盧云鋒 王志軍

胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤,起病隱匿,確診時(shí)多為進(jìn)展期,治療難度較大,根治術(shù)是臨床現(xiàn)階段治療胃癌的重要手段,可延長(zhǎng)患者生存期[1]。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)一部分患者術(shù)后會(huì)并發(fā)吻合口瘺,嚴(yán)重影響患者病情轉(zhuǎn)歸,也是導(dǎo)致患者圍手術(shù)期病死的主要原因之一[2]。因此,積極探尋有效的生物學(xué)指標(biāo)實(shí)現(xiàn)胃癌根治術(shù)后吻合口瘺的早期診斷與預(yù)測(cè),對(duì)確保手術(shù)療效、預(yù)防術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生具有重要意義。有研究指出,血脂在癌癥患者內(nèi)皮細(xì)胞增殖以及傷口血管生成中扮演重要角色,患者血脂水平控制不佳會(huì)增加患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究旨在探討術(shù)后血脂指標(biāo)在胃癌根治術(shù)患者術(shù)后吻合口瘺早期預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值,為胃癌根治術(shù)患者術(shù)后吻合口瘺預(yù)防提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①胃癌符合《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)胃癌診療指南(2018)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn);②腫瘤TNM分期Ⅰ～Ⅲ期,均完成腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療;③患者預(yù)計(jì)生存周期超過6個(gè)月;④患者臨床資料保存完整,無缺失。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在其他惡性腫瘤;②合并胃部其他病變;③術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹治療;④人工縫合吻合口。

1.2 研究對(duì)象

本研究為一項(xiàng)回顧性研究,收集2020年1月至2023年6月醫(yī)院收治的41例胃癌根治術(shù)后10 d內(nèi)發(fā)生吻合口瘺的患者臨床資料,納入發(fā)生組;另收集同期醫(yī)院收治的259例胃癌根治術(shù)后10 d內(nèi)未發(fā)生吻合口瘺的患者臨床資料,納入未發(fā)生組。發(fā)生組中男性27例,女性14例;年齡51～59歲,平均(55.26±1.48)歲;TNM分期Ⅰ～Ⅱ期14例,Ⅲ期27例。未發(fā)生組中男性165例,女性94例;年齡51～60歲,平均(54.88±1.37)歲;TNM分期Ⅰ～Ⅱ期99例,Ⅲ期160例。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)后早期血脂指標(biāo)檢測(cè) 于術(shù)后1 d采集患者空腹外周肘靜脈血5 ml,以4000 r/min(離心半徑15.0 cm),離心處理10 min取血清并用Olympus AU2700全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。

1.3.2 術(shù)后吻合口瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后患者吻合口附近引流管出現(xiàn)異常引流物,期間患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹脹或腹痛癥狀;血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,口服亞甲藍(lán)后,亞甲藍(lán)經(jīng)引流管流出;經(jīng)X線透視發(fā)現(xiàn)消化道造影劑有漏出則可直接診斷為吻合口瘺[5]。

1.3.3 基線資料統(tǒng)計(jì) 收集患者基線資料,主要包括年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、合并高血壓、合并2型糖尿病(T2DM)、合并低蛋白血癥、術(shù)前放化療、TNM分期、腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 基線資料

發(fā)生組合并T2DM、合并低蛋白血癥例數(shù)占比高于未發(fā)生組(P<0.05)。見表1。

表1 2組基線資料比較

2.2 術(shù)后血脂指標(biāo)

發(fā)生組術(shù)后1 d時(shí)血清TC、LDL-C水平均高于未發(fā)生組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組術(shù)后1 d時(shí)血清TG、HDL-C水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后血脂指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后血清TC、LDL-C對(duì)術(shù)后吻合口瘺的預(yù)測(cè)價(jià)值

以胃癌根治術(shù)患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況作為狀態(tài)變量(1=發(fā)生,0=未發(fā)生),納入術(shù)后1 d時(shí)血清TC、LDL-C作為檢驗(yàn)變量,繪制ROC曲線圖(圖1),結(jié)果顯示,術(shù)后1 d時(shí)血清TC、LDL-C及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)胃癌根治術(shù)患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的AUC均≥0.7,均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值,其中聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)價(jià)值最高,且當(dāng)各指標(biāo)取得最佳閾值時(shí),可獲得最佳預(yù)測(cè)價(jià)值。見表3。

