劉 毅 周 雄 李 敏 黃智雄 盧秋良

支氣管源性囊腫是前腸囊腫的一種類型,首先于1859年被 Meyer 發(fā)現(xiàn)并報(bào)道,是一種胚胎時(shí)期原始前腸發(fā)育畸形的先天性疾病,臨床少見。支氣管源性囊腫發(fā)病率為3%～16%,癥狀不典型,影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜,囊腫內(nèi)容物常混雜,低密度囊腫較少,診斷難度較大,容易誤診[1-2]。

支氣管源性囊腫治療主要行手術(shù)切除。傳統(tǒng)手術(shù)采取經(jīng)正中胸骨鋸開路徑或胸部后外側(cè)切口開放手術(shù)[3-4],但因創(chuàng)傷大,已逐步被胸腔鏡手術(shù)所替代。電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)是微創(chuàng)手術(shù),具有良好的視野和較小的創(chuàng)傷等優(yōu)勢(shì)[5-6],但先天性囊腫多與周圍組織或血管粘連,盲目分離,易發(fā)生誤傷,甚至發(fā)生難以避免的大量出血。因此,嚴(yán)謹(jǐn)、精細(xì)的術(shù)前規(guī)劃尤為重要。

Mimics交互式醫(yī)學(xué)圖像控制系統(tǒng)是一種醫(yī)學(xué)影像控制系統(tǒng),由比利時(shí)Materialise公司發(fā)明,是模塊化結(jié)構(gòu)的軟件。我科自2017年1月至2023年3月采用Mimics軟件進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃,取得了較滿意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院 2017 年1月至 2023年3月確診為支氣管源性囊腫的60例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①前縱隔占位,術(shù)后病理確診為支氣管源性囊腫;②既往無胸膜炎、胸腔手術(shù)史及胸膜黏連;③未合并其他需要手術(shù)治療的胸部腫瘤疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心、肺功能不全,6個(gè)月內(nèi)有心臟支架植入術(shù)、心腦血管意外病史。

按照是否用Mimics軟件行術(shù)前規(guī)劃將患者分為術(shù)前規(guī)劃組40例和不規(guī)劃組20例。規(guī)劃組中男性25例,女性15例,年齡34～ 55歲;21例因體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)入院,伴有咳嗽、咳痰10例,胸悶氣短8例,伴吞咽不適1例。不規(guī)劃組男性12例,女性8例,年齡33～54歲;9例因體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)入院,伴有咳 嗽、咳痰9例,胸悶氣短2例。2組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。2組CT均表現(xiàn)多為低密度、周圍組織清晰的類圓形囊腫,無差異。囊腫1.8 cm×1.2 cm～6.4 cm×2.6 cm大小,平均最大直徑3.5 cm左右。病灶平掃CT值19～50 Hu,平均38.7 Hu,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描均未見強(qiáng)化。

表1 2組患者基礎(chǔ)資料比較

1.2 方法

所有患者完善術(shù)前準(zhǔn)備,包括戒煙 1 周,實(shí)驗(yàn)室檢查均無明顯異常,心肺功能評(píng)估可耐受全麻手術(shù)。

1.2.1 術(shù)前規(guī)劃 術(shù)前以DICOM格式將胸部增強(qiáng)及1.0 mm薄層CT檢查的CT斷層二維圖像信息導(dǎo)入三維重建作業(yè)系統(tǒng)中,縱隔窗較好分割重建氣道。利用不同組織在肺部灰度值的差異,盡量顯示囊腫周圍小血管,設(shè)定適當(dāng)?shù)拈撝?。閾值分割重建肺葉,然后用區(qū)域成長的方法立體重建。術(shù)前評(píng)估異常的供血?jiǎng)用}和病變的肺組織結(jié)構(gòu),分析囊腫與肺動(dòng)靜脈和支氣管的空間相鄰關(guān)系,制定手術(shù)方案。

