文圖/《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》特約撰稿 劉 勇

中藥院內(nèi)制劑是中醫(yī)藥特色的體現(xiàn)，也是中藥新藥創(chuàng)制的基礎(chǔ)與源泉，加快院內(nèi)制劑發(fā)展對(duì)促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展具有重要意義。近年來，由國(guó)家藥監(jiān)部門牽頭陸續(xù)出臺(tái)了多項(xiàng)支持政策，鼓勵(lì)院內(nèi)制劑走出“院門”，北京市也出臺(tái)了旨在支持和促進(jìn)區(qū)域內(nèi)院內(nèi)制劑流通的政策。

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院副院長(zhǎng)曹煒對(duì)院內(nèi)制劑“走出院門”抱有很大希望。她認(rèn)為：“許多優(yōu)質(zhì)方劑都是經(jīng)過多年臨床實(shí)踐和中醫(yī)專家精心研究的，具有確切療效和良好安全性的經(jīng)典名藥，深受廣大患者的歡迎。然而，由于這些制劑主要局限于本院內(nèi)使用，無法普惠到更多患者。院內(nèi)制劑區(qū)域內(nèi)的互聯(lián)互通為優(yōu)質(zhì)方劑的轉(zhuǎn)化打開了出口。在推進(jìn)院內(nèi)制劑轉(zhuǎn)化的工作上，院方作為管理者要做好‘放管服’工作，促進(jìn)成熟的院內(nèi)制劑轉(zhuǎn)化模式的形成，加快成果轉(zhuǎn)化步伐，充分實(shí)現(xiàn)院內(nèi)制劑的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，讓中醫(yī)藥惠及更廣大的患者。”

找準(zhǔn)中醫(yī)與新時(shí)代的契合點(diǎn)

風(fēng)濕免疫性疾病在中醫(yī)中屬于“痹證”范疇，古代對(duì)這類疾病早有記載，所謂“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代對(duì)風(fēng)濕免疫性疾病有了更深入的認(rèn)識(shí)，它們涵蓋了一系列的疾病，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等。

2021 年曹煒率領(lǐng)國(guó)家中醫(yī)醫(yī)療隊(duì)至四川阿壩州義診

曹煒表示：“在風(fēng)濕免疫性疾病的外延上，傳統(tǒng)中醫(yī)與西醫(yī)并不相同。痹意為‘不通’，不通則痛，與關(guān)節(jié)腫痛相關(guān)的表現(xiàn)都與風(fēng)濕相關(guān)。而現(xiàn)代免疫學(xué)的外延非常廣泛，系統(tǒng)性紅斑狼瘡雖然不以關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)，但也屬于風(fēng)濕病的范疇?！?/p>

曹煒深耕于中醫(yī)風(fēng)濕免疫性疾病的治療工作已將近三十年。在過去的這些年里，患者的需求和治療方式的變化給她帶來了許多深入思考。中醫(yī)治病注重整體觀，擅長(zhǎng)整體調(diào)態(tài)，充分發(fā)揮和調(diào)動(dòng)人體內(nèi)在的能力，在解決全身宏觀癥狀和體征方面經(jīng)驗(yàn)豐富、療效突出?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)依靠先進(jìn)技術(shù)從微觀層面挖掘病因病機(jī)，發(fā)現(xiàn)了許多微觀治療靶點(diǎn)，并采用精準(zhǔn)打靶的方法治療疾病。

近年來，生物制劑的應(yīng)用給風(fēng)濕免疫性疾病的臨床治療方式帶來了革命性的發(fā)展。在這樣的背景下，風(fēng)濕病這塊中醫(yī)中藥的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域，面臨著一定的考驗(yàn)。但生物制劑的應(yīng)用不僅不會(huì)削弱中醫(yī)中藥，反而使中醫(yī)中藥有了新的運(yùn)用空間。

曹煒笑稱：“各種單抗類藥物見效快，患者應(yīng)用后急性期癥狀很快就消失。一針單抗下去，關(guān)節(jié)炎的紅腫熱痛癥狀都不見了，連皮疹都沒了。比如，很多患者到中醫(yī)看銀屑病關(guān)節(jié)炎這種與免疫相關(guān)的慢性炎癥性疾病，用了生物制劑后，我們只能看到關(guān)節(jié)炎但看不到皮疹了，可容易誤診哦！”

