李兵 尚奇 江睿軒 秦威城 劉慧雯 戴新華 招文華 陳弘林, 梁德 江曉兵,4* 任輝,4*

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510405

2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530000

3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510405

4.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,廣東 廣州 510260

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)常見(jiàn)于絕經(jīng)后女性及老年男性,隨著人口老齡化的增加,OP患病率在世界范圍內(nèi)也不斷上升。該病的主要表現(xiàn)為骨量減少,骨量的減少一般是無(wú)形的,最初無(wú)癥狀,OP通常直到第一次臨床骨折發(fā)生時(shí)才被診斷出來(lái)。骨質(zhì)疏松骨折(osteoporotic fractures,OF)及骨折后并發(fā)癥均對(duì)患者的生活質(zhì)量和生存率造成了嚴(yán)重負(fù)面影響。

貧血也是老年人常見(jiàn)的血液系統(tǒng)疾病,是全球突出的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1]。老年人貧血常常伴隨著骨密度降低、心血管疾病、認(rèn)知功能障礙以及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加等[2]。近些年,雖然認(rèn)為貧血與OP之間存在相關(guān)性[3-4]的研究者不斷增多;但也有研究者表示,貧血與OP之間可能并無(wú)直接相關(guān)性,而是人體吸收障礙導(dǎo)致的結(jié)果[5]。

OF是OP最嚴(yán)重并發(fā)癥之一,以往研究OP通常是非骨折、外傷患者,而對(duì)老年OF患者研究不足。本研究旨在評(píng)價(jià)老年患者血紅蛋白水平與OF的關(guān)系,進(jìn)而探討影響OF發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2021年1月至2022年5月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨二科住院患者術(shù)前臨床數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn):①存在脊柱新鮮骨折且年齡>50歲;②數(shù)據(jù)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①糖尿病、腫瘤患者;②嚴(yán)重心力衰竭、肝、腎功能損害;③甲狀腺、風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕相關(guān)疾病;④長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素。最終,324例患者(87例男性和237例女性)符合條件并納入研究,其中貧血128例(男48例,女80例),非貧血196例(男39例,女157例)。

1.2 研究方法

一般數(shù)據(jù)從電子病歷中收集年齡、性別、病史、診斷、身高和體重。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為體重(kg)與身高2(m2)的比率。血紅蛋白量(hemoglobin content,HGB)、血小板(platelet count,PLT)數(shù)值來(lái)源于患者本次住院后首次空腹的血常規(guī)結(jié)果。

骨密度(bone mineral density,BMD)檢測(cè):全身雙能X線骨密度儀(Hologic Wi,美國(guó))。檢測(cè)部位:腰椎(L1～4)、左側(cè)股骨頸(left femoral neck,LFN)及左髖(left total hip,LTH)。收集來(lái)源于本次入院時(shí)間±5 d的數(shù)據(jù)。貧血的定義[6]:根據(jù)WTO貧血定義為成年男性Hb<13 g/dL,成年女性為<12/dL。骨質(zhì)疏松癥的定義[7]:根據(jù)WHO推薦的標(biāo)準(zhǔn),腰椎、股骨頸和髖部任何部位T值≤-2.5的受試者被歸類(lèi)為骨質(zhì)疏松癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

總共324例患者納入研究,年齡為50～96歲。87例(26.9%)患者為男性,237例(73.1%)患者為女性。OF總體患病率為78.7%,其中男性17.3%,女性61.4%。而男性O(shè)F伴隨貧血的患病率為73.2%,女性為34.7%。在OF組中,兩性年齡均顯著上升(P<0.001),而B(niǎo)MI、L1～4BMD、LFN BMD、LTH BMD均顯著下降(P<0.001)。老年男性O(shè)F組的HGB顯著降低(P<0.001),而女性未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。兩性各組PLT數(shù)值比較均無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 根據(jù)性別和OF狀態(tài)的患者特征

2.2 根據(jù)貧血狀態(tài)比較BMD

根據(jù)性別和貧血狀態(tài)分組,貧血組各部位BMD均顯著降低(P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 根據(jù)性別和貧血狀態(tài)比較骨密度