1.2.2 手術(shù)方式 ①規(guī)劃組:以肺內(nèi)型囊腫為例。根據(jù)三維重建模型此例患者囊腫位于左上肺前亞段,未見解剖變異。囊腫為良性疾病,只需S3c切除即可。擬規(guī)劃手術(shù)步驟:離斷v3c→A3c→B3c→沿囊腫邊緣及膨脹萎陷識(shí)別肺段間平面最大限度完整切除囊腫。手術(shù)方式采用單操作孔胸腔鏡手術(shù)切除:雙腔氣管插管全身麻醉達(dá)成,健側(cè)90°臥位,患側(cè)上肢打開置于手架。根據(jù)術(shù)前規(guī)劃制定最佳切口位置。切口長3 cm 左右為宜。先打開前后縱隔胸膜,顯露囊腫部分表面。先囊腫表面細(xì)心分離。游離V3及V3c,絲線結(jié)扎,超聲刀離斷。繼續(xù)深面游離A3c,絲線結(jié)扎,超聲刀離斷。囊腫基底顯露B3c,藍(lán)釘離斷B3c,沿囊腫邊緣及膨脹萎陷識(shí)別肺段間平面最大限度藍(lán)釘完整切除囊腫。②不規(guī)劃組:同以肺內(nèi)型囊腫為例。常規(guī)第5肋間切口,由于采用楔形切除方式,置腔鏡縫合器角度問題,切口適當(dāng)延長1～2 cm,明確囊腫周圍血管及氣管位置,避免強(qiáng)行剝離損傷臨近肺段血管。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸管引流時(shí)間、胸管總引流量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

規(guī)劃組手術(shù)切口長度短于不規(guī)劃組,手術(shù)時(shí)間和胸管引流及住院時(shí)間均短于規(guī)劃組,術(shù)中出血量、胸管總引流量少于規(guī)劃組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者術(shù)中術(shù)后情況比較

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

規(guī)劃組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.742,P=0.016),見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例,%)

3 討論

支氣管源性囊腫是因胚胎發(fā)育期呼吸系統(tǒng)發(fā)育異常而引起的呼吸道疾病,是由于氣管或肺芽發(fā)育期的不同,使原支氣管組織分離形成盲管,在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或縱隔的各個(gè)部位發(fā)育成囊腫。臨床上根據(jù)囊腫所處的位置分為肺內(nèi)型、縱隔型及異位型三種類型。縱隔型按Maier分型分為氣管旁型、隆突下型、肺門型、食管旁型及其他部位型等五種類型[7]。本研究隆突氣管旁型和肺內(nèi)型的囊腫占93.3%。