曹煒談到，現(xiàn)在遇到的很多情況都是這樣的?；颊邞?yīng)用西藥后炎癥得到了抑制，但關(guān)節(jié)發(fā)僵、腫脹、體虛乏力等仍然難以改善，這使得患者轉(zhuǎn)向中醫(yī)尋求進(jìn)一步的治療。此外，西藥副作用比較大，減藥撤藥的同時(shí)就需要中藥進(jìn)行替補(bǔ)維持治療。而且單抗藥物一般價(jià)格較高，長(zhǎng)期用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，一旦停藥又容易引起疾病復(fù)發(fā)。同時(shí)此類藥物還存在一定的副作用。在這些治療不足的時(shí)候，中醫(yī)中藥就能夠及時(shí)補(bǔ)臺(tái)，發(fā)揮中醫(yī)的調(diào)態(tài)優(yōu)勢(shì)，針對(duì)患者的特殊癥狀、不良反應(yīng)進(jìn)行及時(shí)調(diào)整治療。對(duì)于長(zhǎng)期患病、生活壓力大、節(jié)奏快，出現(xiàn)老態(tài)、虛態(tài)和瘀態(tài)的患者，盡管心肺等功能無大礙，但就是覺得身體不舒服，此時(shí)亟需中醫(yī)綜合調(diào)理。

曹煒表示：“風(fēng)濕免疫性疾病急性期治療以西醫(yī)為主。中醫(yī)有辨病論治的理論，‘辨病’就是參考西醫(yī)的診斷方法。風(fēng)濕免疫性疾病是特別依賴檢驗(yàn)的疾病，我們也會(huì)從化驗(yàn)結(jié)果上判斷病情。當(dāng)急性期癥狀緩解后，患者需要撤減激素、溫和調(diào)理身體時(shí)，中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)就顯現(xiàn)出來。

以干燥綜合征為例，免疫球蛋白升高的患者經(jīng)過西藥治療后抗體水平降低。然而，對(duì)于許多老年患者，口干和眼干的癥狀仍然未能得到解決。在這種情況下，中醫(yī)采用清熱解毒的藥物對(duì)于緩解口干癥狀效果更為顯著。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的中度和重度活動(dòng)患者中，大劑量糖皮質(zhì)激素是急性期的基礎(chǔ)用藥。在這一時(shí)期，西醫(yī)治療占據(jù)主導(dǎo)地位。當(dāng)病情達(dá)到臨床緩解或可能達(dá)到最低疾病活動(dòng)度時(shí)，激素逐漸減量至停藥。然而，激素相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率超過30%，大量激素導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、水牛背、滿月臉等不良反應(yīng)，相當(dāng)一部分患者對(duì)激素畏之如虎，很多來風(fēng)濕病科的患者大都是為了撤減激素。此時(shí)，中醫(yī)通過減毒增效的方劑可以確保激素平穩(wěn)下撤，從而減少病情反彈。這一時(shí)期，中醫(yī)治療就成了主導(dǎo)。

曹煒以備孕的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為例，“我們的停藥時(shí)間一般是在3 月份，因?yàn)轭愶L(fēng)濕疾病易在冬天發(fā)病，這時(shí)不宜停藥，3 月份后春暖花開，氣溫回升，此時(shí)停藥，后邊就可以考慮備孕了。一般來說，類風(fēng)濕患者懷孕后關(guān)節(jié)癥狀會(huì)有所減輕，但產(chǎn)后仍需要積極治療?！?/p>

曹煒認(rèn)為：“在風(fēng)濕免疫性疾病的治療上中醫(yī)可以做到進(jìn)退得當(dāng)，全程管理，使病情不易復(fù)發(fā)。在患者需求和治療方式不斷變化的今天，中醫(yī)應(yīng)當(dāng)找到與新時(shí)代的契合點(diǎn)，發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，為患者提供更優(yōu)效的治療?！?/p>

促進(jìn)中醫(yī)藥優(yōu)質(zhì)資源的創(chuàng)新與推廣

中醫(yī)藥各個(gè)學(xué)科在其發(fā)展歷程中，從未停止過從其他學(xué)科領(lǐng)域吸收新的知識(shí)和方法，使得中醫(yī)藥學(xué)在交叉學(xué)科建設(shè)方面不斷取得新的成果，進(jìn)而促進(jìn)了自身知識(shí)體系的持續(xù)完善和不斷發(fā)展。