2.3 BMD和各變量的相關(guān)性分析

年齡與各部位BMD呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),BMI、HGB與各部位BMD呈顯著正相關(guān)(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 BMD與各變量相關(guān)性分析

2.4 兩性O(shè)F相關(guān)危險(xiǎn)因素的二元Logistic回歸分析

對(duì)表3中相關(guān)性有意義的變量行單因素二元Logistic回歸分析,以剔除無(wú)意義的自變量。結(jié)果顯示,年齡、BMI為兩性O(shè)F的影響因素;HGB是男性O(shè)F的影響因素(P<0.001),和女性無(wú)關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 相關(guān)性指標(biāo)的單因素二元Logistic回歸分析

對(duì)表4中有統(tǒng)計(jì)意義的變量行多因素二元Logistic回歸,結(jié)果顯示,BMI、HGB是男性O(shè)F的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;年齡、BMI是女性O(shè)F的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HGB 水平(OR=0.956,95%CI:0.917～0.997,P=0.035)與老年男性O(shè)F風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(P<0.05),與女性無(wú)關(guān)(P=0.566)。見(jiàn)表5。

表5 多因素二元Logistic回歸分析

3 討論

通過(guò)分析HGB,本研究表明脊柱骨折患者的HGB水平與OP之間可能存在顯著關(guān)聯(lián)。首先,OF患者的血紅蛋白水平存在性別差異(和女性無(wú)關(guān),和男性相關(guān)),且男性O(shè)F患者的HGB明顯降低。其次,男性O(shè)F伴貧血發(fā)生率為73.2%,遠(yuǎn)高于非OF患者。再者,兩性貧血患者各部位BMD均低于非貧血組,說(shuō)明貧血與BMD可能相關(guān),間接說(shuō)明HGB可能和OF有關(guān)。此外,在調(diào)整混雜因素后,通過(guò)邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)HGB水平與男性O(shè)F相關(guān);而在女性中未發(fā)現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)。有研究者報(bào)道女性患者PLT與BMD正相關(guān),但本研究未發(fā)現(xiàn)二者相關(guān)性[8]。

在世界范圍內(nèi),貧血的患病率很高,據(jù)報(bào)道老年人貧血的平均患病率為17%,而養(yǎng)老院和住院的老年人的貧血率高達(dá)40%以上[9]。另外,已知地中海貧血往往伴隨著高骨質(zhì)疏松率[10]和高骨折率[11]。因此,筆者推測(cè)老年人的貧血和OF可能存在某種關(guān)聯(lián)。據(jù)韓國(guó)一項(xiàng)涉及69 760例骨質(zhì)疏松癥成年患者的研究發(fā)現(xiàn),HGB與OP有關(guān),低HGB意味著OP高風(fēng)險(xiǎn)[3]。Chuang等[12]認(rèn)為HGB和BMD的相關(guān)性和年齡密切相關(guān):對(duì)于小于50歲的成年女性患者,HGB和BMD呈負(fù)相關(guān);而對(duì)于大于50歲的女性患者,HGB和BMD呈正相關(guān)。而Li等[13]研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后婦女BMD與白細(xì)胞、紅細(xì)胞、PLT和HGB均呈負(fù)相關(guān)。這些研究結(jié)果的差異可能與受試者的特征局限性有關(guān),包括年齡、種族以及納入排除標(biāo)準(zhǔn)的差異。然而,很少有研究調(diào)查HGB與老年OF患者之間的關(guān)聯(lián)。因此,本研究選取了324例老年骨折患者,分析HGB與BMD之間可能存在的聯(lián)系。糖尿病患者伴隨貧血較常見(jiàn),有研究者在社區(qū)診所篩查糖尿病患者,發(fā)現(xiàn)貧血患病率可高達(dá) 32%[14]。因此為防止偏倚,模型中未包括糖尿病患者。在研究中,HGB在男性受試者中與OF顯著相關(guān),但在女性中沒(méi)有。BMI與BMD呈正相關(guān),說(shuō)明BMI是OF的保護(hù)因素,這和許多研究者結(jié)果一致[15-16]。

