心的臨床研究來對SFA 的療效隨訪價值予以佐證。

5 小結(jié)

SFA 心理干預(yù)不僅可以顯著減輕患者焦慮、悲觀、恐懼和抑郁等負(fù)性情緒，提高患者術(shù)后的預(yù)后水平，還可以提高患者的生活質(zhì)量，符合生理-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的構(gòu)建。該模式重點(diǎn)在于尊重個體，相信個體資源和潛力，通過幫助患者利用自身經(jīng)驗(yàn)來挖掘患者自身的積極力量以實(shí)現(xiàn)相應(yīng)預(yù)期。然而由于臨床上針對肛腸疾病患者多采取傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上輔以簡單心理治療、醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)統(tǒng)一規(guī)范化的干預(yù)培訓(xùn)而導(dǎo)致干預(yù)周期無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、缺乏長期效果隨訪等原因，目前臨床上聚焦解決模式與個性化護(hù)理相結(jié)合的護(hù)理模式開展較少。故未來仍需對干預(yù)者進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)，開展更多大樣本量、多中心研究以評估該模式對肛腸疾病患者心理建設(shè)的長期效果。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。