曹煒團(tuán)隊(duì)當(dāng)前主要的在研課題包括三個(gè)方面：一是中醫(yī)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎減毒增效的作用；二是中醫(yī)治療痛風(fēng)的研究，針對(duì)痛風(fēng)前期高尿酸血癥的用藥，以及痛風(fēng)急性發(fā)作期、慢性期的用藥研究；三是產(chǎn)后風(fēng)濕的中醫(yī)治療。

據(jù)悉，曹煒團(tuán)隊(duì)牽頭、聯(lián)合全國(guó)16 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目“中醫(yī)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎減毒增效的作用”，歷時(shí)3 年已經(jīng)成功結(jié)題。該項(xiàng)目共產(chǎn)出三項(xiàng)成果。一是研發(fā)出類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療方劑，并應(yīng)用于臨床；二是形成類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南和專家共識(shí)，推動(dòng)中醫(yī)診療專業(yè)化和標(biāo)準(zhǔn)化，提高診療水平和技能；三是基于人工智能技術(shù)開發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎輔助診療決策系統(tǒng)。該系統(tǒng)面向基層醫(yī)生，尤其是全科醫(yī)生，用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的輔助診斷和治療。

曹煒表示：“圍繞中醫(yī)理論探討生物學(xué)、大數(shù)據(jù)、人工智能等多學(xué)科前沿技術(shù)的介入，并通過新技術(shù)手段創(chuàng)新中醫(yī)診療模式對(duì)中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)評(píng)估、疾病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)、健康干預(yù)和治未病環(huán)節(jié)的了解和掌控，在提升中醫(yī)能力和水平方面，大有裨益?！?/p>

曹煒說：“風(fēng)濕免疫性疾病的診斷需要依賴非常專業(yè)的檢驗(yàn)才能得出恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。但是全?guó)風(fēng)濕免疫性疾病的治療水平很不平衡，不少基層醫(yī)院的檢驗(yàn)水平至今仍然比較落后，高水平的風(fēng)濕免疫科多集中在大城市的大醫(yī)院，而患者需求最多的基層醫(yī)院反而資源有限，專業(yè)人才匱乏。針對(duì)這一真實(shí)現(xiàn)狀，我們研制開發(fā)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎輔助診療決策系統(tǒng)將內(nèi)置一系列治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥組方，醫(yī)生輸入患者的檢驗(yàn)結(jié)果、舌、脈等信息后，系統(tǒng)將據(jù)此提供診斷結(jié)果和參考方劑，從診前到診中到診后為醫(yī)生提供連續(xù)的支持。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎輔助診療決策系統(tǒng)能夠幫助基層醫(yī)生建立同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療路徑，避免一些對(duì)于風(fēng)濕病的誤診和漏診，同時(shí)幫助他們進(jìn)行科學(xué)的轉(zhuǎn)診，有助于提高基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更好地推進(jìn)落實(shí)分級(jí)診療政策，緩解醫(yī)療資源配置不均的現(xiàn)狀，實(shí)現(xiàn)良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益?！?/p>

通過將中醫(yī)藥原創(chuàng)思維與現(xiàn)代科技融合，促進(jìn)中醫(yī)藥優(yōu)質(zhì)資源的傳承創(chuàng)新發(fā)展，充分發(fā)揮其防病治病的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和作用，同時(shí)普惠更廣大的人群，為建設(shè)健康社會(huì)注入醫(yī)藥創(chuàng)新活力。

院內(nèi)制劑區(qū)域內(nèi)互聯(lián)互通前景廣闊

中醫(yī)院的院內(nèi)制劑是中醫(yī)藥特色的體現(xiàn)，也是中醫(yī)新藥創(chuàng)制的基礎(chǔ)。醫(yī)院制劑最大的特點(diǎn)就是只能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)流通。

