王婷婷 傅巧美 黃 瑩 馬 超 程 晨

1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院疼痛科，江蘇南京 210008；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院外科，江蘇南京 210008

慢性疼痛是指疼痛時(shí)間超過(guò)正常組織愈合時(shí)間3 個(gè)月的持續(xù)性疼痛[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約有20%的人受到慢性疼痛的影響，其中老年人發(fā)生率超過(guò)50%[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)社區(qū)老年人中慢性疼痛的發(fā)病率達(dá)41.1%，其中中重度疼痛發(fā)生率為16.6%[4]。慢性疼痛是困擾我國(guó)老年人群常見的疾病，病因主要是惡性腫瘤引起的癌性疼痛、腰腿痛及各種原因引起的周圍神經(jīng)痛等方面。慢性疼痛不僅影響老年患者食欲及睡眠質(zhì)量，而且會(huì)影響患者心理情緒，導(dǎo)致患者對(duì)生活缺乏信心，影響生活質(zhì)量[5]。研究指出，慢性疼痛除了采用藥物干預(yù)外，對(duì)患者加強(qiáng)心理干預(yù)可起到緩解疼痛的良好效果[6]。心理彈性是指?jìng)€(gè)體面對(duì)壓力性事件或應(yīng)激反應(yīng)時(shí)心理適應(yīng)性及內(nèi)心承受能力，心理彈性水平越高越有助于個(gè)體抵御壓力性事件或消除壓力事件帶來(lái)的影響[7]。自我效能是指?jìng)€(gè)體應(yīng)對(duì)疾病或逆境時(shí)的信心，可影響個(gè)體應(yīng)對(duì)疾病時(shí)的情緒，患者自我效能水平越高越有助其以積極的心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病[8]。研究指出，慢性疼痛患者心理彈性及自我效能均與生活質(zhì)量具有密切的關(guān)系，但關(guān)于三者之間的作用機(jī)制目前尚不明確[9]。因此本研究將以心理彈性為中介變量，從心理學(xué)角度進(jìn)一步明確心理彈性與疼痛管理自我效能及生活質(zhì)量之間的關(guān)系，為提高老年慢性疼痛患者生活質(zhì)量提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021 年1 月至12 月采用方便抽樣法選取在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院就診的96 例老年慢性疼痛患者為研究對(duì)象。其中男52例，女44 例；年齡61～80 歲，平均（68.12±3.98）歲；初中或以下44 例，高中/中專30 例，大?；蛞陨?2 例；已婚68 例，單身28 例；家庭收入＜3 000元/月40 例，≥3 000 元/月56 例；病程1～10 年，平均（5.23±1.45）年；慢性疼痛部位：腰部58 例，四肢關(guān)節(jié)20 例，頸椎12例，其他6 例；疼痛視覺模擬評(píng)分3～7 分，平均（5.12±1.02）分；止痛方法以藥物止痛為主。根據(jù)樣本粗略估算的方法，樣本量可取變量數(shù)5～10 倍，為了減少誤差可將樣本量擴(kuò)大至15%，本研究研究變量共12 個(gè)自變量，因此樣本計(jì)算如下：N=（5×12）×（1+15%）=69；N=（10×12）×（1+15%）=138，根據(jù)實(shí)際情況最終收集樣本量為96例。本研究獲得南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2022-442-01），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)（International Association for the Study of Pain，IASP）對(duì)慢性疼痛的臨床診斷，即視覺模擬評(píng)分法[10]（visual analogue scale，VAS）≥3 分，且持續(xù)時(shí)間＞3 個(gè)月；②年齡≥60 歲；③能獨(dú)立或通過(guò)研究者幫助完成調(diào)查問卷填寫；④對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，并愿意積極配合。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心、肺、肝、腎等重要臟器功能性病變；②患有認(rèn)知功能、溝通功能障礙；③同一時(shí)段進(jìn)行相關(guān)的心理學(xué)研究。

1.3 調(diào)查方法

1.3.1 一般資料調(diào)查問卷 問卷為自行編制，包括患者性別、年齡、受教育情況、婚姻狀況、家庭收入、病程、慢性疼痛部位、疼痛視覺模擬評(píng)分、止痛方法等。

1.3.2 心理彈性量表 該量表由凌瑩等[11]翻譯及修訂，量表包括堅(jiān)韌與控制（13 個(gè)條目）、力量（8 個(gè)條目）、樂觀（4 個(gè)條目）3 個(gè)維度，共25 條目，每個(gè)條目采用1～4 級(jí)評(píng)分，總評(píng)分0～100 分，分值越高提示患者心理彈性水平越高，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.812～0.896，信度系數(shù)為0.798，提示量表信效度理想。

1.3.3 疼痛管理自我效能量表 該量表由肖娟等[12]翻譯及修訂，量表包括3 個(gè)維度，共10 個(gè)條目，即社會(huì)功能（5 個(gè)條目）、疼痛智能（3 個(gè)條目）、家務(wù)及工作（2個(gè)條目），每個(gè)條目采用0～6 級(jí)記分，總評(píng)分為各條目評(píng)分相加，總評(píng)分為0～60 分，分?jǐn)?shù)越高，提示患者疼痛自我管理效能水平越高，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.812，信度系數(shù)為0.836，提示量表信效度理想。

