安艷婷,郭光萍,鄭佳瑞,張曉雨,劉云芬,湯四意,車學(xué)繼

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,云南 昆明 650500;2.云南省婦幼保健院,云南 昆明 650051)

高危兒童是指在分娩前、產(chǎn)時及分娩后存在影響兒童生長發(fā)育的各種危險因素(包括生物、社會及環(huán)境危險因素),或在常規(guī)兒童保健檢查時發(fā)現(xiàn)心理行為發(fā)育偏離正常軌跡的兒童[1]。高危兒童是5歲以下兒童死亡主要人群[2,3],存活下來的高危兒童常常留下生長遲緩、神經(jīng)發(fā)育問題、心理發(fā)育問題、智力發(fā)育障礙[4-7]等不同程度的近期或者遠(yuǎn)期后遺癥,嚴(yán)重影響兒童個體發(fā)育和生存質(zhì)量,給家庭社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[8]。0～3歲是兒童大腦功能、體格生長、行為和情緒能力發(fā)展最快的時期,可塑性強(qiáng)[9],此時,針對高危兒童予以健康規(guī)范管理,接近70%的高危兒童可恢復(fù)正?；蚪档秃筮z癥的影響[10]。對高危兒童開展包括建立專門登記表、開展咨詢指導(dǎo)、生長發(fā)育監(jiān)測評估、早期干預(yù)等內(nèi)容的專案管理,可最大程度地減少高危因素對兒童造成的影響。當(dāng)前,我國高危兒童專案管理率還處于較低水平,且各地差異較大[11,12],亟待研究影響高危兒童專案管理的因素,制定針對性措施。本研究以云南省醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為研究點,選擇最為重要的0～3歲兒童作為研究對象,采用David衛(wèi)生服務(wù)模型[13],從衛(wèi)生服務(wù)地理可及性、經(jīng)濟(jì)可及性、可得性、可接受性以及兒童自身健康狀況5個方面進(jìn)行高危兒童專案管理影響因素分析,并提出針對性的措施,也為其他類似地區(qū)開展工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行保健的0～3歲兒童為研究對象,于2022年10月-2023年4月開展調(diào)查。樣本量測算,采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法,按照高危兒童發(fā)生率15%～29.9%[14-16],取最低率15%計算樣本量,容許誤差取0.1P,考慮10%的無應(yīng)答率,共需要研究對象2395人。按照2021年的GDP值[17-19]將云南省16個州市分為好、較好、一般、差四層,根據(jù)每層2021年0～3歲兒童數(shù)構(gòu)成比計算每層所需樣本量,采用隨機(jī)抽樣的方法每層抽取一個州市,再隨機(jī)抽取一個縣區(qū);若GDP一般的地區(qū)所抽取的州市及縣區(qū)達(dá)不到樣本量要求,此層再隨機(jī)增抽一個州市及縣區(qū)。每個抽中的州市及縣區(qū)選擇兒童保健量最大的州市級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、縣區(qū)級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)各一家開展調(diào)查。最終抽取5個州市共10家醫(yī)療保健機(jī)構(gòu),涉及研究對象2700例,最終納入2470例。納入標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)調(diào)查期限內(nèi)進(jìn)行兒童保健的全部0～3歲兒童。排除標(biāo)準(zhǔn):①《兒童保健手冊》健康檢查記錄中高危因素指標(biāo)記錄缺失1項及以上、健康檢查記錄連續(xù)缺失2次以上者;《孕產(chǎn)婦保健手冊》中孕期復(fù)查記錄、分娩記錄中高危因素指標(biāo)記錄缺失1項及以上者;②家長在了解調(diào)查內(nèi)容后,不愿意參與調(diào)查者;③家長有嚴(yán)重的視聽障礙,影響問卷的正確理解和回答者。

1.2 研究方法

1.2.1 高危兒童判斷標(biāo)準(zhǔn)

