高 陽(yáng) 張 微 杜雙慶 劉 路 焦永偉 顧川川 左 廣

1.河北省中醫(yī)院健康管理部，河北石家莊 050011；2 河北省中醫(yī)院骨傷三科，河北石家莊 050011；3.河北中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，河北石家莊 050011

目前，由于電子產(chǎn)品的普及，以及長(zhǎng)時(shí)間的伏案學(xué)習(xí)，姿勢(shì)不當(dāng)，越來(lái)越多的青少年出現(xiàn)頸椎生理曲度變直的情況。長(zhǎng)時(shí)間的低頭使頸部承受壓力過(guò)大，可導(dǎo)致頸后肌群和韌帶長(zhǎng)時(shí)間處于應(yīng)力牽拉的狀態(tài)，從而使青少年較為柔軟的軟組織過(guò)早出現(xiàn)勞損和松弛，導(dǎo)致頸椎失去原有的穩(wěn)定，出現(xiàn)曲度變直或反弓等情況，使頸椎的生物力學(xué)發(fā)生改變，進(jìn)一步導(dǎo)致頸部疼痛不適，或者頭痛頭暈等癥狀的發(fā)生，嚴(yán)重影響了青少年的學(xué)習(xí)和生活[1-3]。在臨床上對(duì)該情況的治療方法大多起效較為緩慢，行之有效的治療方法仍較少。為此，積極尋求一種系統(tǒng)化、規(guī)范化、安全性高的手法治療顯得尤為重要，本研究在功能鍛煉的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)正骨手法，取得了較為滿意的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年9 月至2023 年6 月于河北省中醫(yī)院就診的青少年頸椎生理曲度異?；颊?1 例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法，將以上81 例患者分為治療組與對(duì)照組，其中治療組41 例，對(duì)照組40 例。本研究經(jīng)河北省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（HBZY2022-KY-060-01），患者簽署知情同意書(shū)。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 患者選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：X 線片顯示Borden 值＜7mm，則可確定為頸椎生理曲度異常[4]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（2012 年版）》[5]進(jìn)行制訂：患者出現(xiàn)頸部不適、活動(dòng)受限等臨床癥狀或體征；影像學(xué)檢查顯示頸椎生理曲度異常，呈曲度變小、曲度變直或者反弓等異常狀態(tài)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①10～18 歲的骨骼發(fā)育期；②符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；③可接受該治療方法；④精神、認(rèn)知正常，可以判定療效。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①椎體發(fā)育異?；蚬钦郏虎谄渌?qū)е鹿琴|(zhì)異常；③接受過(guò)脊柱手術(shù)或期間接受其他治療；④局部皮膚破潰、感染，或有瘢痕增生。

1.2.4 中止、脫落標(biāo)準(zhǔn) ①出現(xiàn)其他不良反應(yīng)；②出現(xiàn)癥狀加重；③主動(dòng)要求退出試驗(yàn)或中途失訪。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 單純進(jìn)行功能鍛煉，患者站立位。①與頸爭(zhēng)力：兩手放于腰間，抬頭望天，低頭看地，活動(dòng)時(shí)保持自然呼吸；②回頭望月：頭頸盡量向右后上方旋轉(zhuǎn)，雙目轉(zhuǎn)視右后上方，如向天空望月一般，頭頸轉(zhuǎn)向左后上方，雙目做望月姿勢(shì)；③前伸探海：頭頸部前伸并轉(zhuǎn)頭向右下方，雙目看向前下方向，就如看向海底，然后還原向左；④往后觀瞧：頭頸部向右后旋轉(zhuǎn)，目視右方，然后頭頸向左后轉(zhuǎn)，目視左方[6]。該鍛煉方法力度應(yīng)緩和，動(dòng)作不宜過(guò)快。10～15 min/次，鍛煉3 次/d，治療4 周。

1.3.2 治療組 采用小角度旋牽推頂正骨手法結(jié)合功能鍛煉的方法進(jìn)行治療。小角度旋牽推頂正骨手法：患者取坐位，施術(shù)者站于患者身后，以雙手觸診患者頸椎，找到偏歪棘突位置，以病變部位棘突右偏為例，施術(shù)者將左手拇指放在右側(cè)棘突偏歪位置，余四指扶持頸部左側(cè)，引導(dǎo)患者向右旋轉(zhuǎn)頭顱，并向下低頭25°。然后施術(shù)者右側(cè)手臂向左環(huán)抱患者頭顱，向右緩慢旋轉(zhuǎn)牽引，當(dāng)達(dá)到極限時(shí)做一閃動(dòng)力，此時(shí)可察覺(jué)椎體向右前方滑動(dòng)并伴有復(fù)位響聲，后患者頭頸回到中立位[7]。然后囑患者仰臥位，頭部稍伸出治療床外，施術(shù)者右手固定患者下頜，緩慢向頭頂方向進(jìn)行牽拉，將左手的拇指與示指頂在頸椎中段關(guān)節(jié)突的位置，向上進(jìn)行推頂。最后，觸摸患者頸部肌肉，找出患者頸部肌肉的筋結(jié)，以穩(wěn)定、緩慢的力量進(jìn)行松解，2次/周。功能鍛煉的方法與對(duì)照組相同，共治療4 周。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

