張 嫻，劉薇群，劉 婕，朱 圓，葛津津，江長(zhǎng)纓，孫 偉，居淑勤

1.上海市徐匯區(qū)漕河涇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200235；2.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院；4.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院；5.上海市浦東新區(qū)南碼頭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；6.上海市徐匯區(qū)華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；7.上海市楊浦區(qū)平?jīng)錾鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

社區(qū)護(hù)理作為社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，在“健康中國(guó)”建設(shè)、社區(qū)慢性病護(hù)理、老年護(hù)理、安寧療護(hù)中發(fā)揮了重要作用，是促進(jìn)實(shí)現(xiàn)人人享有健康基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本保障措施之一[1]?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025 年)》[2]提出，采取“請(qǐng)進(jìn)來(lái)、送出去”等方式加大基層護(hù)士培訓(xùn)力度，切實(shí)提高其常見病、多發(fā)病護(hù)理、老年護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等專業(yè)服務(wù)能力。由于我國(guó)社區(qū)護(hù)理起步較晚，培養(yǎng)高素質(zhì)的社區(qū)護(hù)士是目前社區(qū)護(hù)理工作的重點(diǎn)之一。社區(qū)“一專多能”護(hù)士是指從事社區(qū)護(hù)理工作的護(hù)士，不僅精通某項(xiàng)專科護(hù)理，同時(shí)掌握其他護(hù)理技術(shù)，并在該?？祁I(lǐng)域具有熟練的護(hù)理技術(shù)和知識(shí)、完成?？谱o(hù)士所需要的教育課程、考試合格的注冊(cè)護(hù)士[1]。2014 年，在上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（現(xiàn)上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)）的指導(dǎo)下，堅(jiān)持目標(biāo)和問(wèn)題導(dǎo)向，著力解決社區(qū)護(hù)理服務(wù)發(fā)展不平衡、不充分的問(wèn)題，上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)與上海市護(hù)理學(xué)會(huì)、上海健康醫(yī)學(xué)院聯(lián)合，通過(guò)定向、聚焦、系統(tǒng)的方式，持續(xù)培養(yǎng)了一大批社區(qū)“一專多能”護(hù)士。然而，“一專多能”護(hù)士在上海市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的分布情況、是否發(fā)揮相應(yīng)的?？谱饔?、社區(qū)護(hù)理管理人員對(duì)“一專多能”護(hù)士的延續(xù)培養(yǎng)需求等情況均不明確。本研究針對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，為進(jìn)一步提高社區(qū)“一專多能”護(hù)士培養(yǎng)力度、提升專業(yè)服務(wù)能力、更好地發(fā)揮社區(qū)護(hù)士在全生命周期健康服務(wù)中的作用提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用普查的方式，于2022 年1 月對(duì)上海市16 個(gè)區(qū)的246 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理部負(fù)責(zé)人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)中華護(hù)理學(xué)會(huì)、省市級(jí)護(hù)理學(xué)會(huì)、權(quán)威機(jī)構(gòu)等認(rèn)證的具有?？茘徫毁Y格的護(hù)士；調(diào)查期間在本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)；自愿參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間因各種原因無(wú)法完成問(wèn)卷。所有調(diào)查對(duì)象均知情同意。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具

在查閱文獻(xiàn)并邀請(qǐng)8 名臨床護(hù)理專家進(jìn)行了3 輪函詢的基礎(chǔ)上，形成上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“一專多能”護(hù)士培養(yǎng)與護(hù)理門診開設(shè)情況調(diào)查表，調(diào)查表包括4 個(gè)部分。1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本信息：包括所在社區(qū)、服務(wù)人口數(shù)、床位數(shù)、護(hù)士總數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)。2）“一專多能”護(hù)士培養(yǎng)情況：培養(yǎng)人數(shù)、年齡、學(xué)歷、培養(yǎng)專業(yè)和職稱結(jié)構(gòu)。3）護(hù)理門診開設(shè)情況：是否開設(shè)、開設(shè)時(shí)間、工作內(nèi)容、服務(wù)數(shù)量等。4）“一專多能”護(hù)士培養(yǎng)需求。問(wèn)卷最后1 輪專家積極系數(shù)為100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.913，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.63（χ2=95.92，P＜0.001）。

