楊孌, 于曉靜, 孫青

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250012

1 臨床資料

患者1,男,41歲,因頸部紅色斑塊伴疼痛2年就診。患者2年前無(wú)明顯誘因頸部出現(xiàn)多個(gè)紅色丘疹,漸增多、增厚呈斑塊,伴刺痛,無(wú)發(fā)熱,未診治。患者既往體健,無(wú)類(lèi)似疾病家族史。

體格檢查:系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科檢查:頸部散在分布紅色斑塊,最大面積約7 cm×3.5 cm,上覆簇集性暗紅色丘疹,質(zhì)韌,觸痛,部分呈假性水皰樣損害(圖1)。

圖1 患者1臨床表現(xiàn): 頸部散在分布紅色斑塊,最大面積約7 cm×3.5 cm,其上集簇性分布暗紅色丘疹,質(zhì)韌,部分呈假性水皰樣損害 圖2 患者1皮損組織病理:真皮及皮下組織見(jiàn)結(jié)節(jié)性內(nèi)皮細(xì)胞增生,呈叢狀排列(HE, 2A:40×; 2B:100×)

初步診斷: Sweet病(局限型)。

輔助檢查:血小板83×109/L(正常值:125～350×109/L);凝血功能示纖維蛋白原(FBI)1.98 g/L(正常值:2.0～4.0 g/L),凝血酶原時(shí)間(PT-S)14.6 s(正常值:8.8～13.8 s),凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比率(PT-INR)1.25(正常值:0.8～1.2),活化部分凝血活酶比率(APTT-R)1.42(正常值:0.8～1.2),凝血酶時(shí)間(TT-S)18.20 s(正常值:11.0～17.0)。皮損組織病理:真皮及皮下組織見(jiàn)致密的結(jié)節(jié)性內(nèi)皮細(xì)胞增生,呈叢狀排列,似炮彈樣外觀(圖2A、2B)。免疫組化: CD31、CD34陽(yáng)性,D2-40局灶陽(yáng)性(圖3A～3C)。

圖3 患者1免疫組化(SP,200×)Figure 3 Immunohistochemistry of patient 1(SP,200×).

最終診斷:叢狀血管瘤。建議口服普萘洛爾治療,患者拒絕。隨訪4個(gè)月,患者曾間斷外用糖皮質(zhì)激素軟膏,皮損無(wú)明顯改善,未進(jìn)一步治療。

患者2,女,30歲。因左足背褐色結(jié)節(jié)伴痛癢2月余來(lái)診。患者2月余前無(wú)誘因左足背出現(xiàn)一褐色結(jié)節(jié),偶有瘙癢,觸痛,未診治。患者既往有干燥綜合征病史,長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、羥氯喹及嗎替麥考酚酯治療。

體格檢查:系統(tǒng)性檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科檢查:左足背分布一直徑約0.8 cm的褐色結(jié)節(jié),質(zhì)硬,表面粗糙(圖4)。皮膚鏡:暗棕色背景下,中央白色瘢痕樣條紋,周邊紅棕色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū),散在紫紅色血管腔隙或紫癜樣結(jié)構(gòu),邊界模糊(圖5)。

圖4 患者2臨床圖片:左足背有一直徑約0.8 cm的褐色結(jié)節(jié),質(zhì)硬,表面粗糙 圖5 患者2左足背皮疹皮膚鏡表現(xiàn)(20×):暗棕色背景下,中央白色瘢痕樣條紋,周邊紅棕色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū),散在紫紅色血管腔隙或紫癜樣結(jié)構(gòu),邊界模糊

輔助檢查:血常規(guī)、肝腎功、凝血功能、尿常規(guī)正常;體液免疫系列示免疫球蛋白G(IgG)23.70 g/L(正常值:7.0～16.0),補(bǔ)體C3 0.888 g/L(正常值:0.9～1.8);抗核抗體定量(ANA)1 ∶640陽(yáng)性。皮損組織病理:真皮見(jiàn)內(nèi)皮細(xì)胞排列致密,呈叢狀增生(圖6A、6B)。免疫組化:CD31、CD34陽(yáng)性,D2-40局灶陽(yáng)性(圖7A～7C)。

圖6 患者2皮損組織病理:真皮見(jiàn)內(nèi)皮細(xì)胞排列致密,見(jiàn)裂隙狀血管,部分管腔內(nèi)見(jiàn)紅細(xì)胞(HE, 6A:200×; 6B:400×)

圖7 患者2免疫組化(SP,200×)Figure 7 Immunohistochemistry of patient 2 (SP,200×).

