劉俐君，安俊紅，張 英，張建霞

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

糖尿病足是糖尿病的常見慢性并發(fā)癥之一，糖尿病病人因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)病變和不同程度的外周血管病變導(dǎo)致足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞，其具有發(fā)生率高、致殘/死率高等特點(diǎn)，需要積極防治[1-2]。全國多中心研究表明，糖尿病與抑郁的共患病率為4.4%[3]。研究顯示，糖尿病足病人抑郁患病率是糖尿病病人的2 倍，伴有情感消極和社交抑制的潛在病人也不在少數(shù)[4]。這些證據(jù)均表明關(guān)注糖尿病足病人心理狀態(tài)的重要性。2019 版國際糖尿病足工作組（IWGDF）重點(diǎn)闡述了糖尿病足高危病人的篩查和危險(xiǎn)因素的防控，但是卻沒有將抑郁的篩查和糖尿病負(fù)性情緒的管理納入糖尿病高危足的管理[5]。心身癥狀包括焦慮、抑郁等心理困擾與疼痛、失眠等軀體化癥狀，常出現(xiàn)在心身疾病中。有研究表明，糖尿病足病人普遍會(huì)遭受來自負(fù)性情緒和軀體癥狀的困擾[6-7]。PERMA 模式由Seligman 提出，他歸納出影響幸福的5 要素分別為積極情緒（positive emotions，P）、投入（engagement，E）、積極關(guān)系（positive relationships，R）、意義（meaning，M）和成就（accomplishment，A），使人們達(dá)到欣欣向榮的持續(xù)幸福狀態(tài)[8-9]。該模型在醫(yī)療領(lǐng)域多用于外科圍術(shù)期、癌癥、各種慢性病包括心腦血管疾病、代謝性疾病、精神疾病等領(lǐng)域中[8]，并取得了一定成效。本研究將基于PERMA 模式下的積極心理干預(yù)應(yīng)用于糖尿病足病人，旨在緩解其心身癥狀，且進(jìn)一步豐富PERMA模式在慢性病中的運(yùn)用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2022 年6 月—12 月山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院整形科、血管外科的糖尿病足住院病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65 歲；符合《中國糖尿病足診治指南》[10]中糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)；按照Wagner 分類系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)診斷為0 級(jí)以上的病人；抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分≥53 分和（或）焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分≥50 分；自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有急性并發(fā)癥不宜實(shí)施干預(yù)者，如糖尿病酮癥酸中毒等；患有其他嚴(yán)重軀體疾病，如心腦血管疾病等；患有非糖尿病引起的下肢血管供血障礙，如血栓閉塞性脈管炎等；有嚴(yán)重精神疾病的病人；缺乏正常的語言溝通交流能力。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出者；因意外原因（病情加重、死亡）不能繼續(xù)參加者。將符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病足病人按入院先后順序進(jìn)行編號(hào)，分別為1～62 號(hào)；然后利用SPSS 軟件隨機(jī)生成62 個(gè)隨機(jī)數(shù)字記為1～62，將隨機(jī)數(shù)字分別對(duì)應(yīng)入院編號(hào)的病人；最后將隨機(jī)數(shù)字按照升序排列，隨機(jī)數(shù)字前31 對(duì)應(yīng)的入院編號(hào)病人進(jìn)入試驗(yàn)組，排序后31 對(duì)應(yīng)的入院編號(hào)病人進(jìn)入對(duì)照組。研究過程中病人轉(zhuǎn)院2 例，個(gè)人因素拒絕研究1 例，最終試驗(yàn)組納入30 例，對(duì)照組納入29 例。試驗(yàn)組：男21 例，女9例，年齡為（55.07±6.82）歲；對(duì)照組：男24 例，女5 例，年齡為（54.96±6.74）歲。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法

對(duì)照組病人入組后，?？谱o(hù)士給予糖尿病專科護(hù)理和常規(guī)健康教育，包括入院宣教、疾病及治療介紹（手術(shù)麻醉宣教）、糖尿病健康宣教、糖尿病足防治宣教、出院宣教。入院宣教和出院宣教每次約15 min，其余健康教育每次20～30 min。

