栗江霞，修 琳，崔永菁，李 娟，任雪飛，寧 慧

1.山西省人民醫(yī)院，山西 030012；2.山西省心血管病醫(yī)院

腦卒中是腦血液循環(huán)障礙導(dǎo)致腦組織功能障礙的疾病，近年來發(fā)生率明顯上升[1]。腦卒中病人發(fā)病后會出現(xiàn)許多并發(fā)癥，腦卒中后非肢體障礙常見的并發(fā)癥為認(rèn)知功能障礙[2]，可分為輕度、中度、重度。有研究表明，在輕度認(rèn)知障礙時(shí)期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)可以使認(rèn)知功能得到改善[3]。輕度認(rèn)知障礙表現(xiàn)為忘性較大、無法使注意力維持等，使病人生活質(zhì)量進(jìn)一步下降，同時(shí)還會延緩病人預(yù)后，加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。目前，腦卒中后認(rèn)知功能障礙的治療方案多為藥物治療，但效果不佳，不能充分改善病人的臨床癥狀，而科學(xué)的康復(fù)護(hù)理可以使腦卒中后認(rèn)知功能障礙得到改善[5]。因此，本研究將探究綜合康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中后輕度認(rèn)知障礙病人中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020 年1 月—2021 年12 月我院收治的腦卒中后輕度認(rèn)知障礙病人120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；2）有輕度認(rèn)知障礙,簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）得分為21～27 分[7]；3）病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）非腦卒中后輕度認(rèn)知障礙病人；2）昏迷、精神疾病、無法配合者；3）中途退出者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各60 例。對照組：男36 例，女24 例；年齡58～76（65.58±3.41）歲；出血性腦卒中21 例，缺血性腦卒中39 例。觀察組：男37 例，女23 例；年齡55～75（65.61±3.29）歲；出血性腦卒中25 例，缺血性腦卒中35 例。兩組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究已通過我院倫理委員會審批。

1.2 干預(yù)方法

對照組接受腦卒中常規(guī)護(hù)理措施，包括健康宣教、心理及生活指導(dǎo)等內(nèi)容。觀察組在常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上增加綜合康復(fù)訓(xùn)練措施。1）提升病人眼手協(xié)調(diào)能力：依據(jù)病人的興趣愛好，為病人提供數(shù)字、圖形或是文字描繪以及擦除。增強(qiáng)病人對于數(shù)字以及基礎(chǔ)文字的敏感度，將日常生活中運(yùn)用較多的詞匯與數(shù)字進(jìn)行轉(zhuǎn)換，隨機(jī)口述3 個(gè)數(shù)字，并讓病人復(fù)述，逐漸增加數(shù)字，病人逐漸適應(yīng)后開展常規(guī)數(shù)字運(yùn)算。2）記憶訓(xùn)練：主要包括日常生活記憶以及認(rèn)知性記憶。日常記憶的目的在于幫助病人養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣，如每日07：00進(jìn)食早飯、09：30 開展康復(fù)訓(xùn)練等，確保病人能夠積極遵守時(shí)間，并養(yǎng)成良好的運(yùn)動習(xí)慣。認(rèn)知性記憶則主要在訓(xùn)練過程中給予病人一定數(shù)量的卡片，病人將卡片進(jìn)行描述后反轉(zhuǎn)圖片，讓病人再次進(jìn)行描述，病人適應(yīng)訓(xùn)練后逐漸延長描述間隔時(shí)間。通過視覺、聽覺、觸覺以及嗅覺等多種感覺配合訓(xùn)練的開展。3）定向力：進(jìn)行日期、地點(diǎn)等訓(xùn)練，確保病人能夠適應(yīng)生活環(huán)境，對時(shí)間變化具備感知力。4）分析能力：給予病人多種類型的卡片，告知病人將其進(jìn)行分類，如交通工具、通信工具等，并于病人適應(yīng)后逐漸增加物品的數(shù)量以及種類。病人養(yǎng)成正向思維后還需要進(jìn)行逆向思維訓(xùn)練，如拿出2 張交通工具的圖片，詢問病人二者有什么共同點(diǎn)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

在干預(yù)前及干預(yù)8 周后對兩組病人認(rèn)知功能、負(fù)性情緒、日常生活自理能力、腦血流速度及護(hù)理工作滿意度進(jìn)行評價(jià)。

1.3.1 認(rèn)知功能

采用MMSE 測評，包括定向力、注意力、即刻記憶力、閱讀表達(dá)4 個(gè)維度，總分30 分，得分越高，認(rèn)知功能障礙程度越輕[8]。

1.3.2 負(fù)性情緒

采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[9]和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[10]測評，HAMA 總分24 分，HAMD總分21 分，得分越高表示抑郁、焦慮情況越嚴(yán)重。

1.3.3 日常生活自理能力

采用Barthel 指數(shù)量表[11]進(jìn)行調(diào)查，共10 項(xiàng)指標(biāo)，滿分為100 分，得分越高，表示日常生活自理能力水平越高，得分≤40 分表示病人日常生活自理能力為重度障礙。