存在《全國兒童保健工作規(guī)范》《新生兒訪視技術(shù)規(guī)范》和《兒童心理保健技術(shù)規(guī)范》等規(guī)定的高危因素。包括:①胎兒期高危因素:妊娠合并糖尿病、妊娠合并甲亢或甲減、中度以上妊娠期高血壓綜合征、家族中有精神病史、父母親有酗酒、吸毒等不良生活方式。②新生兒期高危因素:早產(chǎn)低出生體重、新生兒窒息、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、高膽紅素血癥、新生兒驚厥、持續(xù)性低血糖、新生兒期嚴(yán)重感染性疾病、影響生長發(fā)育的出生缺陷、遺傳病或遺傳代謝性疾病、HIV、梅毒、乙肝感染母親所生的兒童。③成長期高危因素:神經(jīng)心理行為發(fā)育異常、經(jīng)常反復(fù)呼吸道感染或患過肺炎、經(jīng)常反復(fù)腹瀉、視力低下等嚴(yán)重影響兒童生長發(fā)育的其他疾病或情況、活動期佝僂病、貧血、中重度營養(yǎng)不良。

1.2.2 現(xiàn)場調(diào)查

1.2.2.1 高危兒童和高危因素調(diào)查

查閱《孕產(chǎn)婦保健手冊》《兒童保健手冊》等醫(yī)療文書判斷高危兒童及存在的高危因素,對于醫(yī)療文書中不能獲得的高危因素通過詢問兒童母親補(bǔ)充。

1.2.2.2 高危兒童專案管理調(diào)查

①專案管理:登記在高危兒童登記表或高危兒童專案記錄里的高危兒童記為建立了專案管理。②規(guī)范管理:建立了專案的高危兒童中完成規(guī)定管理次數(shù)(6月齡內(nèi)每月監(jiān)測1次,6月齡至1歲每2個月監(jiān)測1次,1歲以上每6個月監(jiān)測1次)記為規(guī)范管理,查閱《兒童保健手冊》獲得。③開展神經(jīng)心理行為發(fā)育評估:建立了專案的高危兒童中進(jìn)行過1次及以上神經(jīng)心理行為發(fā)育評估者,查閱《兒童保健手冊》獲得。

1.2.2.3 高危兒童專案管理影響因素調(diào)查

對高危兒童母親進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查問卷通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),根據(jù)David衛(wèi)生服務(wù)模型[13],自行設(shè)計,并經(jīng)兒科、兒童保健、流行病衛(wèi)生統(tǒng)計專家論證。問卷內(nèi)容主要包括:①高危兒童個人特征:性別、產(chǎn)次、胎兒期、新生兒期、成長期高危因素情況(查閱醫(yī)療文書獲得);②兒童家長利用衛(wèi)生服務(wù)地理可及性:家庭居住地、到婦幼保健機(jī)構(gòu)所用時間;③經(jīng)濟(jì)可及性:家庭年收入、兒童體檢費用是否能報銷;④可得性:兒童分娩醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)級別、兒童經(jīng)常體檢的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、醫(yī)生是否告知家長高危兒童、醫(yī)生是否告知下一次體檢的時間、醫(yī)生是否提醒家長帶兒童體檢;⑤可接受性:父母文化程度、帶兒童體檢時是否有陪同者、母親是否知道什么是高危兒童、母親是否想了解高危兒童相關(guān)知識、是否按時帶兒童進(jìn)行體檢。調(diào)查問卷因子分析結(jié)果KMO值為0.680,Bartlett球形檢驗P<0.001,顯示效度較好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫,采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用頻數(shù)、百分比[n(%)]進(jìn)行計數(shù)資料描述,率的比較采用χ2檢驗,應(yīng)用多因素logistic回歸分析影響因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

1.4 質(zhì)量控制

本研究現(xiàn)場調(diào)查涉及面廣、歷時時間長,調(diào)查前開展了預(yù)調(diào)查,制定了嚴(yán)格的實施方案,根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果修改完善了調(diào)查實施方案及調(diào)查問卷?，F(xiàn)場調(diào)查嚴(yán)格按照實施方案進(jìn)行。問卷調(diào)查全程由2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員完成。問卷調(diào)查涉及的內(nèi)容,如果有醫(yī)療文書記載,必須通過查閱文書獲得?！秲和＝∈謨浴贰对挟a(chǎn)婦保健手冊》各機(jī)構(gòu)均建立管理制度、使用規(guī)范,同時進(jìn)行信息質(zhì)量控制,保證記錄準(zhǔn)確詳細(xì),保證研究數(shù)據(jù)來源準(zhǔn)確。該研究已通過云南省婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)(審查批號:YNFY2023-03),所有調(diào)查對象均簽署知情同意書。以兒童的姓名、性別、出生日期、就診號/保健號為依據(jù)形成數(shù)據(jù)庫,對數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配,保證研究對象在研究階段僅被納入一次,確保數(shù)據(jù)的真實性。