在曹煒看來，每家中醫(yī)院都有壓艙底的優(yōu)質(zhì)方劑，它們凝結(jié)著老一輩中醫(yī)專家的智慧，是經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來的經(jīng)典名藥，療效確切、安全性好，百姓對(duì)它們有著強(qiáng)烈的需求。作為一種補(bǔ)充治療方式，與藥品企業(yè)生產(chǎn)、上市的藥品相比，具有處方靈活、研制周期短、批量較小、可滿足不同需要等優(yōu)點(diǎn)。很多優(yōu)質(zhì)方劑對(duì)于體現(xiàn)中醫(yī)的地域特色、醫(yī)院特色和專科特色、推動(dòng)中醫(yī)藥的繼承和創(chuàng)新具有重要意義。曹煒說：“像我院的宣痹洗劑，是活血通絡(luò)、治療關(guān)節(jié)腫痛的良方，還有治療糖尿病腎病的芪黃益腎顆粒，深受患者的信賴與支持。然而由于使用限制，多局限于本院內(nèi)使用，無法普惠到更多的患者，社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益沒有得到充分實(shí)現(xiàn)?！?/p>

優(yōu)質(zhì)方劑的轉(zhuǎn)化通路一般有三種。第一，優(yōu)質(zhì)方劑轉(zhuǎn)化為醫(yī)院制劑，相對(duì)容易，時(shí)間短，費(fèi)用低。第二，醫(yī)院制劑的院外使用調(diào)劑，實(shí)現(xiàn)院間互聯(lián)互通，提高院內(nèi)制劑的可及范圍。第三，院內(nèi)制劑轉(zhuǎn)化為中藥新藥，難度最高，時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用通常高達(dá)數(shù)千萬。由于現(xiàn)在有很多客觀因素的制約，每年審批上市的中藥新藥屈指可數(shù)。

顯然，根據(jù)我國(guó)的實(shí)際情況，優(yōu)質(zhì)方劑的轉(zhuǎn)化按照上述中的前兩條通路更具可行性。實(shí)際上，近來由國(guó)家藥監(jiān)部門牽頭陸續(xù)出臺(tái)了完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑調(diào)劑使用的支持政策，鼓勵(lì)院內(nèi)制劑走出“院門”。不少省市已在探索和嘗試打通區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑流通渠道。2022 年9 月北京市出臺(tái)了《北京市藥品監(jiān)督管理局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑調(diào)劑使用管理工作的通知》，旨在支持和促進(jìn)北京市區(qū)域內(nèi)院內(nèi)制劑的流通。

曹煒表示：“院內(nèi)制劑因?yàn)榉N種原因很難轉(zhuǎn)化成新藥上市流通，而院內(nèi)制劑的互聯(lián)互通為它們打開了出口，相當(dāng)于優(yōu)質(zhì)方劑另一種形式的成果轉(zhuǎn)化。北京市鼓勵(lì)院內(nèi)制劑走出院門，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)院內(nèi)制劑的區(qū)域內(nèi)共享和互聯(lián)互通，更好發(fā)揮中醫(yī)藥的‘簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)’作用，我們對(duì)此抱有很大的期待?！?/p>

曹煒認(rèn)為：“現(xiàn)在院內(nèi)制劑的研發(fā)已經(jīng)成為公立醫(yī)院績(jī)效考核的主要指標(biāo)之一。推動(dòng)院內(nèi)制劑的研發(fā)轉(zhuǎn)化，院方作為管理者要做好三項(xiàng)工作：放、管、服?！?/p>

正所謂“核心強(qiáng)管控，外圍放管服”。曹煒表示，院內(nèi)制劑的研發(fā)是職務(wù)發(fā)明，醫(yī)院承擔(dān)雙重角色。一方面，醫(yī)院作為服務(wù)者，要成為臨床科研人員的強(qiáng)大支撐，為他們站臺(tái)，提供強(qiáng)大背書，做好各個(gè)環(huán)節(jié)的服務(wù)。另一方面，醫(yī)院作為管理者，要充分履行管理職責(zé)，厘清項(xiàng)目的責(zé)權(quán)利關(guān)系，首先保證方劑的真實(shí)性、安全性和有效性，確保成果轉(zhuǎn)化后惠及百姓。

