安艷婷,郭光萍,鄭佳瑞,張曉雨,劉云芬,湯四意,車(chē)學(xué)繼

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,云南 昆明 650500;2.云南省婦幼保健院,云南 昆明 650051)

高危兒童是指在分娩前、產(chǎn)時(shí)及分娩后存在影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育的各種危險(xiǎn)因素(包括生物、社會(huì)及環(huán)境危險(xiǎn)因素),或在常規(guī)兒童保健檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)心理行為發(fā)育偏離正常軌跡的兒童[1]。高危兒童是5歲以下兒童死亡主要人群[2,3],存活下來(lái)的高危兒童常常留下生長(zhǎng)遲緩、神經(jīng)發(fā)育問(wèn)題、心理發(fā)育問(wèn)題、智力發(fā)育障礙[4-7]等不同程度的近期或者遠(yuǎn)期后遺癥,嚴(yán)重影響兒童個(gè)體發(fā)育和生存質(zhì)量,給家庭社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[8]。0～3歲是兒童大腦功能、體格生長(zhǎng)、行為和情緒能力發(fā)展最快的時(shí)期,可塑性強(qiáng)[9],此時(shí),針對(duì)高危兒童予以健康規(guī)范管理,接近70%的高危兒童可恢復(fù)正?；蚪档秃筮z癥的影響[10]。對(duì)高危兒童開(kāi)展包括建立專(zhuān)門(mén)登記表、開(kāi)展咨詢(xún)指導(dǎo)、生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)評(píng)估、早期干預(yù)等內(nèi)容的專(zhuān)案管理,可最大程度地減少高危因素對(duì)兒童造成的影響。當(dāng)前,我國(guó)高危兒童專(zhuān)案管理率還處于較低水平,且各地差異較大[11,12],亟待研究影響高危兒童專(zhuān)案管理的因素,制定針對(duì)性措施。本研究以云南省醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為研究點(diǎn),選擇最為重要的0～3歲兒童作為研究對(duì)象,采用David衛(wèi)生服務(wù)模型[13],從衛(wèi)生服務(wù)地理可及性、經(jīng)濟(jì)可及性、可得性、可接受性以及兒童自身健康狀況5個(gè)方面進(jìn)行高危兒童專(zhuān)案管理影響因素分析,并提出針對(duì)性的措施,也為其他類(lèi)似地區(qū)開(kāi)展工作提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行保健的0～3歲兒童為研究對(duì)象,于2022年10月-2023年4月開(kāi)展調(diào)查。樣本量測(cè)算,采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法,按照高危兒童發(fā)生率15%～29.9%[14-16],取最低率15%計(jì)算樣本量,容許誤差取0.1P,考慮10%的無(wú)應(yīng)答率,共需要研究對(duì)象2395人。按照2021年的GDP值[17-19]將云南省16個(gè)州市分為好、較好、一般、差四層,根據(jù)每層2021年0～3歲兒童數(shù)構(gòu)成比計(jì)算每層所需樣本量,采用隨機(jī)抽樣的方法每層抽取一個(gè)州市,再隨機(jī)抽取一個(gè)縣區(qū);若GDP一般的地區(qū)所抽取的州市及縣區(qū)達(dá)不到樣本量要求,此層再隨機(jī)增抽一個(gè)州市及縣區(qū)。每個(gè)抽中的州市及縣區(qū)選擇兒童保健量最大的州市級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、縣區(qū)級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)各一家開(kāi)展調(diào)查。最終抽取5個(gè)州市共10家醫(yī)療保健機(jī)構(gòu),涉及研究對(duì)象2700例,最終納入2470例。納入標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)調(diào)查期限內(nèi)進(jìn)行兒童保健的全部0～3歲兒童。排除標(biāo)準(zhǔn):①《兒童保健手冊(cè)》健康檢查記錄中高危因素指標(biāo)記錄缺失1項(xiàng)及以上、健康檢查記錄連續(xù)缺失2次以上者;《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》中孕期復(fù)查記錄、分娩記錄中高危因素指標(biāo)記錄缺失1項(xiàng)及以上者;②家長(zhǎng)在了解調(diào)查內(nèi)容后,不愿意參與調(diào)查者;③家長(zhǎng)有嚴(yán)重的視聽(tīng)障礙,影響問(wèn)卷的正確理解和回答者。