圖1 術(shù)后早期血清TC、LDL-C預(yù)測(cè)胃癌根治術(shù)后吻合口瘺的ROC曲線圖

表3 術(shù)后血清TC、LDL-C對(duì)胃癌根治術(shù)后吻合口瘺的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

根治性手術(shù)是目前治療早期胃癌的主要手段,可改善早期胃癌患者預(yù)后,但因胃癌早期患者臨床癥狀不明顯,在出現(xiàn)明顯癥狀至醫(yī)院檢查時(shí)已處于胃癌進(jìn)展期,腫瘤細(xì)胞已經(jīng)侵及到固有肌層,直到侵及漿膜層,同時(shí)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)高[6]。臨床常需結(jié)合患者的臨床病理特征,開展綜合性治療手段進(jìn)行治療,以提高生存率。但即使手術(shù)過程非常順利,部分患者術(shù)后仍難以有效避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,其中吻合口瘺受到臨床格外重視[7-8]。

目前研究發(fā)現(xiàn),造成患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺有諸多原因,包括患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高、吻合口周圍血供不佳、術(shù)后感染控制不佳等[9]。既往臨床多探究炎癥細(xì)胞因子對(duì)癌癥患者術(shù)后創(chuàng)面愈合的影響,發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后炎癥因子大量釋放會(huì)影響吻合口愈合,增加吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn);而在探究參與癌癥發(fā)病機(jī)制、影響癌癥預(yù)后的脂質(zhì)代謝與吻合口瘺關(guān)系方面卻相對(duì)較少[10-11]。為進(jìn)一步積累胃癌根治術(shù)后吻合口瘺早期診斷、預(yù)防經(jīng)驗(yàn),本研究觀察胃癌根治術(shù)患者術(shù)后早期血脂指標(biāo)情況,重點(diǎn)探究血脂對(duì)患者術(shù)后吻合口瘺的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),發(fā)生組術(shù)后1 d時(shí)血清TC、LDL-C均高于未發(fā)生組,初步表明胃癌根治術(shù)后早期血清TC、LDL-C水平高與其吻合口瘺發(fā)生存在一定關(guān)系。分析其可能的原因在于,TC是血液中所有脂蛋白所含膽固醇之總和,是反映人體脂代謝重要指標(biāo),臨床研究發(fā)現(xiàn)人體TC持續(xù)增高會(huì)導(dǎo)致膽固醇沉積在血管處,造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[12]。此時(shí)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板會(huì)聚集至受損部位產(chǎn)生修復(fù)作用,這些細(xì)胞因子會(huì)分泌一些影響內(nèi)皮細(xì)胞遷移的細(xì)胞因子如血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1,繼而阻礙癌癥患者術(shù)后血管平滑肌正常增殖與遷移,導(dǎo)致術(shù)后吻合口供血不足、創(chuàng)面愈合異常,最終導(dǎo)致吻合口瘺[13]。血清LDL-C是TC主要部分,其水平高會(huì)導(dǎo)致過量氧化修飾的低密度膽固醇所攜帶的膽固醇積存于動(dòng)脈壁上,長(zhǎng)時(shí)間會(huì)導(dǎo)致機(jī)體血管內(nèi)皮功能障礙,持續(xù)激活內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng),造成患者吻合口肉芽組織再生緩慢、吻合口愈合延遲,繼而增加術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。

為進(jìn)一步明確術(shù)后早期血清TC、LDL-C對(duì)胃癌根治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值,本研究進(jìn)一步繪制了ROC曲線圖,術(shù)后1 d時(shí)血清TC、LDL-C及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)胃癌根治術(shù)患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的AUC均≥0.7,均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值,其中聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)價(jià)值最高,說明術(shù)后早期對(duì)胃癌根治術(shù)患者進(jìn)行血清TC、LDL-C檢查可用于預(yù)測(cè)患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。因而建議臨床可在胃癌根治術(shù)后早期進(jìn)行血清TC、LDL-C水平檢測(cè),對(duì)胃癌根治術(shù)后血清TC、LDL-C水平較高的患者有必要進(jìn)行針對(duì)性治療,通過早診斷早干預(yù)來減少吻合口瘺的發(fā)生對(duì)患者預(yù)后的影響。

綜上所述,胃癌根治術(shù)患者術(shù)后早期血清TC、LDL-C水平高與其吻合口瘺發(fā)生有關(guān),術(shù)后早期聯(lián)合檢測(cè)可用于預(yù)測(cè)胃癌根治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。