1.2.2 試驗(yàn)組干預(yù)方法

組建積極心理干預(yù)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員共12 人，包括研究生導(dǎo)師2 人，負(fù)責(zé)全程的統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和質(zhì)量把控；糖尿病?？谱o(hù)士和傷口治療師4 人，負(fù)責(zé)病人全身和局部的評(píng)估、治療、護(hù)理等；心理咨詢師1 人，負(fù)責(zé)干預(yù)人員的培訓(xùn)和干預(yù)質(zhì)量的控制；護(hù)理研究生5 人，負(fù)責(zé)糖尿病足病人的篩選，干預(yù)方案的實(shí)施和推進(jìn)，與糖尿病專科護(hù)士共同負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集、整理、錄入和分析。該團(tuán)隊(duì)為干預(yù)方案的實(shí)施和推進(jìn)提供指導(dǎo)意見，嚴(yán)格控制干預(yù)過程的質(zhì)量和數(shù)據(jù)的嚴(yán)謹(jǐn)性。為確保糖尿病足積極心理干預(yù)方案的科學(xué)性、可行性及有效性，特邀請(qǐng)精神衛(wèi)生中心、內(nèi)分泌科、血管外科及整形燒傷科的專家，召開2 輪專家小組會(huì)議，對(duì)初步構(gòu)建的基于PERMA 模式的積極心理干預(yù)方案內(nèi)容進(jìn)行討論和修改，并對(duì)臨床5 例符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，總結(jié)過程中出現(xiàn)的不可抗力因素和病人的意見反饋，修訂形成最終的干預(yù)方案，見表1。試驗(yàn)組自入院起接受連續(xù)7 次的基于PERMA 模式的積極心理干預(yù)，干預(yù)方式為病人及其照護(hù)者與經(jīng)過同質(zhì)化培訓(xùn)的護(hù)理研究生以訪談/訓(xùn)練/觀影+作業(yè)的形式進(jìn)行干預(yù)，每次干預(yù)時(shí)間為30～45 min。

表1 基于PERMA 模式的積極心理干預(yù)方案

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在入院時(shí)、出院時(shí)和出院后2 周由病人通過量表進(jìn)行自我評(píng)定。1）SDS：用于測評(píng)病人的抑郁程度。采用4 級(jí)評(píng)分，共20 個(gè)條目，總粗分乘以1.25 得到標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)。得分53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，≥73 分為重度抑郁[11]。2）SAS：用于測評(píng)病人在診療過程中的焦慮程度和心理變化。采用4 級(jí)評(píng)分，共20 個(gè)條目，總粗分乘以1.25 得到標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)。得分50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，＞69 分為重度焦慮[12]。3）阿森斯失眠量表（AIS）：是國際公認(rèn)的睡眠質(zhì)量自我測評(píng)量表，采用4 級(jí)評(píng)分，共8 個(gè)條目。得分＜4 分為無睡眠障礙，4～6 分為疑似失眠，＞6 分為失眠。4）數(shù)字評(píng)定量表（NRS）：用于疼痛強(qiáng)度評(píng)估，0 分代表“無痛”，10 分代表“最嚴(yán)重的疼痛”。得分0～3 分為輕度疼痛，屬可忍受范圍，4～6 分為疼痛并影響睡眠，屬尚可忍受范圍，需口服止痛藥緩解，7～10 分為較強(qiáng)烈的疼痛，劇烈疼痛或難以忍受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布或方差不齊的定量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(P25,P75)]表示，采取秩和檢驗(yàn)；組內(nèi)重復(fù)測量資料若服從正態(tài)分布，采用兩因素重復(fù)測量方差分析，若不服從正態(tài)分布則采用Scheirer-Ray-Hare檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人SDS 評(píng)分比較

采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，干預(yù)后、干預(yù)后2 周試驗(yàn)組SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。重復(fù)測量方差分析顯示，組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=4.859，P＜0.05；F時(shí)間=151.725，P＜0.001；F交互=39.780，P＜0.001）。見表2。