頸椎曲度弧弦距：采用Borden 測(cè)量法對(duì)頸部X線片進(jìn)行曲度測(cè)量評(píng)定，自樞椎齒狀突后上緣至C7椎體后下緣畫(huà)一條直線，將其稱為A 線，再沿頸椎各椎體節(jié)段后緣自上而下畫(huà)一條曲線，將其稱為B線，于A 線和B 線間最寬處做一垂線，將其稱為C 線，即頸椎曲度弧弦距，C線正常值為（12±5）mm，如C 線＞17 mm 則為頸椎曲度過(guò)大；0＜C 線＜7 mm 表示頸椎曲度變?。蝗鬋 線為0則表示頸椎曲度變直；若C 線為負(fù)數(shù)則表示頸椎曲度反弓[8]。

視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analog scale，VAS）評(píng)分：該方法以0～10 分的分值代表疼痛程度，在治療前后囑患者根據(jù)自身疼痛情況進(jìn)行評(píng)分，從0～10分表示疼痛程度逐漸增加[9]。

頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index，NDI）：該指數(shù)共有10 個(gè)項(xiàng)目，包含頸部疼痛等癥狀和日常生活能力兩個(gè)部分，在治療前后分別記錄兩組分值，每個(gè)項(xiàng)目的對(duì)應(yīng)數(shù)值為0～5，該指數(shù)值越高，表示頸椎功能障礙越明顯[10]。

中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)：參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局制訂的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]，頸椎曲度完全恢復(fù)正常，頸肩部無(wú)明顯疼痛，臨床癥狀、體征消失，功能恢復(fù)正常為治愈；頸椎曲度基本正常，頸部及肢體功能等臨床癥狀明顯改善為顯效；頸椎曲度稍好于治療前，部分癥狀減輕，但癥狀依然存在為有效；頸椎曲度未見(jiàn)改變，臨床癥狀無(wú)改善甚至加重為無(wú)效[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究過(guò)程中治療組脫落1 例。

2.1 兩組治療前后頸椎曲度弧弦距比較

治療后，兩組頸椎曲度弧弦距均高于治療前，治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后頸椎曲度弧弦距比較（mm，±s）

表2 兩組治療前后頸椎曲度弧弦距比較（mm，±s）

2.2 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較

治療后，兩組VAS 評(píng)分均低于治療前，治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較（分，±s）

注VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法。

2.3 兩組治療前后NDI 比較

治療后，兩組NDI 均低于治療前，治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后NDI 比較（±s）

表4 兩組治療前后NDI 比較（±s）

注NDI：頸椎功能障礙指數(shù)。

2.4 兩組中醫(yī)癥候療效比較

治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組中醫(yī)證候療效比較[例（%）]

3 討論

一般來(lái)說(shuō)，正常的頸椎有一定的生理性前凸，即為頸椎生理曲度，正常的頸椎生理曲度能夠起到維持頸椎正常力學(xué)平衡的作用，同時(shí)能夠保護(hù)頸部及周圍的組織，支持頸椎前屈后伸等正常功能活動(dòng)，分散人體垂直向下的重力及縱向的沖擊力，保護(hù)脊髓、神經(jīng)根等重要結(jié)構(gòu)[12-13]。在中醫(yī)理論中，青少年頸椎曲度異常屬于“骨錯(cuò)縫、筋出槽”的范疇，其中骨的解剖移位為“本”，筋的變性勞損為“標(biāo)”[14]。青少年仍處于生長(zhǎng)發(fā)育期，肌肉韌帶比較柔軟，脊柱的發(fā)育尚未完全，不良姿勢(shì)習(xí)慣會(huì)導(dǎo)致頸部肌肉長(zhǎng)期處于牽拉的狀態(tài)，改變肌肉的靜息長(zhǎng)度，導(dǎo)致頸后部肌肉松弛，降低頸椎穩(wěn)定性，出現(xiàn)生理曲度異常，頸部則會(huì)出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)受限及頭暈、惡心、記憶力下降等多種臨床癥狀[15-17]。

