趙 陽 楊紅杰 孔舒欣 韓 倩

在女性婦科腫瘤中,以乳腺癌較為常見。據(jù)調(diào)查顯示,全球每年乳腺癌新發(fā)病例達226萬人,在婦科腫瘤中的占比約為1/4,已成為女性的首要健康殺手[1]。該病主要表現(xiàn)為乳房脹痛、乳頭溢液,如未及早施治,致使病灶轉(zhuǎn)移,可增加預(yù)后不良風(fēng)險。近年來,隨著診斷效力的不斷提升,早期乳腺癌檢出率愈來愈高[2]。目前,對于本病早期患者已由既往的根治性手術(shù)轉(zhuǎn)向保乳手術(shù)。保乳術(shù)結(jié)合放療為保乳的重要前提,已成為專家的統(tǒng)一共識。保乳術(shù)后全乳放療為一種常規(guī)的放療方法,可提高病灶控制效果,降低術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性[3]。但此方法治療時間長達5周,費用較高,且放療后患者可能出現(xiàn)患側(cè)乳腺萎縮、皮膚色澤改變等問題,使乳房的美觀度受到影響,部分患者較難接受,尤其是青年女性[4]。近年來,加速部分乳腺放射治療(accelerated partial breast irradiation,APBI)受到腫瘤科治療領(lǐng)域關(guān)注。APBI優(yōu)勢在于一次性小范圍照射,可在縮短治療總時長的同時,減少正常組織的受照射劑量[5]。術(shù)中放療為一項新的APBI方法,可在術(shù)中直接對瘤床予以一次性的大劑量照射,因術(shù)野暴露充分,可實現(xiàn)精準(zhǔn)照射治療,并對周圍組織進行最大化的保護[6]。為了解不同放療方式的應(yīng)用優(yōu)劣,本研究對比分析乳腺癌患者保乳術(shù)中放療與術(shù)后全乳的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為非同期對照研究,選擇2019年5月至2021年8月在本院行保乳術(shù)的98例乳腺癌患者為研究對象,按入院順序?qū)?019年5月至2020年6月、2022年7月至2021年8月收治的各49例乳腺癌患者分別設(shè)為A組、B組,兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合有關(guān)乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②單發(fā)病灶,且病灶直徑不超過3 cm;③乳腺癌腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(tumor lymph node metastasis,TNM)分期Ⅰ或Ⅱ期;④均為女性,有保乳需求;⑤病灶切緣陰性;⑥診療及隨訪數(shù)據(jù)完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①復(fù)治者;②存在其他腫瘤;③因器質(zhì)性病變或患有其他重癥疾病而無法耐受手術(shù)及放療;④病灶侵犯或接近乳頭;⑤乳房發(fā)育異常;⑥處于妊娠期。

1.4 方法

所有患者均行保乳術(shù),患者處于平臥姿勢,全麻后結(jié)合冰凍病理結(jié)果明確病灶邊緣,實施腋窩淋巴結(jié)清掃。依據(jù)病灶所在位置確定切口,如對于病灶處于中上象限者,可做和乳暈平行的弧狀切口。對于病灶處于中下象限者,可做放射狀切口。在病灶外2 cm左右開展腫瘤切除術(shù),結(jié)合實際情況行乳腺葉切除,確保無病灶殘余。于腋下4 cm做斜切口并實施淋巴結(jié)清掃,直至達到LevelⅡ水平,最后在腋窩與胸壁下留置引流管,關(guān)閉切口并妥善包扎。A組術(shù)后實施全乳放療,術(shù)后2周開展,放療時由鎖骨上部照射到乳腺褶皺下3 cm,結(jié)合患者情況設(shè)定參數(shù),選用8 MeV電子線,照射劑量50 Gy,2 Gy/次,5次/周。B組實施術(shù)中放療,照射范圍為病灶及其附近2 cm、下部1 cm 正常組織,治療劑量為18～21 Gy,選用9 MeV或12 MeV的電子線。放療過程中結(jié)合瘤床大小選用適宜的限光筒,將其由切口置入,使其覆蓋病灶前后1 cm與附近2 cm,照射所用劑量率為10 Gy/min,單次照射,時間持續(xù)3～5 min。

1.5 觀察指標(biāo)

①并發(fā)癥。觀察兩組術(shù)后有無脂肪液化、創(chuàng)面水腫、放射性皮炎、急性血液毒性、肺損傷等并發(fā)癥;②美容效果。術(shù)后6個月,判定兩組美容效果。優(yōu):雙側(cè)乳房的外形、色澤基本無差異,乳頭水平間距的差異不足2.0 cm;良:雙側(cè)乳房的外形、色澤存在輕微差異,乳頭水平間距的差異為2～3 cm;雙側(cè)乳房的外形、色澤的差異明顯,但仍在可接受范圍內(nèi),乳頭水平間距的差異超過3 cm;差:未達到上述標(biāo)準(zhǔn)[8]。計算優(yōu)良率;③腫瘤標(biāo)志物水平。采集術(shù)前及術(shù)后8周患者空腹靜脈血,采血量為4 ml。對血液進行常規(guī)離心后。采用酶免法(試劑盒均購自上海瑞番生物科技有限公司)測定血清糖類抗原(carbohydrate antigen,CA)125、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)水平;④遠期預(yù)后。觀察2組術(shù)后2年內(nèi)局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、生存情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥情況比較

B組并發(fā)癥發(fā)生率為8.16%,顯著低于A組的24.49%(P<0.05),見表2。

表2 兩組并發(fā)癥情況比較(例,%)