診斷:叢狀血管瘤。治療:手術(shù)切除。術(shù)后隨訪一年,無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

叢狀血管瘤(tufted angioma, TA)是一種罕見(jiàn)的良性血管增生性疾病,好發(fā)于嬰幼兒期,多為先天性,60%～70%患者在5歲之前發(fā)生, 約20%在成人發(fā)生,僅10%可自行消退,消退時(shí)間約6到24個(gè)月[1]。TA一般無(wú)性別差異,部分報(bào)道成人患者中女性(68%)多見(jiàn)[2-3]。TA好發(fā)于軀干上部、頸部及四肢近端,也有眼瞼、耳鼻、口腔粘膜及顱內(nèi)受累的報(bào)道[4]。典型的臨床表現(xiàn)為邊界欠清的暗紅色斑塊及斑片,亦可表現(xiàn)為質(zhì)硬的丘疹或結(jié)節(jié),常伴疼痛、多毛、多汗等癥狀[2]。約10%的患者可伴Kasabach-Merritt現(xiàn)象(Kasabach-Merritt phenomenon, KMP),以血小板減少、微血管溶血性貧血、消耗性凝血功能障礙為特點(diǎn)[5]。

本報(bào)道的患者1血小板減少,凝血功能異常,但KMP通常血小板<50×109/L,纖維蛋白原<1 g/L,因此臨床工作中需進(jìn)一步追蹤各項(xiàng)指標(biāo)變化,警惕KMP的發(fā)生[5]。

TA的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確,部分學(xué)者認(rèn)為T(mén)A是淋巴管和血管源性腫瘤,可通過(guò)常染色體顯性遺傳,存在體細(xì)胞GNA14(p.Gln205Leu)及原癌基因NRAS(p.Q61H)突變,影響MAPK或RAS通路[6-7]。TA還存在抑癌基因TSC2和PTEN的缺失,異常激活mTOR通路,上調(diào)磷酸化的P70S6K和4EBP1,導(dǎo)致腫瘤增殖[8]。此外,TA發(fā)病還可能與妊娠、創(chuàng)傷、感染、疫苗、器官移植、免疫抑制等因素有關(guān)[9]。Kim等[10]報(bào)道1例與妊娠相關(guān)的TA在分娩后消退,其病因可能與雌激素促進(jìn)血管增生有關(guān)。本文報(bào)道的患者2有干燥綜合征病史,其病因可能與免疫功能紊亂,長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑有關(guān)。