1.3.4 腦血流速度

記錄左右椎動脈、大腦前后動脈、雙側(cè)大腦中動脈的血流速度。

1.3.5 護(hù)理工作滿意度

采用本科室自行編制的護(hù)理工作滿意度問卷，涉及服務(wù)態(tài)度、護(hù)理全面性等10 項(xiàng)調(diào)查指標(biāo)，滿分100分，90 分及以上為非常滿意，75～89 分為比較滿意，74分及以下為不滿意。

1.4 質(zhì)量控制方法

對實(shí)施干預(yù)的護(hù)士定期開展培訓(xùn)及考核，并由護(hù)士長不定時(shí)現(xiàn)場抽檢實(shí)施情況，由2 名經(jīng)過培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士采用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)病人進(jìn)行問卷的填寫并當(dāng)場收回，最后由2 名研究生雙人錄入數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。病人認(rèn)知功能得分、負(fù)性情緒得分、腦血流速度及日常生活自理能力得分為符合正態(tài)分布的定量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并行t檢驗(yàn)。病人對護(hù)理工作滿意度以例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后認(rèn)知功能得分比較（見表1）

表1 兩組病人干預(yù)前后MMSE 得分比較（±s） 單位：分

表1 兩組病人干預(yù)前后MMSE 得分比較（±s） 單位：分

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)60 60干預(yù)前21.38±0.80 21.62±0.64-1.758 0.081干預(yù)后8 周22.17±0.80 26.22±3.47-8.800＜0.001

2.2 兩組病人干預(yù)前后負(fù)性情緒及日常生活自理能力得分比較（見表2）

表2 兩組病人干預(yù)前后HAMA、HAMD 及Barthel 指數(shù)得分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后HAMA、HAMD 及Barthel 指數(shù)得分比較（±s） 單位：分

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)60 60干預(yù)前22.66±1.21 22.67±1.42-0.042 0.967 HAMD干預(yù)后8 周13.34±3.57 10.11±2.35 5.854＜0.001干預(yù)前20.35±0.12 20.41±0.29-1.481 0.141 HAMA干預(yù)后8 周12.42±3.65 9.55±3.17 4.598＜0.001干預(yù)前61.21±1.11 61.45±0.98-1.222 0.224 Barthel 指數(shù)干預(yù)后8 周67.33±2.94 87.39±2.26-41.902＜0.001

2.3 兩組病人干預(yù)前后腦血流速度比較（見表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后腦血流速度比較（±s） 單位：cm/s

表3 兩組病人干預(yù)前后腦血流速度比較（±s） 單位：cm/s

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)60 60干預(yù)前25.84±8.26 26.21±8.54-0.241 0.810左右椎動脈干預(yù)后8 周31.47±8.22 37.93±8.01-4.360＜0.001干預(yù)前34.57±6.33 34.61±6.43-0.034 0.973大腦前動脈干預(yù)后8 周40.26±7.23 43.92±7.88-4.100＜0.001干預(yù)前26.34±5.45 25.89±5.23 0.461 0.645大腦后動脈干預(yù)后8 周27.24±8.43 33.96±8.45-4.361＜0.001干預(yù)前45.91±8.46 45.87±9.12 0.025 0.980雙側(cè)大腦中動脈干預(yù)后8 周50.72±5.51 58.46±7.82-6.267＜0.001

2.4 兩組病人對護(hù)理工作滿意度比較（見表4）

表4 兩組病人對護(hù)理工作滿意度比較 單位：例（%）

3 討論

病人腦卒中后出現(xiàn)腦血管血液循環(huán)障礙，使相應(yīng)供血部位腦組織功能受到損傷，病人出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)為忘性大、計(jì)算能力喪失、復(fù)述能力較差、注意力不集中等[12-13]，給病人及家人的生活帶來了嚴(yán)重的困擾。輕度認(rèn)知障礙的疾病特征較為明顯，病人患病后其臨床表現(xiàn)通常介于正常老齡記憶衰退以及老年癡呆之間，其主要特點(diǎn)在于病人會出現(xiàn)與癡呆相似的記憶力障礙或認(rèn)知功能損傷等表現(xiàn)。但由于部分病人出現(xiàn)的癥狀與其年齡并不相符，且并未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]。