目前HGB與OP之間聯(lián)系的可能機(jī)制有幾種解釋。首先是缺氧。缺氧時(shí),缺氧誘導(dǎo)因子HIF迅速上調(diào),不僅會(huì)阻止成骨細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化以阻止骨形成,同時(shí)強(qiáng)烈刺激破骨細(xì)胞的形成以促進(jìn)骨吸收[17-18]。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[19]表明,HIF-1α特異性抑制劑通過(guò)鐵蛋白吞噬誘導(dǎo)鐵死亡,防止去卵巢小鼠骨質(zhì)流失。慢性阻塞性肺病(COPD)患者常伴有OF,Adas-Okuma等[20]研究發(fā)現(xiàn)COPD患者組的骨折發(fā)生率為57.1%,是對(duì)照組的4.7倍,認(rèn)為COPD可能是OF風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立標(biāo)志物。而COPD常伴有低氧血癥,筆者推測(cè)其導(dǎo)致OF的原因可能和缺氧有關(guān)。其次是炎癥。促炎細(xì)胞因子,如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)在骨代謝中起重要作用[21],二者均可增強(qiáng)骨細(xì)胞中的核因子κB配體(RANKL)表達(dá)并促進(jìn)破骨細(xì)胞的形成和骨吸收[22-23]。有研究表明促炎細(xì)胞因子會(huì)影響造血,Hb濃度與血清IL-6呈負(fù)相關(guān)[24],這可能是通過(guò)抑制促紅細(xì)胞生成素(EPO)的產(chǎn)生或與EPO受體的相互作用而對(duì)造血產(chǎn)生負(fù)面影響有關(guān)[2]。第三,一些人認(rèn)為和缺鐵有關(guān)。缺鐵不僅會(huì)引起貧血,鐵在膠原蛋白合成和維生素D代謝中也起著重要作用,細(xì)胞內(nèi)鐵的減少可導(dǎo)致成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的活性和功能紊亂,導(dǎo)致骨穩(wěn)態(tài)失衡,最終導(dǎo)致骨質(zhì)流失[25]。

目前研究者針對(duì)女性絕經(jīng)后OP關(guān)注較多,而對(duì)老年男性O(shè)P研究相對(duì)不足。本研究表明低HGB可能是老年男性O(shè)P的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而低HGB可以通過(guò)血液檢查輕松發(fā)現(xiàn),且方法簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉。根據(jù)一項(xiàng)1990-2009年涉及204個(gè)國(guó)家和地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn),貧血大多可歸因于膳食缺鐵,以及血紅蛋白病和溶血性貧血[26]。因此對(duì)于老年男性患者應(yīng)考慮實(shí)施預(yù)防計(jì)劃,重點(diǎn)是多食含鐵食物及補(bǔ)充鐵劑,以及早期診斷和治療血紅蛋白病。衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)注意老年男性的低血紅蛋白,這對(duì)早期評(píng)估老年男性的OP風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防骨折非常重要。

本研究有一些局限性。首先,由于橫斷面設(shè)計(jì),無(wú)法評(píng)估血紅蛋白與骨質(zhì)疏松癥之間的因果關(guān)系,需要進(jìn)行前瞻性研究。其次,本研究?jī)H限于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的發(fā)生脊柱骨折的老年人。第三,盡管排除出了一些混雜因素(如甲狀腺相關(guān)疾病、糖尿病、嚴(yán)重的肝腎損傷等),但本研究沒(méi)有考慮可能的其他混雜因素(如吸煙飲酒、飲食習(xí)慣、體力活動(dòng)等)。第四,由于未測(cè)量葉酸、鐵、維生素B12等數(shù)據(jù),無(wú)法確定這些受試者貧血的病因。最后,納入的雖全部為發(fā)生脊柱骨折的患者,但未區(qū)分椎體骨折的部位與數(shù)量,未來(lái)需多中心大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。