正常的頸椎在矢狀位上呈前凸的形態(tài)，正常的頸曲能夠幫助維持頸椎正常的生理功能，當(dāng)頸椎曲度出現(xiàn)異常，結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，必將影響頸椎原有的生物力學(xué)平衡[18-21]。在頸椎生理曲度正常的狀態(tài)下，各頸椎的受力點(diǎn)主要集中在后關(guān)節(jié)的部位，能夠幫助維持頸椎的穩(wěn)定，降低頸椎出現(xiàn)關(guān)節(jié)紊亂及曲度異常的概率。如頸椎生理曲度變直，頸椎各椎體的力點(diǎn)會(huì)向椎體方向進(jìn)行移動(dòng)，從而增加頸椎椎體、椎間盤(pán)與相關(guān)肌肉的負(fù)荷，導(dǎo)致各椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間的張力增加，降低關(guān)節(jié)間的穩(wěn)定，容易導(dǎo)致頸椎曲度異常狀態(tài)的加重。小角度旋牽推頂正骨手法屬于中醫(yī)正骨手法中的一種，與其他正骨手法比較，其力度較輕，旋牽的角度也較小，患者易于接受。小角度旋牽推頂正骨手法是以中醫(yī)整體觀念為指導(dǎo)，筋骨并重，運(yùn)用旋牽推頂?shù)恼欠椒ㄗ饔糜诔霈F(xiàn)曲度異常的頸椎節(jié)段，通過(guò)力度較輕、角度較小的手法，將輕柔的扭轉(zhuǎn)力和杠桿力直接作用于相應(yīng)椎體，糾正頸椎的異常應(yīng)力，重建力學(xué)結(jié)構(gòu)，通過(guò)調(diào)整椎體的上下關(guān)系，糾正其力線失穩(wěn)狀態(tài)，恢復(fù)其原有的生物力學(xué)平衡，以期在較短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)患者的頸椎生理曲度，緩解癥狀[22]。

同時(shí)，頸部肌肉在頸椎穩(wěn)定性與頸部活動(dòng)方面都起著較為重要的作用，頸部肌肉與椎體二者相互影響，椎體序列異常會(huì)引起頸部肌肉的不適，頸部肌肉異常也會(huì)導(dǎo)致頸椎的不穩(wěn)定[23]。如果只是單純進(jìn)行肌肉松解或正骨手法，即時(shí)效果尚可，但長(zhǎng)期效果難以維持，在正骨手法后對(duì)肌肉進(jìn)行適當(dāng)松解，也體現(xiàn)了中醫(yī)骨傷“筋骨并重”的治療理念。正骨后的手法松解主要作用于頸后部及周圍的肌肉及軟組織，起到疏通經(jīng)絡(luò)，改善頸后部肌肉功能的作用，同時(shí)能夠調(diào)暢氣血，緩解頸部不適的癥狀，幫助經(jīng)過(guò)正骨手法治療后的椎體盡快穩(wěn)定在正常的位置[24-25]。

功能鍛煉也是頸椎問(wèn)題常用的解決方法之一。與單純的頸部功能鍛煉比較，小角度旋牽推頂正骨手法與功能鍛煉相結(jié)合，能夠起到更加明顯且快速的治療效果。有研究認(rèn)為，在肌肉收縮和放松的過(guò)程中，能夠緩解肌肉痙攣，有利于恢復(fù)肌肉的正常收縮舒張功能[26]。長(zhǎng)期鍛煉頸后部的肌肉，能夠使頸后部的肌肉力量增加，從而提高頸后部肌肉穩(wěn)定頸椎的能力，同時(shí)，肌肉力量的提升也有利于使被動(dòng)拉長(zhǎng)的頸后部肌肉縮短至正常狀態(tài)，恢復(fù)其維持頸椎曲度的能力，進(jìn)一步增強(qiáng)頸椎的穩(wěn)定性，預(yù)防該情況的再次發(fā)生[27-28]。本研究所述的功能鍛煉方法，旨在活動(dòng)頸部肌肉及頸椎各關(guān)節(jié)，除起到鍛煉頸后部肌肉，恢復(fù)肌肉正常功能的作用外，還能夠起到活動(dòng)關(guān)節(jié)的作用，更加方便正骨手法的操作，在治療期間更加有利于維持正骨手法的效果。

本研究探討小角度旋牽推頂正骨手法治療青少年頸椎生理曲度異常的效果，結(jié)果顯示小角度旋牽推頂正骨手法結(jié)合功能鍛煉與單純功能鍛煉比較，起到了較為明顯的治療效果，提示小角度旋牽推頂正骨手法的有效性。目前治療頸椎生理曲度異常的方法以功能鍛煉為主，治療周期也較長(zhǎng)，小角度旋牽推頂正骨手法直接作用于頸椎節(jié)段，直接對(duì)頸椎應(yīng)力進(jìn)行調(diào)整，故能夠起到較為明顯的治療作用，也相對(duì)縮短了治療周期。但目前階段對(duì)該病的發(fā)病與變化機(jī)制仍缺乏進(jìn)一步的研究，也需要繼續(xù)挖掘更加有效、便利的治療方法，進(jìn)一步進(jìn)行觀察與研究。

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