腦卒中輕度認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)制尚未明確，有研究指出可能與血管機(jī)制、慢性疾病等因素相關(guān)[15]。缺血性腦卒中主要是由于節(jié)段血管狹窄或是血管閉塞等情況的發(fā)生，使腦組織缺血，而出血性腦卒中則是由于腦血管破裂導(dǎo)致腦內(nèi)出血。無論哪種類型的腦卒中，都會在一定程度上使腦組織受到損傷，局部腦組織受到損傷或是由于低灌注、低代謝的狀態(tài)，使認(rèn)知功能逐漸下降，繼而病人認(rèn)知障礙發(fā)生，導(dǎo)致社會活動力逐漸降低[16-17]。當(dāng)病人有慢性疾病如糖尿病、高血壓等，也可能提高腦卒中發(fā)病率，病人如若腦內(nèi)出現(xiàn)栓塞或是微小血管發(fā)生病變，則可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)小動脈痙攣或是小動脈硬化等血流動力學(xué)方面的變化，使腦組織出現(xiàn)缺氧等情況，最終使腦組織發(fā)生彌漫性脫髓鞘病變或是腔隙性缺血等變化[13]。目前，臨床認(rèn)為腦卒中是導(dǎo)致病人出現(xiàn)認(rèn)知障礙的主要因素，腦卒中病人可能出現(xiàn)局部腦血流量降低或是腦組織損傷等情況，腦供血不足使得腦細(xì)胞出現(xiàn)慢性缺血缺氧，進(jìn)而對腦組織形成了一定的損傷，腦組織興奮性逐漸降低且腦代謝逐漸下降，最終使神經(jīng)功能出現(xiàn)退化以及發(fā)生細(xì)胞變性[5]。此外，如若神經(jīng)細(xì)胞存在軟化或是萎縮，也可能使病人認(rèn)知功能結(jié)構(gòu)區(qū)受到影響，如若神經(jīng)認(rèn)知結(jié)構(gòu)，如海馬結(jié)構(gòu)、白質(zhì)、內(nèi)側(cè)顳葉以及幕下結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了損傷，可能導(dǎo)致認(rèn)知功能顯著下降。神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)也會對病人的認(rèn)知功能造成影響，如神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)之中某一環(huán)路的連接受到損傷，但并未殃及其他環(huán)路，則病損的情況較輕；反之，如果對其他環(huán)路也造成影響，則可能導(dǎo)致病人的認(rèn)知障礙癥狀較為明顯。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人認(rèn)知功能、負(fù)性情緒、日常生活自理能力、腦血流速度的改善均優(yōu)于對照組。綜合康復(fù)護(hù)理主要依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主張——腦的可塑性，為腦卒中后輕度認(rèn)知障礙病人進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練，能夠通過對大腦進(jìn)行外部刺激使得其結(jié)構(gòu)以及功能發(fā)生改變[18]。大腦結(jié)構(gòu)的改變能提升大腦處理信息的能力，而功能改變使大腦病灶組織旁的細(xì)胞激活，保障正常大腦的半球功能得到替代[19]。本次研究充分證實(shí)綜合康復(fù)訓(xùn)練能夠更好地保障病人的恢復(fù)效果，在康復(fù)訓(xùn)練過程中能夠?qū)ρ軉卧a(chǎn)生較為積極的影響，重新建立新的側(cè)支循環(huán)，從而保障病灶附近血管的內(nèi)皮細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞增生，充分修復(fù)病灶，改善腦組織結(jié)構(gòu)的恢復(fù)效果。腦卒中是認(rèn)知功能障礙的發(fā)生機(jī)制之一，主要是由于腦損傷所導(dǎo)致的神經(jīng)環(huán)路受到損害，基于腦的可塑性，綜合康復(fù)訓(xùn)練能通過刺激病灶部位的血管單元，促進(jìn)病灶部位重建側(cè)支循環(huán)，使病灶部位的細(xì)胞增生，恢復(fù)受損的腦組織結(jié)構(gòu)及功能，從而改善病人的認(rèn)知功能，通過為病人開展多領(lǐng)域的針對性護(hù)理訓(xùn)練項(xiàng)目，保障病人定向力、注意力、即刻記憶力、閱讀表達(dá)能力的恢復(fù)效果，從而對病人的認(rèn)知水平進(jìn)行改善[20-21]。認(rèn)知訓(xùn)練可以依據(jù)病人的實(shí)際情況采取維持訓(xùn)練、警覺訓(xùn)練、分類訓(xùn)練、記憶恢復(fù)訓(xùn)練以及重新組織記憶訓(xùn)練等方式，確保病人形成訓(xùn)練的習(xí)慣，靈活地安排訓(xùn)練時(shí)間并逐漸延長各項(xiàng)訓(xùn)練之間的間隔，保障病人的恢復(fù)效果。當(dāng)前的綜合康復(fù)訓(xùn)練為臨床腦卒中后輕度認(rèn)知障礙病人較為常用的護(hù)理干預(yù)措施，在病人改善認(rèn)知功能的方面取得了較為顯著的進(jìn)展，獲得了臨床醫(yī)生以及病人的普遍認(rèn)可[22]。但本次研究仍存在一定問題，如選取樣本數(shù)量較少以及后續(xù)隨訪時(shí)間較短等，未能對病人進(jìn)行普遍而長期的觀察，因而日后的研究之中將對其進(jìn)行細(xì)化探究。

總而言之，該干預(yù)方案對腦卒中后輕度認(rèn)知障礙病人具有較高的適配性，使病人認(rèn)知功能得到了較大的改善。隨著認(rèn)知功能的恢復(fù)，病人對于康復(fù)醫(yī)師的依從度、配合度提高，從而保障其完成康復(fù)治療，使病人更積極主動地參與治療。