1.3.4 老年生活質(zhì)量評(píng)定表該量表 由陳志紅等[13]研制，用于評(píng)估老年人群生活質(zhì)量情況，量表包括4 個(gè)維度，共11 個(gè)條目，即身體健康（4 個(gè)條目）、心理健康（3 個(gè)條目）、環(huán)境適應(yīng)（2 個(gè)條目）、社會(huì)適應(yīng)（2 個(gè)條目），每個(gè)條目賦值1～3 分，總評(píng)分11～33 分，分值越高提示患者生活質(zhì)量越理想，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.838，信度系數(shù)為0.869，提示量表信效度理想。

1.4 調(diào)查方法

采用現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查法，調(diào)查人員以統(tǒng)一的語(yǔ)言指導(dǎo)患者填寫問卷（時(shí)間段為15:30—16:30），并向患者介紹相關(guān)問卷填寫方法及目標(biāo)，同時(shí)向患者承諾本調(diào)查內(nèi)容保密。在獲得患者同意后向其發(fā)放問卷，對(duì)于有填寫障礙的患者由問卷調(diào)查人員復(fù)述問題相關(guān)內(nèi)容，在患者完全理解調(diào)查內(nèi)容后獨(dú)立作答?？剖易o(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控預(yù)測(cè)模型應(yīng)用的實(shí)施過(guò)程和結(jié)果，并且每個(gè)月質(zhì)量控制小組進(jìn)行質(zhì)量反饋，持續(xù)改進(jìn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示。采用Pearson 相關(guān)進(jìn)行相關(guān)性分析，構(gòu)建多元線性回歸分析心理彈性對(duì)老年慢性疼痛患者疼痛管理自我效能與生活質(zhì)量的影響，采用偏差校正非參數(shù)百分位Bootstrap 方法對(duì)心理彈性在老年慢性疼痛患者疼痛管理自我效能與生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問卷回收情況

本調(diào)查共發(fā)出問卷100 份，有效回收96 份，有效回收率為96%（96/100）。

2.2 老年慢性疼痛患者心理彈性、疼痛管理自我效能及生活質(zhì)量情況

老年慢性疼痛患者心理彈性總評(píng)分為（58.12±4.98）分、疼痛管理自我效能總評(píng)分為（38.12±4.23）分、生活質(zhì)量總評(píng)分（24.25±4.63）分，各個(gè)條目均分情況。見表1。

表1 老年慢性疼痛患者心理彈性、疼痛管理自我效能及生活質(zhì)量得分（分，±s）

表1 老年慢性疼痛患者心理彈性、疼痛管理自我效能及生活質(zhì)量得分（分，±s）

2.3 老年慢性疼痛患者心理彈性、疼痛管理自我效能與生活質(zhì)量的關(guān)系

老年慢性疼痛患者心理彈性與疼痛自我管理效能及生活質(zhì)量呈正相關(guān)（r=0.456、0.478，P＜0.01）。見表2。

表2 老年慢性疼痛患者心理彈性、疼痛管理自我效能與生活質(zhì)量的關(guān)系（r 值）

2.4 心理彈性在老年慢性疼痛患者疼痛管理自我效能與生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)

根據(jù)中介效應(yīng)檢驗(yàn)流程，進(jìn)一步探討心理彈性在老年慢性疼痛患者疼痛管理自我效能與生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)，結(jié)果顯示，心理彈性在老年慢性疼痛患者疼痛管理自我效能與生活質(zhì)量間存在部分中介效應(yīng)，中介效應(yīng)（a×b）為0.401，直接效應(yīng)（c’）為0.369，總效應(yīng)（中介效應(yīng)+直接效應(yīng)）為0.770，中介效應(yīng)率=中介效應(yīng)/總效應(yīng)×100%，提示老年慢性疼痛患者疼痛管理自我效能對(duì)生活質(zhì)量的效應(yīng)中52.1%是通過(guò)心理彈性的中介效應(yīng)起到作用的。見表3、圖1。

圖1 心理彈性在老年慢性疼痛患者疼痛管理自我效能與生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)路徑圖

表3 心理彈性在老年慢性疼痛患者疼痛管理自我效能與生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)