1.2.2 資料收集方法

由上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)社區(qū)護(hù)理工作委員會(huì)通過(guò)社區(qū)護(hù)理管理微信群向全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理部負(fù)責(zé)人告知本研究目的、意義、問(wèn)卷填寫方法及保密原則并發(fā)送問(wèn)卷鏈接。問(wèn)卷設(shè)置單選題和多選題，所有問(wèn)題填寫完成后才能提交，保證問(wèn)卷填寫的真實(shí)性和完整性。數(shù)據(jù)收集完畢后，通過(guò)問(wèn)卷星后臺(tái)下載原始數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。問(wèn)卷回收后由專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、審核和分析，本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷246 份，回收有效問(wèn)卷246 份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

從問(wèn)卷星平臺(tái)導(dǎo)出調(diào)查數(shù)據(jù)并導(dǎo)入Excel 軟件建立原始數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行邏輯檢錯(cuò)，采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心地區(qū)分布

參與本次調(diào)查的246 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，96所（39.0%）位于上海城區(qū)，58 所(23.6%)位于城郊結(jié)合區(qū)域，92 所(37.4%)位于上海郊區(qū)。服務(wù)總?cè)丝跀?shù)為2 368.6 萬(wàn)人，開放床位數(shù)1.5 萬(wàn)張，共有1.24 萬(wàn)名社區(qū)護(hù)士，年齡（36.5±8.6）歲。

2.2 上海市社區(qū)“一專多能”護(hù)士培養(yǎng)基本情況

上海市各區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總體上對(duì)“一專多能”護(hù)士的培養(yǎng)都較為重視，主要集中在糖尿病、安寧療護(hù)、傷口、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）維護(hù)方面。共培養(yǎng)了“一專多能”護(hù)士2 656人（21.4%），其中安寧療護(hù)護(hù)士1 010 人，PICC 維護(hù)護(hù)士415 人，傷口護(hù)理護(hù)士389 人，糖尿病護(hù)理護(hù)士287 人。除問(wèn)卷中涉及的8 個(gè)護(hù)理?？疲? 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還培養(yǎng)了其他類別的“一專多能”護(hù)士，如兒科、老年、腹膜透析等專科領(lǐng)域護(hù)士。見表1、表2。

表1 上海市社區(qū)“一專多能”護(hù)士一般資料（n=2 656）

表2 上海市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培養(yǎng)“一專多能”護(hù)士情況 單位：所

2.3 上海市社區(qū)“一專多能”護(hù)士開設(shè)護(hù)理門診情況

上海市共71 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)了糖尿病護(hù)理門診，48 所開設(shè)了傷口護(hù)理門診，50 所開設(shè)了PICC 維護(hù)門診，5 所開設(shè)了中醫(yī)護(hù)理門診，12 所開設(shè)心理護(hù)理門診，3 所各開設(shè)了失能老人、骨質(zhì)疏松、兒科護(hù)理門診，130 所設(shè)立了安寧療護(hù)床位。見表3。

表3 上海市各區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)護(hù)理門診情況 單位：所

2.4 上海市社區(qū)“一專多能”護(hù)士培養(yǎng)需求

上海市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)健康科普、康復(fù)管理護(hù)士的培訓(xùn)需求最高，分別為54.1%和47.6%；對(duì)母嬰護(hù)理的培訓(xùn)需求較低，為4.1%。見表4。