1.2 研究方法

1.2.1 高危兒童判斷標(biāo)準(zhǔn)

存在《全國(guó)兒童保健工作規(guī)范》《新生兒訪視技術(shù)規(guī)范》和《兒童心理保健技術(shù)規(guī)范》等規(guī)定的高危因素。包括:①胎兒期高危因素:妊娠合并糖尿病、妊娠合并甲亢或甲減、中度以上妊娠期高血壓綜合征、家族中有精神病史、父母親有酗酒、吸毒等不良生活方式。②新生兒期高危因素:早產(chǎn)低出生體重、新生兒窒息、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、高膽紅素血癥、新生兒驚厥、持續(xù)性低血糖、新生兒期嚴(yán)重感染性疾病、影響生長(zhǎng)發(fā)育的出生缺陷、遺傳病或遺傳代謝性疾病、HIV、梅毒、乙肝感染母親所生的兒童。③成長(zhǎng)期高危因素:神經(jīng)心理行為發(fā)育異常、經(jīng)常反復(fù)呼吸道感染或患過(guò)肺炎、經(jīng)常反復(fù)腹瀉、視力低下等嚴(yán)重影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育的其他疾病或情況、活動(dòng)期佝僂病、貧血、中重度營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2.2 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

1.2.2.1 高危兒童和高危因素調(diào)查

查閱《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》《兒童保健手冊(cè)》等醫(yī)療文書(shū)判斷高危兒童及存在的高危因素,對(duì)于醫(yī)療文書(shū)中不能獲得的高危因素通過(guò)詢(xún)問(wèn)兒童母親補(bǔ)充。

1.2.2.2 高危兒童專(zhuān)案管理調(diào)查

①專(zhuān)案管理:登記在高危兒童登記表或高危兒童專(zhuān)案記錄里的高危兒童記為建立了專(zhuān)案管理。②規(guī)范管理:建立了專(zhuān)案的高危兒童中完成規(guī)定管理次數(shù)(6月齡內(nèi)每月監(jiān)測(cè)1次,6月齡至1歲每2個(gè)月監(jiān)測(cè)1次,1歲以上每6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次)記為規(guī)范管理,查閱《兒童保健手冊(cè)》獲得。③開(kāi)展神經(jīng)心理行為發(fā)育評(píng)估:建立了專(zhuān)案的高危兒童中進(jìn)行過(guò)1次及以上神經(jīng)心理行為發(fā)育評(píng)估者,查閱《兒童保健手冊(cè)》獲得。

1.2.2.3 高危兒童專(zhuān)案管理影響因素調(diào)查

對(duì)高危兒童母親進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查問(wèn)卷通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),根據(jù)David衛(wèi)生服務(wù)模型[13],自行設(shè)計(jì),并經(jīng)兒科、兒童保健、流行病衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)專(zhuān)家論證。問(wèn)卷內(nèi)容主要包括:①高危兒童個(gè)人特征:性別、產(chǎn)次、胎兒期、新生兒期、成長(zhǎng)期高危因素情況(查閱醫(yī)療文書(shū)獲得);②兒童家長(zhǎng)利用衛(wèi)生服務(wù)地理可及性:家庭居住地、到婦幼保健機(jī)構(gòu)所用時(shí)間;③經(jīng)濟(jì)可及性:家庭年收入、兒童體檢費(fèi)用是否能報(bào)銷(xiāo);④可得性:兒童分娩醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)級(jí)別、兒童經(jīng)常體檢的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、醫(yī)生是否告知家長(zhǎng)高危兒童、醫(yī)生是否告知下一次體檢的時(shí)間、醫(yī)生是否提醒家長(zhǎng)帶兒童體檢;⑤可接受性:父母文化程度、帶兒童體檢時(shí)是否有陪同者、母親是否知道什么是高危兒童、母親是否想了解高危兒童相關(guān)知識(shí)、是否按時(shí)帶兒童進(jìn)行體檢。調(diào)查問(wèn)卷因子分析結(jié)果KMO值為0.680,Bartlett球形檢驗(yàn)P<0.001,顯示效度較好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù),采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用頻數(shù)、百分比[n(%)]進(jìn)行計(jì)數(shù)資料描述,率的比較采用χ2檢驗(yàn),應(yīng)用多因素logistic回歸分析影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.4 質(zhì)量控制