曹煒進(jìn)一步表示，“放”：利用好國(guó)家政策，切實(shí)把科研經(jīng)費(fèi)下放到基層，解除不適合科研創(chuàng)新的管制，進(jìn)一步激發(fā)臨床科研人員的活力和創(chuàng)造力，鼓勵(lì)他們研發(fā)出更多優(yōu)質(zhì)的制劑?！肮堋保簞?chuàng)新監(jiān)管，促進(jìn)公平競(jìng)爭(zhēng)，合理分配收益。方劑轉(zhuǎn)化為醫(yī)院制劑和創(chuàng)新中藥不會(huì)一蹴而就，這其中包含了重點(diǎn)項(xiàng)目篩選、立項(xiàng)審批、臨床研究、工藝質(zhì)量把控、成果轉(zhuǎn)化等一系列環(huán)節(jié)，醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)立足全院，全面統(tǒng)籌安排。當(dāng)前，我院將重點(diǎn)推進(jìn)需求強(qiáng)烈、受眾最廣的方劑，今年我們從全院上報(bào)的近百個(gè)方劑中篩選出20 個(gè)優(yōu)質(zhì)方劑立項(xiàng)，每個(gè)項(xiàng)目配備80 萬元的啟動(dòng)資金。2023 年11 月，院黨委會(huì)通過了《科研成果轉(zhuǎn)讓獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，就科研經(jīng)費(fèi)的分配使用，以及成果轉(zhuǎn)讓等作了詳細(xì)規(guī)定。“服”：醫(yī)院為科研人員提供一系列服務(wù)支持，營(yíng)造持續(xù)向好的科研氛圍，在與中藥企業(yè)的合作過程中提供支持，助力院內(nèi)制劑的研發(fā)與轉(zhuǎn)化。

為促進(jìn)院內(nèi)制劑的互聯(lián)互通，為更多患者提供健康服務(wù)，一些省市已著手探索和嘗試打通區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑流通渠道，以解決院內(nèi)制劑的使用困境。然而，在實(shí)際操作執(zhí)行過程中，遇到了許多難點(diǎn)，各職能部門之間的協(xié)同合作并不理想。因此，真正推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的流通仍需多方共同努力。

曹煒說，“推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)制劑區(qū)域內(nèi)互聯(lián)互通，應(yīng)當(dāng)由政府主導(dǎo)搭建協(xié)同交流平臺(tái)，建立聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)機(jī)制，制定和出臺(tái)調(diào)劑調(diào)配管理辦法，簡(jiǎn)化審批流程，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑的區(qū)域性流通使用?！?/p>

曹煒最后表示：“我院在推動(dòng)院內(nèi)制劑的發(fā)展方面做了很多有益的嘗試，已推出多項(xiàng)措施，并積極借鑒外院優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，希望能夠形成比較成熟的轉(zhuǎn)化模式，加快院內(nèi)制劑的成果轉(zhuǎn)化，推動(dòng)中藥院內(nèi)制劑跨區(qū)域共享使用。推動(dòng)院內(nèi)制劑不僅能夠調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)生的積極性，產(chǎn)出一批優(yōu)質(zhì)方劑，同時(shí)也能夠調(diào)動(dòng)中藥民族企業(yè)的積極性，促進(jìn)中藥新藥轉(zhuǎn)化，最終目的是使中醫(yī)藥惠及廣大的普通百姓，為百姓健康服務(wù)?！?/p>

專家簡(jiǎn)介

曹煒，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，教授。“首都中青年名中醫(yī)”，“中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京名醫(yī)”，第六批北京市級(jí)中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)風(fēng)濕病臨床工作近30 年，以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、產(chǎn)后風(fēng)濕、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病的中醫(yī)藥防治見長(zhǎng)，重視運(yùn)用中西醫(yī)理論優(yōu)勢(shì)診治風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疑難病癥。主持國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃、國(guó)家科技支撐計(jì)劃、國(guó)家自然科學(xué)基金、北京市自然科學(xué)基金、首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)等國(guó)家級(jí)、省部級(jí)課題20 余項(xiàng)。近10 年發(fā)表核心期刊論文、SCI 論文100 余篇，主編、參編學(xué)術(shù)著作12 部。2007 年獲中華中醫(yī)藥科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)；2012 年獲中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院科技進(jìn)步二、三等獎(jiǎng)；2012 年、2019 年均獲中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。2021 年獲評(píng)“首都最美巾幗奮斗者”。兼任中國(guó)中醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)免疫分會(huì)會(huì)長(zhǎng)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)常務(wù)委員、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕類疾病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員等。