成人叢狀血管瘤的鑒別診斷主要包括:①卡波西樣血管內(nèi)皮瘤(Kaposiform hemangioendothelioma, KHE)在組織學(xué)上與TA極為相似,但KHE通常浸潤(rùn)更深,可累及肌肉、骨骼及內(nèi)臟,組織病理可見(jiàn)密集的梭形內(nèi)皮細(xì)胞,呈腎小球樣結(jié)構(gòu),D2-40在叢狀增生的毛細(xì)血管瘤樣區(qū)域呈陽(yáng)性,在周?chē)鷶U(kuò)張的血管中呈陰性[11]。②卡波西肉瘤組織病理表現(xiàn)為大量梭形細(xì)胞增生,呈條索狀排列,可見(jiàn)核異型性、裂隙狀血管、血管外紅細(xì)胞外滲并大量含鐵血黃素沉積,通常人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)-1和人皰疹病毒(HHV)-8表達(dá)呈陽(yáng)性[12]。③血管肉瘤組織病理可見(jiàn)真皮內(nèi)不規(guī)則的血管腔,內(nèi)皮細(xì)胞呈束條狀侵襲性生長(zhǎng)于膠原束之間,可見(jiàn)核分裂及細(xì)胞異型性[13]。本文2例患者均浸潤(rùn)表淺,病理示叢狀增生的內(nèi)皮細(xì)胞似炮彈樣外觀,未見(jiàn)大量梭形細(xì)胞,無(wú)核分裂及細(xì)胞異型性。免疫組化示CD31、CD34陽(yáng)性,D2-40局灶陽(yáng)性,具體表現(xiàn)為D2-40在周?chē)鷶U(kuò)張的血管中呈陽(yáng)性,而在炮彈樣增生區(qū)域呈陰性,診斷符合TA。此外,在臨床上,TA因皮損可表現(xiàn)為紅腫熱痛,有時(shí)會(huì)誤診為局部感染或炎癥[2]?；颊?因皮損表現(xiàn)為疼痛性紅斑,部分呈假性水皰樣損害而初步擬診為Sweet病(局限型),是一種由中性粒細(xì)胞廣泛浸潤(rùn)引起的炎癥性疾病,局限型患者有時(shí)可無(wú)發(fā)熱表現(xiàn),極易誤診。因此,及時(shí)完善組織病理有助于明確診斷。患者2臨床上與皮膚纖維瘤表現(xiàn)極為相似,皮膚纖維瘤好發(fā)于中青年女性,表現(xiàn)為孤立性的褐色結(jié)節(jié),組織病理為真皮內(nèi)結(jié)節(jié),無(wú)包膜,由成纖維細(xì)胞、膠原纖維組成,通過(guò)組織病理亦可鑒別。

皮膚影像學(xué)也有助于TA的診斷。Gong等[14]報(bào)道超聲下TA多病變淺表(<1 cm)(71.4%),邊界清晰(76.2%)。MRI下TA多表現(xiàn)為T(mén)2信號(hào)均勻增加,T1信號(hào)減弱,有時(shí)可見(jiàn)流空影[15]。此外,Oya 等[16]報(bào)道TA皮膚鏡下可見(jiàn)真皮內(nèi)大量微小的紅色腔隙和細(xì)線狀白色條紋。本文報(bào)道的患者2皮膚鏡下也可見(jiàn)大量血管腔隙或紫癜樣結(jié)構(gòu)以及白色瘢痕樣條紋,提示這可能是TA皮膚鏡下的一種特征性表現(xiàn)。

對(duì)于TA的治療,局限型TA可觀察或應(yīng)用β受體阻滯劑、局部注射激素、手術(shù)切除等方式治療。大面積TA或伴KMP者常以系統(tǒng)性類(lèi)固醇激素或長(zhǎng)春新堿作為一線治療[16],長(zhǎng)春新堿在改善血小板減少及腫瘤質(zhì)地方面優(yōu)于激素[17]。近年mTOR抑制劑西羅莫司及其衍生物依維莫司已用于難治性TA并可改善KMP癥狀,療效顯著且安全性較高,但需警惕潛在感染的風(fēng)險(xiǎn),可預(yù)防性應(yīng)用抗生素,減少感染性并發(fā)癥[18]。其他治療方式,包括脈沖染料激光、冷凍、電子束放療、泡沫硬化療法以及外用他克莫司軟膏、咪喹莫特乳膏等均適用于淺表性疼痛性TA。本文報(bào)道的2例患者均病灶局限,淺表侵犯?；颊?因拒絕用藥,隨訪觀察;患者2行手術(shù)切除無(wú)復(fù)發(fā)。

綜上,成人叢狀血管瘤臨床表現(xiàn)可能較不典型,及時(shí)完善組織病理及相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)檢查,對(duì)疾病的診斷至關(guān)重要。此外,皮膚鏡對(duì)診斷也具有一定提示作用。