表2 兩組病人SDS 評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人SDS 評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P例數(shù)30 29干預(yù)前63.63±4.85 63.14±5.37 0.372 0.711干預(yù)后57.47±5.01 61.31±4.89-2.983＜0.05干預(yù)后2 周55.33±4.94 60.41±5.12-3.879＜0.01

2.2 兩組病人SAS 評(píng)分比較

采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，干預(yù)后、干預(yù)后2 周試驗(yàn)組SAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。重復(fù)測量方差分析顯示，組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、交 互 效 應(yīng)差 異 均 有統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意義（F組間=4.497，P＜0.05；F時(shí)間=346.930，P＜0.001；F交互=82.171，P＜0.001）。見表3。

表3 兩組病人SAS 評(píng)分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人SAS 評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P例數(shù)30 29干預(yù)前60.13±5.93 60.14±6.16-0.003 0.998干預(yù)后53.30±6.11 58.10±6.18-3.001＜0.05干預(yù)后2 周51.93±6.23 57.10±6.02-3.241＜0.05

2.3 兩組病人AIS 評(píng)分比較

采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，干預(yù)后、干預(yù)后2 周試驗(yàn)組AIS 評(píng)分均低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。重復(fù)測量方差分析顯示，組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=5.459，P＜0.05；F時(shí)間=79.435，P＜0.001；F交互=15.401，P＜0.001）。見表4。

表4 兩組病人AIS 評(píng)分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人AIS 評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P例數(shù)30 29干預(yù)前9.87±3.75 9.86±3.01 0.005 0.996干預(yù)后5.73±2.77 8.28±3.50-3.099＜0.05干預(yù)后2 周5.00±2.33 7.93±3.37-3.895＜0.01

2.4 兩組病人NRS 評(píng)分比較

干預(yù)后試驗(yàn)組NRS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；Scheirer-Ray-Hare 檢驗(yàn)顯示，試驗(yàn)組干預(yù)前、干預(yù)后和干預(yù)后2 周NRS 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=20.813，P＜0.001），對(duì)照組干預(yù)前、干預(yù)后和干預(yù)后2周NRS 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=9.006，P＜0.05）。見表5。

表5 兩組病人NRS 評(píng)分比較[M(P25,P75)] 單位：分

3 討論

3.1 基于PERMA 模式的積極心理干預(yù)可以緩解糖尿病足病人的抑郁及焦慮

隨著生命科學(xué)和生物醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展，人類疾病譜的不斷變化，心身醫(yī)學(xué)逐步發(fā)展起來[13]。從疾病的局部觀念發(fā)展至整體觀念，心身醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行了根本性轉(zhuǎn)變。糖尿病足作為內(nèi)分泌代謝性疾病的慢性并發(fā)癥，屬于心身疾病的特殊類型，其發(fā)生發(fā)展受到多重因素的影響[14]。研究表明，糖尿病足病人合并抑郁癥會(huì)引起胰島素抵抗增加，血糖控制惡化[15]。易怒、焦慮等情緒因素會(huì)使病人交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺和去甲腎上腺素大量釋放，導(dǎo)致全身小動(dòng)脈收縮，血壓驟升。同時(shí)在應(yīng)激狀態(tài)下，胰高血糖素的驟增會(huì)使血糖升高，加重病人病情，嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后[16]。糖尿病病人被嚴(yán)格要求進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療和自我監(jiān)測，過度考慮這些因素增加了病人的心理負(fù)擔(dān)，使其疲憊不堪。Abu El Hawa 等[17]認(rèn)為，應(yīng)在傷口管理小組中加入心理健康專家，培訓(xùn)護(hù)理工作者了解心理健康在傷口愈合中的作用并在護(hù)理的各階段對(duì)病人進(jìn)行抑郁和焦慮的檢查，這對(duì)于疾病預(yù)后和降低醫(yī)療費(fèi)用至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后、干預(yù)后2 周試驗(yàn)組病人SDS與SAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明PERMA模式在一定程度上可以緩解病人抑郁、焦慮的負(fù)性情緒，與楊潔等[18]研究結(jié)果類似。其原因可能與干預(yù)內(nèi)容中的各項(xiàng)訓(xùn)練有關(guān)，通過了解疾病可防可控的正向信息，病人重新建立了正確認(rèn)知，增加了對(duì)疾病的控制感，獲得了一定的自信心，自我護(hù)理行為有所增強(qiáng)；在積極心理學(xué)指導(dǎo)下，病人掌握了獲得積極情緒的方法，運(yùn)用ABCDE 樂觀解釋訓(xùn)練法去理解事件的多面性，疏導(dǎo)了諸多負(fù)性情緒；與親友的溝通中，病人積極性有所提升，能夠與他人傾訴感情并提出合理訴求，逐步獲得了家庭社會(huì)支持；通過觀看積極心理學(xué)系列課程，病人從中接收到了新的人生觀點(diǎn)和意義；在研究人員指導(dǎo)下病人制定了每日飲食與運(yùn)動(dòng)計(jì)劃并按時(shí)完成，獲得了成就感。