表4 上海市社區(qū)“一專多能”護(hù)士培養(yǎng)需求情況（n=246）

3 討論

3.1 上海市社區(qū)“一專多能”護(hù)士培養(yǎng)率高，持續(xù)發(fā)展受到個(gè)人因素限制

本研究涵蓋上海市城區(qū)、郊區(qū)、城郊結(jié)合共246 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，能較好地反映上海市社區(qū)“一專多能”護(hù)士培養(yǎng)與護(hù)理門診開展情況，調(diào)查結(jié)果顯示：上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“一專多能”護(hù)士培養(yǎng)人數(shù)占社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總護(hù)士人數(shù)的21.4%，說(shuō)明隨著護(hù)理專業(yè)化的不斷深入以及國(guó)家對(duì)社區(qū)護(hù)理發(fā)展的重視，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)“一專多能”護(hù)士的需求及培養(yǎng)力度增大，培養(yǎng)類別和數(shù)量逐漸增多。社區(qū)護(hù)士是社區(qū)衛(wèi)生隊(duì)伍的骨干力量之一，在社區(qū)醫(yī)療護(hù)理、家庭訪視、健康教育、重點(diǎn)人群和慢性病病人健康管理等工作中發(fā)揮著重要作用，涵蓋了全生命周期人群的健康管理。美國(guó)社區(qū)?？谱o(hù)士執(zhí)業(yè)領(lǐng)域按照人群和疾病分類，包括急診護(hù)理、成人護(hù)理、家庭護(hù)理、老年護(hù)理、新生兒保健、腫瘤、精神/心理護(hù)理、婦女保健等，在此基礎(chǔ)上還劃分了心血管科、皮膚科等亞?？芠3-4]。本研究還顯示，上?！耙粚６嗄堋弊o(hù)士培養(yǎng)涉及的類別以糖尿病、傷口、安寧療護(hù)、PICC 維護(hù)、康復(fù)管理為主，但在營(yíng)養(yǎng)、心理、中醫(yī)方面的人數(shù)較少，這與國(guó)外社區(qū)多?？频淖o(hù)理存在一定差異，與居民多元化的健康服務(wù)需求存在較大差距。社區(qū)“一專多能”護(hù)士中碩士學(xué)歷護(hù)士較少，職稱以中級(jí)及以下為主。目前大部分社區(qū)護(hù)士為二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)崗而來(lái), 對(duì)提升自身能力的愿望并不強(qiáng)烈，難以滿足社區(qū)?？谱o(hù)理發(fā)展需要。高校培養(yǎng)的護(hù)理畢業(yè)生更傾向于去二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院工作，較少選擇從事社區(qū)護(hù)理工作[5]。經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)獲得專業(yè)知識(shí)，只是具備了“一專多能” 基本條件，重點(diǎn)是要在日常護(hù)理工作中主動(dòng)發(fā)揮?？谱饔?；然而學(xué)歷、職稱以及對(duì)于自身職業(yè)發(fā)展的規(guī)劃，限制了”一專多能“護(hù)士的持續(xù)發(fā)展。隨著基層衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展，社區(qū)護(hù)理承擔(dān)的任務(wù)越來(lái)越重，亟須進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)護(hù)士各類別?？颇芰Φ呐囵B(yǎng)，出臺(tái)政策，鼓勵(lì)高學(xué)歷、有理想的護(hù)士從事社區(qū)護(hù)理工作，促進(jìn)社區(qū)護(hù)理學(xué)科發(fā)展。

3.2 社區(qū)“一專多能”護(hù)士開設(shè)護(hù)理門診比例低，存在區(qū)域差異

社區(qū)護(hù)理門診的開設(shè)對(duì)發(fā)揮社區(qū)“一專多能”護(hù)士職能，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵，提高社區(qū)護(hù)理能力，滿足居民服務(wù)需求具有重要意義。雖然各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培養(yǎng)了一大批 “一專多能”護(hù)士，但各專科開設(shè)護(hù)理門診的比例均不高，說(shuō)明很多護(hù)士未發(fā)揮?？谱o(hù)士作用，不但浪費(fèi)了培養(yǎng)資源，也影響社區(qū)護(hù)理的發(fā)展。建議政府或相關(guān)部門出臺(tái)文件，給予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心政策性指導(dǎo),設(shè)立社區(qū)“一專多能”護(hù)士專職崗位,明確崗位職責(zé),充分發(fā)揮社區(qū)“一專多能”護(hù)士的專業(yè)價(jià)值,促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。有研究顯示，PICC 維護(hù)門診在社區(qū)的設(shè)立一方面可以讓治療間歇期的病人免于奔波，方便病人就近就醫(yī)，有利于解決“看病難”的問(wèn)題；另一方面，社區(qū)醫(yī)院PICC 維護(hù)的經(jīng)濟(jì)成本明顯低于大型綜合性醫(yī)院，可節(jié)省病人就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)成本，有利于緩解“看病貴”的現(xiàn)狀[6]。本調(diào)查結(jié)果顯示，郊區(qū)開展PICC維護(hù)和糖尿病護(hù)理門診的比例較城區(qū)高，這可能與糖尿病需要定期隨訪以及PICC 置管期間需要每周維護(hù)，住在郊區(qū)病人前往市區(qū)交通不夠便利，不僅路途勞累，還消耗大量的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用[7]有關(guān)；而城區(qū)醫(yī)療資源較豐富，病人可便捷地前往二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院就診。在傷口護(hù)理門診方面，城區(qū)開設(shè)的護(hù)理門診數(shù)量較郊區(qū)多，可能與城區(qū)傷口護(hù)理開展時(shí)間早，老齡人口集中，對(duì)傷口護(hù)理需求大有關(guān)。因此，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在“一專多能”護(hù)士培養(yǎng)方面應(yīng)該更多考慮周邊服務(wù)人口的需求和特點(diǎn)，有針對(duì)性地培養(yǎng)，才能更好地滿足居民需求。