支氣管源性囊腫臨床癥狀不典型,當(dāng)囊腫繼發(fā)感染刺激周圍組織、氣管或囊液短期內(nèi)增多時(shí),患者可出現(xiàn) 咳嗽、咳痰、胸痛癥狀[8-9]。上縱隔支氣管源性囊腫壓迫腔靜脈或食管、右喉返神經(jīng)可致上腔靜脈綜合征、聲音嘶啞等癥狀[10-11]。肺內(nèi)型支氣管源性囊腫長期反復(fù)感染,機(jī)化后CT可呈現(xiàn)肺軟組織腫塊影,此時(shí)較難與肺癌、肺隔離癥鑒別,尤其是當(dāng)軟骨形成囊壁時(shí),容易被認(rèn)為肺錯(cuò)構(gòu)瘤?？v隔型支氣管源性囊腫與胸腺囊腫、胸腺瘤CT表現(xiàn)相似。我科曾遇到1例縱隔支氣管源性囊腫?；颊咭蚩人?、胸悶在省級(jí)醫(yī)院診治,行氣管鏡顯示氣管內(nèi)未見囊腫開口,CT示隆突下淋巴結(jié)腫大;EBUS穿刺出壞死物,考慮淋巴結(jié)感染給予抗感染治療后,反復(fù)咳嗽癥狀無法緩解。來我院后,行肺增強(qiáng)CT也與上級(jí)醫(yī)院一樣提示隆突下腫大淋巴結(jié)可能,淋巴結(jié)內(nèi)液性暗區(qū),提示部分高密度影。與家屬充分溝通后行單操作孔胸腔鏡手術(shù)。術(shù)中探查:切除第 7 組淋巴結(jié)后,發(fā)現(xiàn)隆突下有一緊貼氣管的囊腫。一些小軟骨構(gòu)成囊壁一部分。術(shù)后病理證實(shí)為縱隔支氣管源性囊腫。支氣管源性囊腫的臨床表現(xiàn)和肺部常規(guī)檢查特異性不明顯,即使術(shù)前行增強(qiáng)CT和氣管鏡檢查,也不能明確無氣管開口的囊腫[12]。中后縱隔的支氣管源性囊腫,周圍血管豐富,易與周圍組織黏連緊密,強(qiáng)行分離,極易引起難以彌補(bǔ)的大量出血[13]。增強(qiáng)CT僅提供二維圖像,不能立體直觀展現(xiàn)肺部血管分布和走形,需要在手術(shù)中去分辨囊腫周圍異常的血管,這不僅增加手術(shù)時(shí)間,也提升了支氣管源性囊腫手術(shù)的難度,術(shù)后出血、肺炎等相應(yīng)的并發(fā)癥也會(huì)常見[14]。我們?cè)谛g(shù)前應(yīng)用Mimics軟件進(jìn)行三維重建規(guī)劃手術(shù),取得以下一些優(yōu)勢(shì):①首先,Mimics軟件可以將增強(qiáng)CT導(dǎo)入的二維圖像重建為三維幾何圖像,如肺、縱隔等,對(duì)囊腫、動(dòng)脈、靜脈、氣管等組織結(jié)構(gòu)可以進(jìn)行不同顏色的標(biāo)記?？梢酝ㄟ^360度旋轉(zhuǎn)、放大縮小的方式,以主刀醫(yī)生的視角,從不同角度、不同層次對(duì)目標(biāo)組織進(jìn)行半透明化的近肺組織凸顯,從而在整個(gè)縱隔和肺內(nèi)形成囊腫的具體詳細(xì)位置,使手術(shù)步驟得到優(yōu)化,手術(shù)難度降低,術(shù)中思考時(shí)間減少,達(dá)到手術(shù)時(shí)間縮短的目的。②通過三維重建技術(shù)可以更加清晰分辨肺部的小血管,特別是從囊腫穿行的異常的肺靜脈,做到心中有數(shù),尤其是對(duì)于多囊腔的囊腫能做到術(shù)中不遺留。③通過三維重建技術(shù)形成立體的空間結(jié)構(gòu),能夠制定更精準(zhǔn)更微創(chuàng)的切口位置,避免單操作孔距離靶組織過遠(yuǎn),操作角度過大,降低操作難度。本研究規(guī)劃組手術(shù)切口長度,手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間及胸管引流時(shí)間,術(shù)中出血量、胸管總引流量優(yōu)于不規(guī)劃組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示三維重建技術(shù)使手術(shù)設(shè)計(jì)更精確,更有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)。④對(duì)于多囊腔的囊腫,甚至多囊腔開口氣道的囊腫,Mimics軟件可以對(duì)于CT層厚1 mm的圖形進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,精準(zhǔn)顯示囊腫的結(jié)構(gòu),避免手術(shù)遺留問題,減少氣管瘺的發(fā)生。本研究規(guī)劃組術(shù)后肺部感染、持續(xù)液氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率低于不規(guī)劃組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示三維重建技術(shù)減少了手術(shù)創(chuàng)傷,手術(shù)安全性相對(duì)較高。⑤通過術(shù)前Mimics三維重建應(yīng)用分析,可以加強(qiáng)主刀醫(yī)生和助手對(duì)整個(gè)手術(shù)步驟的默契程度,甚至可以更加形象具體地與患者家屬進(jìn)行術(shù)前談話,增加醫(yī)生的信任度。

綜上所述,支氣管源性囊腫是臨床上較容易誤診的一類先天性疾病,因其臨床癥狀無特征性,影像學(xué)較難鑒別,需要手術(shù)切除病理確診。術(shù)前應(yīng)用Mimics軟件進(jìn)行三維重建,可以提供清晰的空間解剖結(jié)構(gòu),使術(shù)前手術(shù)方案更精確,降低了手術(shù)難度,手術(shù)也更安全可靠,臨床應(yīng)用價(jià)值較高。