本研究現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查涉及面廣、歷時(shí)時(shí)間長(zhǎng),調(diào)查前開(kāi)展了預(yù)調(diào)查,制定了嚴(yán)格的實(shí)施方案,根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果修改完善了調(diào)查實(shí)施方案及調(diào)查問(wèn)卷?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查嚴(yán)格按照實(shí)施方案進(jìn)行。問(wèn)卷調(diào)查全程由2名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員完成。問(wèn)卷調(diào)查涉及的內(nèi)容,如果有醫(yī)療文書(shū)記載,必須通過(guò)查閱文書(shū)獲得?！秲和＝∈謨?cè)》《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》各機(jī)構(gòu)均建立管理制度、使用規(guī)范,同時(shí)進(jìn)行信息質(zhì)量控制,保證記錄準(zhǔn)確詳細(xì),保證研究數(shù)據(jù)來(lái)源準(zhǔn)確。該研究已通過(guò)云南省婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審查批號(hào):YNFY2023-03),所有調(diào)查對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。以?xún)和男彰⑿詣e、出生日期、就診號(hào)/保健號(hào)為依據(jù)形成數(shù)據(jù)庫(kù),對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配,保證研究對(duì)象在研究階段僅被納入一次,確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

2 結(jié)果

2.1 高危兒童一般情況

本研究共調(diào)查0～3歲兒童2470例,發(fā)現(xiàn)高危兒童739例,發(fā)現(xiàn)率為29.92%,其中男性發(fā)現(xiàn)率為30.70%,女性為29.09%;9～11月齡發(fā)現(xiàn)率最高為37.50%;經(jīng)濟(jì)水平差的地區(qū)發(fā)現(xiàn)率最高為32.94%。發(fā)現(xiàn)存在胎兒期高危因素兒童254例,發(fā)現(xiàn)率為10.28%;存在新生兒期高危因素兒童473例,發(fā)現(xiàn)率為19.15%;存在成長(zhǎng)期高危因素兒童213例,發(fā)現(xiàn)率為8.62%。前5位高危因素從高到低依次為早產(chǎn)低出生體重、高膽紅素血癥、新生兒期嚴(yán)重感染性疾病、母親妊娠合并甲亢或甲減、母親妊娠合并糖尿病。見(jiàn)表1。

表1 高危兒童一般情況

2.2 高危兒童專(zhuān)案管理情況

739例高危兒童中有329例實(shí)行了專(zhuān)案管理,專(zhuān)案管理率為44.52%。專(zhuān)案管理的高危兒童中開(kāi)展規(guī)范管理177例,規(guī)范管理率為53.80%,開(kāi)展神經(jīng)心理行為發(fā)育評(píng)估179例,神經(jīng)心理行為發(fā)育評(píng)估率為54.41%。