2 結(jié)果

2.1 高危兒童一般情況

本研究共調(diào)查0～3歲兒童2470例,發(fā)現(xiàn)高危兒童739例,發(fā)現(xiàn)率為29.92%,其中男性發(fā)現(xiàn)率為30.70%,女性為29.09%;9～11月齡發(fā)現(xiàn)率最高為37.50%;經(jīng)濟(jì)水平差的地區(qū)發(fā)現(xiàn)率最高為32.94%。發(fā)現(xiàn)存在胎兒期高危因素兒童254例,發(fā)現(xiàn)率為10.28%;存在新生兒期高危因素兒童473例,發(fā)現(xiàn)率為19.15%;存在成長期高危因素兒童213例,發(fā)現(xiàn)率為8.62%。前5位高危因素從高到低依次為早產(chǎn)低出生體重、高膽紅素血癥、新生兒期嚴(yán)重感染性疾病、母親妊娠合并甲亢或甲減、母親妊娠合并糖尿病。見表1。

表1 高危兒童一般情況

2.2 高危兒童專案管理情況

739例高危兒童中有329例實行了專案管理,專案管理率為44.52%。專案管理的高危兒童中開展規(guī)范管理177例,規(guī)范管理率為53.80%,開展神經(jīng)心理行為發(fā)育評估179例,神經(jīng)心理行為發(fā)育評估率為54.41%。

2.3 高危兒童專案管理影響因素分析

2.3.1 單因素分析

單因素分析顯示,產(chǎn)次、胎兒期高危因素種類、新生兒期高危因素種類、成長期高危因素種類、家庭居住地、家庭年收入、兒童體檢費用是否能報銷、兒童分娩醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)級別、兒童經(jīng)常體檢的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、產(chǎn)科醫(yī)生是否告知家長高危兒童、新生兒科醫(yī)生是否告知家長高危兒童、兒童保健科醫(yī)生是否告知家長高危兒童、醫(yī)生是否告知下一次體檢時間、醫(yī)生是否提醒家長帶兒童體檢、母親文化程度、父親文化程度、帶兒童體檢時是否有陪同者、母親是否知道什么是高危兒童18個變量可能對高危兒童專案管理有影響(P<0.05)。見表2。

表2 高危兒童專案管理單因素分析 單位:n(%)

2.3.2 多因素分析

以是否專案管理作為因變量(未專案管理=0,專案管理=1),將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的18個變量作為自變量,采用多因素logistic回歸進(jìn)行分析,最終篩選出8個變量進(jìn)入模型(見表3)。

表3 高危兒童專案管理多因素logistic回歸分析

高危兒童成長期、新生兒期高危因素種類越多被專案管理的可能性越大(P<0.001)。胎兒期高危因素種類越多被專案管理的可能性越小(P<0.001)。兒童分娩醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)級別為州市級及以上、醫(yī)生未提醒家長帶兒童體檢、產(chǎn)科醫(yī)生未告知家長高危兒童、新生兒科醫(yī)生未告知家長高危兒童、兒童保健科醫(yī)生未告知家長高危兒童是專案管理的危險因素(P<0.05)。

3 討論

3.1 云南省0～3歲高危兒童發(fā)現(xiàn)率較高

本研究提示,云南省0～3歲高危兒童發(fā)現(xiàn)率為29.92%,高于我國12省高危兒童發(fā)現(xiàn)率21.58%[15]。高危兒童分布呈現(xiàn)男性高于女性、9～11月齡高危兒童發(fā)現(xiàn)率較高、經(jīng)濟(jì)發(fā)展差的地區(qū)發(fā)現(xiàn)率較高、新生兒期高危因素發(fā)現(xiàn)率較高的特點。前5位高危因素分別為早產(chǎn)低出生體重、高膽紅素血癥、新生兒期嚴(yán)重感染性疾病、母親妊娠合并甲亢或甲減、母親妊娠合并糖尿病。與其他省市研究[20-22]發(fā)現(xiàn)的前5位高危因素分別是早產(chǎn)低出生體重、胎兒期高危因素、出生窒息與新生兒缺氧缺血性腦病、吸入性肺炎、高膽紅素血癥有所不同。