3.3 社區(qū)護(hù)理管理者“一專多能”護(hù)士培養(yǎng)意識(shí)不強(qiáng)

本研究表明，各社區(qū)護(hù)理管理者對(duì)“一專多能”護(hù)士培養(yǎng)意識(shí)不強(qiáng)，需求并不高，主要集中在康復(fù)管理和健康科普，其次為PICC 維護(hù)、傷口和糖尿病，中醫(yī)、營(yíng)養(yǎng)、母嬰護(hù)理培養(yǎng)需求低。一方面，依托為民辦實(shí)事項(xiàng)目，上海市正在著力打造社區(qū)康復(fù)中心、社區(qū)護(hù)理中心、社區(qū)健康管理中心建設(shè)。2021 年以示范性社區(qū)康復(fù)中心起步，打造了一批以康復(fù)為特色方向的示范性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；另一方面，上海市社區(qū)在糖尿病、傷口、PICC 維護(hù)方面培養(yǎng)了一大批“一專多能”護(hù)士，但是部分護(hù)士培訓(xùn)后并未從事?？谱o(hù)理工作，無(wú)法滿足服務(wù)需求。因此，社區(qū)護(hù)理管理者在這些方面提出了培訓(xùn)需求。中醫(yī)、營(yíng)養(yǎng)、母嬰護(hù)理培訓(xùn)需求低，這與當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展不相符有關(guān)，需要在今后的研究中進(jìn)一步探討。《上海護(hù)理事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》中指出，開展“一專多能”基層護(hù)士培訓(xùn)，提供“整合型”“一站式”護(hù)理服務(wù)，打造“家門口”綜合護(hù)理服務(wù)平臺(tái)[8]。因此，應(yīng)加大政策引導(dǎo)，科學(xué)劃分社區(qū)專科護(hù)理培養(yǎng)領(lǐng)域，形成系統(tǒng)的社區(qū)“一專多能”護(hù)士培養(yǎng)方案，完善培訓(xùn)機(jī)制，搭建良好的專業(yè)發(fā)展平臺(tái)，才能全面提升基層在母嬰、慢性病、腫瘤、老年、康復(fù)、中醫(yī)、心理等全生命周期護(hù)理能力。

4 小結(jié)

護(hù)理服務(wù)是實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要內(nèi)容，對(duì)促進(jìn)健康老齡化和提升人民群眾健康水平具有積極作用。社區(qū)?？谱o(hù)士在減少醫(yī)療并發(fā)癥、提高初級(jí)保健服務(wù)的可及性、提升服務(wù)質(zhì)量及降低醫(yī)療費(fèi)用等方面發(fā)揮著重要作用[9]。培養(yǎng)社區(qū)“一專多能”護(hù)士有其必要性和重要的現(xiàn)實(shí)意義。上海市社區(qū)“一專多能”護(hù)士培養(yǎng)率較高，培養(yǎng)?？萍校l(fā)揮作用有限，護(hù)理管理者培養(yǎng)意識(shí)不強(qiáng)。建議政府或相關(guān)部門出臺(tái)政策,設(shè)立社區(qū)“一專多能”護(hù)士專職崗位,科學(xué)劃分社區(qū)?？谱o(hù)理培養(yǎng)領(lǐng)域，形成系統(tǒng)的社區(qū)“一專多能”護(hù)士培養(yǎng)方案，搭建專業(yè)發(fā)展平臺(tái)，充分發(fā)揮社區(qū)“一專多能”護(hù)士的專業(yè)價(jià)值,促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。