2.3 高危兒童專(zhuān)案管理影響因素分析

2.3.1 單因素分析

單因素分析顯示,產(chǎn)次、胎兒期高危因素種類(lèi)、新生兒期高危因素種類(lèi)、成長(zhǎng)期高危因素種類(lèi)、家庭居住地、家庭年收入、兒童體檢費(fèi)用是否能報(bào)銷(xiāo)、兒童分娩醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)級(jí)別、兒童經(jīng)常體檢的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、產(chǎn)科醫(yī)生是否告知家長(zhǎng)高危兒童、新生兒科醫(yī)生是否告知家長(zhǎng)高危兒童、兒童保健科醫(yī)生是否告知家長(zhǎng)高危兒童、醫(yī)生是否告知下一次體檢時(shí)間、醫(yī)生是否提醒家長(zhǎng)帶兒童體檢、母親文化程度、父親文化程度、帶兒童體檢時(shí)是否有陪同者、母親是否知道什么是高危兒童18個(gè)變量可能對(duì)高危兒童專(zhuān)案管理有影響(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 高危兒童專(zhuān)案管理單因素分析 單位:n(%)

2.3.2 多因素分析

以是否專(zhuān)案管理作為因變量(未專(zhuān)案管理=0,專(zhuān)案管理=1),將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的18個(gè)變量作為自變量,采用多因素logistic回歸進(jìn)行分析,最終篩選出8個(gè)變量進(jìn)入模型(見(jiàn)表3)。

表3 高危兒童專(zhuān)案管理多因素logistic回歸分析

高危兒童成長(zhǎng)期、新生兒期高危因素種類(lèi)越多被專(zhuān)案管理的可能性越大(P<0.001)。胎兒期高危因素種類(lèi)越多被專(zhuān)案管理的可能性越小(P<0.001)。兒童分娩醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)級(jí)別為州市級(jí)及以上、醫(yī)生未提醒家長(zhǎng)帶兒童體檢、產(chǎn)科醫(yī)生未告知家長(zhǎng)高危兒童、新生兒科醫(yī)生未告知家長(zhǎng)高危兒童、兒童保健科醫(yī)生未告知家長(zhǎng)高危兒童是專(zhuān)案管理的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

3 討論

3.1 云南省0～3歲高危兒童發(fā)現(xiàn)率較高

本研究提示,云南省0～3歲高危兒童發(fā)現(xiàn)率為29.92%,高于我國(guó)12省高危兒童發(fā)現(xiàn)率21.58%[15]。高危兒童分布呈現(xiàn)男性高于女性、9～11月齡高危兒童發(fā)現(xiàn)率較高、經(jīng)濟(jì)發(fā)展差的地區(qū)發(fā)現(xiàn)率較高、新生兒期高危因素發(fā)現(xiàn)率較高的特點(diǎn)。前5位高危因素分別為早產(chǎn)低出生體重、高膽紅素血癥、新生兒期嚴(yán)重感染性疾病、母親妊娠合并甲亢或甲減、母親妊娠合并糖尿病。與其他省市研究[20-22]發(fā)現(xiàn)的前5位高危因素分別是早產(chǎn)低出生體重、胎兒期高危因素、出生窒息與新生兒缺氧缺血性腦病、吸入性肺炎、高膽紅素血癥有所不同。

3.2 云南省0～3歲高危兒童專(zhuān)案管理率低

云南省高危兒童專(zhuān)案管理率僅為44.52%,專(zhuān)案管理的高危兒童中規(guī)范管理率僅為53.80%,神經(jīng)心理行為發(fā)育評(píng)估率僅為54.41%,離國(guó)家要求差距較大。有文獻(xiàn)報(bào)道,山東省某醫(yī)院高危兒童專(zhuān)案管理率為35.5%[16],佛山市為52.30%[12],均處于不高的水平。亟待研究制定有針對(duì)性的措施,進(jìn)一步提升醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)高危兒童專(zhuān)案管理質(zhì)量。