2.2 兩組美容效果比較

B組美容優(yōu)良率為89.80%,顯著高于A組的65.31%(P<0.05),見表3。

表3 兩組美容效果比較(例,%)

2.3 兩組術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平

術(shù)后8周,兩組血清CA125、CEA水平均較術(shù)前降低(P<0.05),組間比較無差異(P>0.05),見表4。

表4 兩組術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平比較

2.4 兩組遠期預(yù)后比較

兩組局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存率比較無差異(P>0.05),見表5。

表5 兩組遠期預(yù)后比較(例,%)

3 討論

保乳術(shù)僅做局部切除,手術(shù)范圍小,可最大化保留乳房,與傳統(tǒng)的根治術(shù)相比,其更能滿足女性對乳房美觀的要求[9]。故此術(shù)式成為早期乳腺癌治療的首選。但保乳術(shù)后可能有癌細胞殘留,故為充分清除病灶,達到根治疾病的目的,臨床常輔助應(yīng)用放療。常規(guī)的放療模式為于保乳術(shù)后以切線野的方式對整個乳房實施照射,單次照射劑量為2.0 Gy,每周5 d,總照射劑量為50 Gy,這意味著術(shù)后整個放療時間長達5周。部分患者可能因無法較好地依從放療而導(dǎo)致預(yù)后受到影響[10]。且術(shù)后放療需于創(chuàng)面愈合后方可開展,這種放療時間上的滯后可能增加局部復(fù)發(fā)的概率[11]。此外,此放療模式易導(dǎo)致照射部位皮膚紅腫、色澤改變及發(fā)生纖維化,繼而損害乳房的外形,部分患者可能為此而于術(shù)后拒絕開展放療。

Bernstein等[12]研究發(fā)現(xiàn),保乳術(shù)后復(fù)發(fā)主要發(fā)生于術(shù)區(qū)。故為預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)并縮短放療總時長,APBI逐漸受到關(guān)注并成為研究焦點?，F(xiàn)階段常用的APBI方法主要有三維適形放療、調(diào)強放療及術(shù)中放療,前兩種治療可減輕常規(guī)放療中大范圍照射所造成的不必要損傷,但呼吸及體位等因素可對患者照射產(chǎn)生影響[13]。術(shù)中放療為一種創(chuàng)新性的APBI方法,區(qū)別于其他APBI方法,其可實現(xiàn)和保乳術(shù)同步開展,且可避免呼吸及體位對照射的干擾,能提高放療的精準(zhǔn)度[14]。研究顯示,術(shù)中放療中以一定劑量對病灶區(qū)予以一次性照射,可有效殺死殘余病灶,且患者術(shù)后無需因放療而再度入院,能明顯縮短治療用時,緩解患者經(jīng)濟壓力[15]。

本研究以術(shù)后常規(guī)放療為對照,分析了保乳術(shù)中放療的應(yīng)用效果及安全性,結(jié)果顯示,B組放射性皮炎、急性血液毒性、肺損傷等并發(fā)癥的總發(fā)生為8.16%,和A組的24.49%相比明顯更低,提示保乳術(shù)中放療可減少放射性并發(fā)癥的發(fā)生。究其原因,在術(shù)中將病灶切除后立即對病灶與附近可能受到侵犯的部位實施大劑量的照射,在精準(zhǔn)作用于靶組織的同時可減少正常組織的受照射量,避免附近器官受到損害,故能降低放射性并發(fā)癥的發(fā)生概率[16]。在美容效果上,B組的美容優(yōu)良率為89.80%,和A組的65.31%相比明顯更高,徐曉帆等[17]研究亦顯示,術(shù)中放療對乳房的美容效果較術(shù)后常規(guī)放療佳。這是由于術(shù)中放療僅照射乳房局部,與全乳放療相比,可避免出現(xiàn)患側(cè)乳腺萎縮、皮膚色澤改變等現(xiàn)象,患者術(shù)后乳房美觀度基本不受影響。作為常見的腫瘤標(biāo)志物,CA125、CEA含量在正常組織內(nèi)極低,而在乳腺癌組織內(nèi)處于高表達狀態(tài),且表達水平越高,惡化程度越高。研究顯示,其水平和TNM分期、遠期預(yù)后關(guān)系密切[18]。在本研究中,術(shù)后8周,兩組血清CA125、CEA水平均降低,組間比較無差異;兩組術(shù)后2年內(nèi)局部復(fù)發(fā)(6.12%比2.04%)、轉(zhuǎn)移(0.00%比2.04%)及生存率(100%比97.96%)比較均無差異,亦有研究指出,術(shù)中一次性放療劑量20 Gy等效于術(shù)后常規(guī)分割放療的50 Gy[19]。原因可能為術(shù)中放療開展中靶區(qū)定位準(zhǔn)確且劑量分布均勻;通過提前放療時間,可降低術(shù)后癌細胞擴增的可能性,且一次性大劑量放療可避免分次照射中殘余病灶的增殖,繼而可獲得較佳的生物學(xué)效應(yīng)[20]。

綜上所述,保乳術(shù)中放療可獲得和術(shù)后全乳放療相當(dāng)?shù)倪h期效果,但術(shù)中放療可減少放射性并發(fā)癥的發(fā)生,并使患者術(shù)后乳房獲得更好的美觀度。本研究納入病例僅來自一所醫(yī)院,有著一定的同質(zhì)性,可能導(dǎo)致統(tǒng)計結(jié)果出現(xiàn)偏倚。故未來計劃和其他醫(yī)院合作開展多中心研究,以確保研究更加可信。