3 討論

3.1 老年慢性疼痛患者心理彈性、自我效能及生活質(zhì)量水平還有待提升

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年慢性疼痛患者心理彈性總評(píng)分為（58.12±4.98）分、疼痛管理自我效能總評(píng)分為（38.12±4.23）分、生活質(zhì)量總評(píng)分（24.25±4.63）分，提示老年慢性疼痛患者心理水平、自我效能及生活質(zhì)量水平均處于中等偏下水平，還有待進(jìn)一步提升。導(dǎo)致老年慢性疼痛患者心理彈性偏低的原因可能是持續(xù)的疼痛會(huì)導(dǎo)致患者日常生活能力受限，使患者不得不依賴他人完成相關(guān)活動(dòng)，造成患者的困擾，給家庭增加負(fù)擔(dān)，增加了患者心理壓力，影響患者應(yīng)對(duì)疾病的信心，導(dǎo)致患者心理彈性水平下降[14-15]?；颊咛弁醋晕夜芾硇芩狡涂赡芘c患者長(zhǎng)期忍受疼痛，并且疼痛程度較重，對(duì)日常生活和工作產(chǎn)生嚴(yán)重影響，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮及抑郁等負(fù)性情緒，而負(fù)性情緒會(huì)導(dǎo)致患者應(yīng)對(duì)疾病的信心下降，從而影響患者自我效能[16-17]。有研究結(jié)果顯示，老年慢性疼痛患者生活質(zhì)量低于健康老年人群[19]。慢性疼痛隨著年齡的增長(zhǎng)，疼痛程度不斷加重，也是影響老年患者生活質(zhì)量的原因[20]。本研究中老年慢性疼痛患者生活質(zhì)量較差可能與慢性疼痛會(huì)導(dǎo)致患者食欲下降、睡眠紊亂，并會(huì)引起患者不良情緒有關(guān)[18]。此外，老年慢性疼痛患者由于機(jī)體功能不斷下降，會(huì)導(dǎo)致其社會(huì)適應(yīng)能力下降，影響患者社交功能，進(jìn)而導(dǎo)致患者產(chǎn)生孤獨(dú)情緒，從而影響患者生活質(zhì)量[21-22]。

3.2 老年慢性疼痛患者心理彈性、疼痛管理自我效能與生活質(zhì)量呈正相關(guān)

本調(diào)查結(jié)果顯示，老年慢性疼痛患者心理彈性與疼痛自我管理效能及生活質(zhì)量呈正相關(guān)（P＜0.01），即老年慢性疼痛患者心理彈性水平越高，其疼痛自我管理效能及生活質(zhì)量水平越高，與謝思琦等[23]結(jié)果一致。究其原因，心理彈性水平高的老年疼痛患者，其應(yīng)對(duì)負(fù)面事件時(shí)心理承受能力較強(qiáng)，有助于患者采用積極的措施應(yīng)對(duì)疾病，如遵醫(yī)用藥、積極接受心理干預(yù)、通過(guò)聆聽音樂、聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力，因此能有效減輕患者疼痛感，從而增強(qiáng)患者疼痛管理信心[24-25]。另外，患者心理彈性水平越高其心理狀況越好，不僅有助于患者積極參與疾病管理，而且可以提高患者參與社會(huì)活動(dòng)的積極性，使患者能更好地適應(yīng)環(huán)境變化，同時(shí)有助于患者保持良好的健康習(xí)慣，病情獲得有效控制，從而最終提高患者生活質(zhì)量[26]。因此，在對(duì)老年慢性疼痛患者的護(hù)理過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)與患者的溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，有針對(duì)性對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而改善患者的疼痛管理自我效能，提高其生活質(zhì)量。

3.3 心理彈性在老年慢性疼痛患者疼痛管理自我效能與生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)

本調(diào)查結(jié)果顯示，自我效能對(duì)老年慢性疼痛患者生活質(zhì)量有正向預(yù)測(cè)作用，心理彈性在疼痛管理自我效能與生活質(zhì)量間存在部分中介作用，中介效應(yīng)為52.1%，提示疼痛管理自我效能不僅可正向影響老年慢性疼痛患者生活質(zhì)量，而且可以通過(guò)心理彈性對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生間接性的積極影響。分析可能原因：患者心理彈性水平越高將有助于患者產(chǎn)生更多積極的情緒，從而有助于患者形成良好的心理狀況，而良好的心理狀況可幫助老年慢性疼痛患者更好地適應(yīng)環(huán)境的變化，從而更好地體驗(yàn)生命的價(jià)值，因此可增強(qiáng)患者疾病管理信心，從而提高患者生活質(zhì)量[27-28]。此外，心理彈性可以有效改善慢性疼痛患者軀體癥狀，緩解患者疼痛，改善患者負(fù)性情緒，促進(jìn)患者更好地認(rèn)識(shí)疾病，提高患者生活質(zhì)量[29]。在臨床護(hù)理過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)認(rèn)知行為療法、承諾與接納療法等改善患者心理健康狀態(tài)，提升心理彈性水平，從而提高生活質(zhì)量[30-31]。

老年慢性疼痛患者心理彈性及疼痛自我管理水平處于中等偏低，生活質(zhì)量還有待提高。心理彈性水平可影響老年慢性疼痛患者疼痛管理自我效能及生活質(zhì)量，建議醫(yī)院、社區(qū)及家庭可給予患者鼓勵(lì)及支持，以增強(qiáng)患者心理彈性，提高患者疼痛管理自我效能，提高患者生活質(zhì)量。但本研究存在一定不足之處，如缺乏大樣本量取樣，所選樣本均來(lái)自南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院疼痛科門診，樣本選擇缺乏代表性，且未對(duì)疼痛病種進(jìn)行亞組分析，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏頗，在日后研究中還需擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行病種分類分析，以提高研究科學(xué)性。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。