3.3 云南省高危兒童專(zhuān)案管理影響因素

3.3.1 兒童高危因素發(fā)現(xiàn)的時(shí)期和種類(lèi)是主要的影響因素

本研究提示,成長(zhǎng)期高危因素種類(lèi)越多、新生兒期高危因素種類(lèi)越多,高危兒童被專(zhuān)案管理可能性越大;但是胎兒期高危因素種類(lèi)越多,高危兒童被專(zhuān)案管理的可能性卻越小。這與李琳[23]等人研究結(jié)果相似,人們關(guān)注最多的是新生兒期及成長(zhǎng)期的高危因素,忽略了胎兒期高危因素對(duì)兒童造成的影響。加之大部分醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)部未建立產(chǎn)科與新生兒科、兒?？频脑\療信息共享機(jī)制、轉(zhuǎn)介機(jī)制,導(dǎo)致胎兒期高危因素不被兒童健康管理醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。

3.3.2 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對(duì)高危兒童專(zhuān)案管理質(zhì)量也是重要的影響因素

本研究提示,兒童分娩醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)級(jí)別為州市級(jí)及以上是重要的危險(xiǎn)因素。可能的原因,一方面是州市級(jí)及以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)分娩的部分高危兒童,其兒童保健一般是在家庭所屬縣區(qū)級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu),由于區(qū)域性高危兒童監(jiān)測(cè)管理網(wǎng)絡(luò)未建立或不完善,機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診未形成有效銜接,導(dǎo)致這些高危兒童未被納入專(zhuān)案管理[24];另一方面也可能是州市級(jí)及以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)存在對(duì)高危兒童專(zhuān)案管理工作認(rèn)識(shí)不夠、管理質(zhì)量不高有漏管的問(wèn)題。

醫(yī)生告知家長(zhǎng)高危兒童情況及提醒家長(zhǎng)帶兒童體檢也是影響因素。國(guó)內(nèi)外學(xué)者余春艷[25]、陳建平[26]、Tang[19]等人研究認(rèn)為,醫(yī)生未告知家長(zhǎng)兒童為高危兒童、未提醒家長(zhǎng)帶兒童體檢是高危兒童納入專(zhuān)案管理的危險(xiǎn)因素。本研究也得到一致的結(jié)論。醫(yī)務(wù)人員及時(shí)告知家長(zhǎng)兒童為高危兒童,可以提高家庭對(duì)高危兒童專(zhuān)案管理的依從性,使其更好地配合醫(yī)院共同管理高危兒童。特別是產(chǎn)科醫(yī)生,由于胎兒期高危因素容易被忽略,更應(yīng)該加強(qiáng)其對(duì)胎兒期高危因素的家長(zhǎng)告知工作。

此外,未納入多因素logistic回歸模型,但單因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的兒童家庭居住地分析顯示,高危流動(dòng)兒童專(zhuān)案管理率顯著低于戶(hù)籍兒童,也需要引起高度重視[27,28]。

4 建議

建議建立區(qū)域性高危兒童監(jiān)測(cè)管理網(wǎng)絡(luò)和轉(zhuǎn)診制度,實(shí)現(xiàn)高危兒童信息在各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)之間共享,保障高危兒童專(zhuān)案管理的連續(xù)性。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)建立完善產(chǎn)科、新生兒科、兒童保健科信息共享機(jī)制和轉(zhuǎn)介機(jī)制,保障有胎兒期高危因素兒童能夠及時(shí)轉(zhuǎn)診到兒童保健科進(jìn)行管理。

對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行高危兒童專(zhuān)案管理知識(shí)與技能的培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)高危兒童專(zhuān)案管理工作重要性的認(rèn)識(shí),及時(shí)向家長(zhǎng)告知高危兒童情況,同時(shí)加強(qiáng)對(duì)州市級(jí)及以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)高危兒童專(zhuān)案管理工作的監(jiān)督和考核,增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員參與高危兒童專(zhuān)案管理的主動(dòng)性與積極性。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電視、舉辦健康教育講座、開(kāi)辦高危兒童家長(zhǎng)培訓(xùn)班等多種形式,提高家長(zhǎng)對(duì)高危兒童專(zhuān)案管理重要性認(rèn)識(shí),從而提高家庭對(duì)高危兒童專(zhuān)案管理依從性,高危兒童專(zhuān)案管理工作才能最終取得成效。