王艷君 鄭 艷 劉新霞 肖晶晶 閆 丹

骨肉瘤作為一種原發(fā)性惡性骨腫瘤在臨床中較為常見,主要由間質(zhì)細胞發(fā)展而來,在青少年中的發(fā)病率較高,患者會出現(xiàn)不同程度的腫瘤部位疼痛癥狀,且癥狀會從早期的間歇性疼痛發(fā)展至后期的持續(xù)性疼痛,導致患者下肢功能障礙[1-2]。此外,隨著病情發(fā)展,疼痛部位會出現(xiàn)局部腫塊,并存在明顯壓痛癥狀,造成患者關(guān)節(jié)受限和肌肉萎縮。骨腫瘤的發(fā)病率較高,但預后較差,常侵襲股骨遠端,發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移[3]。骨肉瘤通常在發(fā)病1～3個月內(nèi)出現(xiàn)軟組織腫塊(soft tissue mass,STM),是最早出現(xiàn)的骨骼局部癥狀,腫塊的硬度因骨化程度而異,腫瘤體積一旦增大,會對患者正常器官造成壓迫,影響患者正常生活,對預后造成不良影響。臨床常采用手術(shù)及化療治療骨肉瘤,雖總體生存率呈升高趨勢,但發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的患者生存率較低[4-5]。因此,本研究回顧性分析我院136例骨肉瘤患者資料,探討骨肉瘤STM骨化程度與相關(guān)病理特征的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2016年4月至2019年3月我院136例骨肉瘤患者的臨床資料,其中男性、女性分別為71例、65例;年齡4～39(17.56±2.35)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～31(24.96±4.58)kg/m2;發(fā)病部位:指骨、掌骨、足趾骨分別為110例、21例、5例;化療敏感度良好和不良分別為74例、62例;手術(shù)方式:保肢術(shù)、截肢術(shù)分別為118例、18例。

選取標準:(1)納入標準:①經(jīng)病理檢查及實驗室檢查確診為骨肉瘤;②患者發(fā)病部位均伴有不同程度的疼痛癥狀;③患者臨床資料齊全。(2)排除標準:①合并其他惡性腫瘤患者;②未接受或無法耐受手術(shù)治療者;③伴有精神類疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 影像學及病理學評估 影像學評估:根據(jù)X線圖像對STM進行成骨評價,鈣化面積不足5%為無成骨型、鈣化面積在5%～50%之間為部分成骨型,鈣化面積在50%以上為成骨型。病理學評估:對病理組織骨化程度進行評估,并利用圖像分析軟件對骨樣組織面積進行計算,使用x-TILE軟件對STM成骨程度最佳截斷值進行確定,最佳截斷值高于100則判定為Ⅰ級,最佳截斷值在30～100之間則判定為Ⅱ級,最佳截斷值不足30則判定為Ⅲ級。對腫瘤壞死率進行計算,使用x-TILE軟件對化療敏感度進行計算,殘存腫瘤細胞不足10%則表示為敏感度良好,殘存腫瘤細胞≥10%則表示為敏感度不良。以上評估結(jié)果均由2位病理學醫(yī)生獨立完成。

1.2.2 治療方法 經(jīng)病理及影像學檢查確診STM后,實行新輔助化療方案治療,具體治療如下:予以75 mg/m2注射用鹽酸多柔比星、100 mg/m2注射用順鉑、10 g/m2注射用異環(huán)磷酰胺,每3周為1個化療周期。2個化療周期后開展手術(shù)治療,并按照影像學結(jié)果確定保肢或截肢方案。手術(shù)結(jié)束后對腫瘤壞死情況進行評價,腫瘤細胞殘留率不足10%時,按照原方案繼續(xù)化療4個周期,當腫瘤細胞殘存率≥10%時,需在原來基礎(chǔ)上加用10 g/m2注射用甲氨蝶呤。

1.2.3 隨訪 化療期間,每45 d進行1次影像學檢查。輔助化療完成之后,進行持續(xù)隨訪,隨訪時間可由開始的每3個月1次延長至每6個月1次。

1.3 觀察指標

(1)影像學骨化程度與病理成骨分型,分析X線檢查出的無成骨型、部分成骨型、成骨型所占例數(shù)及病理形態(tài)分級例數(shù)。(2)統(tǒng)計骨化程度(無成骨型、部分成骨型、成骨型)與Enneking分期(ⅡB期、ⅢB期)的關(guān)系。(3)分析骨化程度與化療敏感度(化療敏感度良好、化療敏感度不良)的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料以(%)表示,組間比較行χ2檢驗,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學骨化程度與病理成骨分型

136例骨肉瘤患者中,經(jīng)X線檢查顯示無成骨型31例,占比22.79%(31/136);部分成骨型82例,占比60.29%(82/136);成骨型23例,占比16.91%(23/136)。病理形態(tài)分級為Ⅰ級29例,占比21.32%(29/136);Ⅱ級84例,占比61.76%(84/136);Ⅲ級23例,占比16.91%(23/136)。

2.2 骨化程度與Enneking分期的關(guān)系

Enneking分期為ⅢB期患者的無成骨型占比32.26%(10/31),明顯高于部分成骨型9.76%(8/82)和成骨型8.70%(2/23)(P<0.05)。見表1。

表1 骨化程度與Enneking分期的關(guān)系(例,%)

2.3 骨化程度與化療敏感度的關(guān)系

無成骨型和部分成骨型化療敏感度分別為58.06%(18/31)、59.76%(49/82),明顯高于成骨型的30.43%(7/23)(P<0.05)。見表2。

表2 骨化程度與化療敏感度的關(guān)系(例,%)