3.2 云南省0～3歲高危兒童專案管理率低

云南省高危兒童專案管理率僅為44.52%,專案管理的高危兒童中規(guī)范管理率僅為53.80%,神經(jīng)心理行為發(fā)育評估率僅為54.41%,離國家要求差距較大。有文獻(xiàn)報道,山東省某醫(yī)院高危兒童專案管理率為35.5%[16],佛山市為52.30%[12],均處于不高的水平。亟待研究制定有針對性的措施,進(jìn)一步提升醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)高危兒童專案管理質(zhì)量。

3.3 云南省高危兒童專案管理影響因素

3.3.1 兒童高危因素發(fā)現(xiàn)的時期和種類是主要的影響因素

本研究提示,成長期高危因素種類越多、新生兒期高危因素種類越多,高危兒童被專案管理可能性越大;但是胎兒期高危因素種類越多,高危兒童被專案管理的可能性卻越小。這與李琳[23]等人研究結(jié)果相似,人們關(guān)注最多的是新生兒期及成長期的高危因素,忽略了胎兒期高危因素對兒童造成的影響。加之大部分醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)部未建立產(chǎn)科與新生兒科、兒?？频脑\療信息共享機(jī)制、轉(zhuǎn)介機(jī)制,導(dǎo)致胎兒期高危因素不被兒童健康管理醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。

3.3.2 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對高危兒童專案管理質(zhì)量也是重要的影響因素

本研究提示,兒童分娩醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)級別為州市級及以上是重要的危險因素?？赡艿脑?一方面是州市級及以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)分娩的部分高危兒童,其兒童保健一般是在家庭所屬縣區(qū)級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu),由于區(qū)域性高危兒童監(jiān)測管理網(wǎng)絡(luò)未建立或不完善,機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診未形成有效銜接,導(dǎo)致這些高危兒童未被納入專案管理[24];另一方面也可能是州市級及以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)存在對高危兒童專案管理工作認(rèn)識不夠、管理質(zhì)量不高有漏管的問題。

醫(yī)生告知家長高危兒童情況及提醒家長帶兒童體檢也是影響因素。國內(nèi)外學(xué)者余春艷[25]、陳建平[26]、Tang[19]等人研究認(rèn)為,醫(yī)生未告知家長兒童為高危兒童、未提醒家長帶兒童體檢是高危兒童納入專案管理的危險因素。本研究也得到一致的結(jié)論。醫(yī)務(wù)人員及時告知家長兒童為高危兒童,可以提高家庭對高危兒童專案管理的依從性,使其更好地配合醫(yī)院共同管理高危兒童。特別是產(chǎn)科醫(yī)生,由于胎兒期高危因素容易被忽略,更應(yīng)該加強(qiáng)其對胎兒期高危因素的家長告知工作。

此外,未納入多因素logistic回歸模型,但單因素有統(tǒng)計學(xué)意義的兒童家庭居住地分析顯示,高危流動兒童專案管理率顯著低于戶籍兒童,也需要引起高度重視[27,28]。

4 建議

建議建立區(qū)域性高危兒童監(jiān)測管理網(wǎng)絡(luò)和轉(zhuǎn)診制度,實現(xiàn)高危兒童信息在各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)之間共享,保障高危兒童專案管理的連續(xù)性。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)建立完善產(chǎn)科、新生兒科、兒童保健科信息共享機(jī)制和轉(zhuǎn)介機(jī)制,保障有胎兒期高危因素兒童能夠及時轉(zhuǎn)診到兒童保健科進(jìn)行管理。

對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行高危兒童專案管理知識與技能的培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員對高危兒童專案管理工作重要性的認(rèn)識,及時向家長告知高危兒童情況,同時加強(qiáng)對州市級及以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)高危兒童專案管理工作的監(jiān)督和考核,增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員參與高危兒童專案管理的主動性與積極性。通過網(wǎng)絡(luò)、電視、舉辦健康教育講座、開辦高危兒童家長培訓(xùn)班等多種形式,提高家長對高危兒童專案管理重要性認(rèn)識,從而提高家庭對高危兒童專案管理依從性,高危兒童專案管理工作才能最終取得成效。