3 討論

骨肉瘤多發(fā)于20歲以下的青少年及兒童和65歲以上的老年人群,主要與病毒感染、化學物質(zhì)、放射性輻射、基因突變等因素存在明顯關(guān)聯(lián)性,骨肉瘤惡性程度較高,可發(fā)生在患者的各個部位,并能形成梭形的瘤體,對患者骨膜、髓腔等部位造成不良影響[6-8]。骨肉瘤臨床發(fā)病率較高,且致殘率居高不下,患者常伴有局部STM,并伴隨疼痛癥狀,在活動后疼痛癥狀會加重,且在夜間表現(xiàn)明顯,常導致關(guān)節(jié)功能受限,患者還可能伴有局部表面皮膚溫度上升、靜脈擴張等癥狀,影響其日常工作和生活[9-11]。目前骨肉瘤的治療方案主要由術(shù)前化療、手術(shù)切除病灶及術(shù)后化療組成,截肢或保肢手術(shù)是治療該病的主要方式,但術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移或復發(fā)仍會導致預后不良[12-13]。此外,化療耐藥也會影響治療效果,造成預后不良。明確骨肉瘤STM骨化程度和臨床病理特征有利于臨床開展針對性治療。

骨肉瘤患者的STM骨化程度可以反映腫塊軟硬程度,并影響化療效果和預后。本研究選取我院骨肉瘤患者,分析STM骨化程度與相關(guān)病理特征的關(guān)系,影像學結(jié)果顯示,136例骨肉瘤患者中,經(jīng)X線檢查顯示無成骨型22.79%,部分成骨型60.29%,成骨型16.91%;病理形態(tài)分級為Ⅰ級21.32%,Ⅱ級61.76%,Ⅲ級16.91%。X線檢查是診斷骨肉瘤的主要方式,能夠全面顯示骨肉瘤形態(tài)、大小、位置、骨膜反應等情況,還能顯示可能存在的骨膜反應及骨質(zhì)破壞情況,并能有效檢出STM骨化程度,骨肉瘤的影像學表現(xiàn)能夠反映其病理變化情況[14]。在影像學上,骨樣基質(zhì)所占比重及成熟度能夠反映骨化程度,骨樣基質(zhì)成熟度越高,則分化程度升高,骨化程度越深。但當骨膜或骨質(zhì)被損害后,機體會進行啟動修復機制,導致無法區(qū)分腫瘤性成骨程度,所以,需選擇STM進行檢查能夠有效避免骨膜成骨現(xiàn)象,并直接顯示腫瘤性成骨狀態(tài)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),Enneking分期為ⅢB期患者的無成骨型比例明顯高于部分成骨型和成骨型(P<0.05),可見骨肉瘤的STM骨化程度與Enneking分期有關(guān)。Enneking分期是判斷肌肉骨骼腫瘤惡性程度的重要指標,該分期還能預測腫瘤預后情況,腫瘤的惡性程度升高,則說明骨化程度降低,成骨型骨肉瘤可以持續(xù)性產(chǎn)生骨樣組織,分化成熟的肉瘤會形成明顯的新骨,其影像學表現(xiàn)多見長管狀骨干骺端,一側(cè)骨皮質(zhì)下,表現(xiàn)出界限不清楚的骨破壞。目前臨床治療成骨型骨肉瘤的方法主要為手術(shù),且需要結(jié)合術(shù)前化療及術(shù)后綜合治療,以延長患者生存期。

本研究數(shù)據(jù)顯示,無成骨型和部分成骨型化療敏感度明顯高于成骨型(P<0.05)。骨肉瘤STM骨化程度為無成骨或部分成骨的患者腫瘤惡性程度較低,雖然能起到更好的化療效果,但發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的風險更大,一旦患者出現(xiàn)化療耐藥,會導致腫瘤進展或發(fā)生轉(zhuǎn)移,降低患者的生存時間。而STM成骨型骨肉瘤患者對化療治療無明顯適應性,但遠處轉(zhuǎn)移率不高,患者的生存時間也較無成骨或部分成骨型患者長,此類型骨肉瘤患者主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、跛行、肌肉萎縮等不適癥狀,且治療相對困難。部分成骨型骨肉瘤在臨床上較為常見,臨床癥狀在不同患者中存在差異性,且影像學特征復雜。同時,此類型患者腫瘤特異性高,STM中包含其他類型腫瘤成分。吳朝陽等[15]在研究指出,骨化程度與患者預后存在一定關(guān)聯(lián)性,成骨型及部分成骨型骨肉瘤患者的總體生存率高于無成骨型。早期骨肉瘤患者應盡早采取手術(shù)治療,且需行根治性切除手術(shù),防止出現(xiàn)局部復發(fā)情況,盡可能保留患者肢體,如不存在保肢條件的患者,需實行截肢手術(shù),但術(shù)后必須進行規(guī)范化化療。術(shù)后化療可以有效清除微小病灶及遠端轉(zhuǎn)移癌細胞,明顯提升患者的生存率,但可能無法進一步提升患者的總體生存率。本研究雖探討了骨肉瘤STM骨化程度和臨床病理特征的關(guān)系,為臨床開展輔助化療提供一定參考價值,但后續(xù)仍需擴大樣本量進行研究證實。

綜上所述,骨肉瘤的STM骨化程度與Enneking分期及化療敏感度存在明顯關(guān)聯(lián)性,臨床可將患者臨床病理特征作為手術(shù)和化療治療的參考依據(jù)。