3.2 基于PERMA 模式的積極心理干預(yù)可以改善糖尿病足病人失眠、疼痛的軀體癥狀

有研究顯示，66.57%的糖尿病足病人存在不同程度的睡眠障礙[19]，導(dǎo)致睡眠障礙的原因來自心理因素、軀體疼痛、外界環(huán)境等多方面[20-21]，而睡眠質(zhì)量也會(huì)影響血糖控制情況。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后、干預(yù)2 周后試驗(yàn)組病人AIS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明PERMA 模式在一定程度上可以改善病人的睡眠質(zhì)量，與高峰等[22]對(duì)抑郁癥病人睡眠質(zhì)量的研究結(jié)果一致。其原因分析主要與該方案中有針對(duì)睡眠障礙的訓(xùn)練有關(guān)。投入在積極心理學(xué)中稱為進(jìn)入“福流”狀態(tài)，病人普遍反映在接受冥想的練習(xí)后，感受到“福流”狀態(tài)，入睡時(shí)間明顯縮短[23]。另外，在接受積極心理學(xué)所傳達(dá)的理念后病人心態(tài)有所轉(zhuǎn)變，能動(dòng)性提高，可以完成日常制定的小目標(biāo)。病人在白天得到鍛煉后，可一定程度改善夜間睡眠質(zhì)量。在正常生理狀態(tài)下，疼痛提供了警報(bào)信號(hào)，避免軀體遭受進(jìn)一步的傷害，是軀體的保護(hù)防御機(jī)制；在病理狀態(tài)下，疼痛是大多數(shù)創(chuàng)傷或疾病所共有的癥狀，它與自主神經(jīng)活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)反射、心理和情緒反應(yīng)交織在一起，給病人造成了痛苦[24]。足部潰瘍創(chuàng)面、神經(jīng)病變、血管缺血使糖尿病足病人出現(xiàn)不同程度的痛感。還需值得注意的是，有抑郁和焦慮情緒的病人疼痛自評(píng)癥狀會(huì)嚴(yán)重于其自身實(shí)際情況，部分嚴(yán)重神經(jīng)病變的糖尿病足病人保護(hù)性感覺缺失，足部沒有痛感[25]。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組病人NRS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）?？赡芘c病人在院內(nèi)遵醫(yī)行為較高，焦慮、抑郁負(fù)性情緒和睡眠質(zhì)量改善有很大關(guān)系。

4 小結(jié)

目前，國內(nèi)關(guān)于糖尿病足的心理干預(yù)有糖尿病足健康教育[26]、支持性心理治療[27]、認(rèn)知行為治療[28-29]、綜合放松訓(xùn)練和構(gòu)建良好的社會(huì)支持系統(tǒng)[30]等，但治療方案較分散，存在不全面、不系統(tǒng)的問題，缺乏高質(zhì)量的糖尿病足病人心理護(hù)理干預(yù)效果的試驗(yàn)研究。本研究以積極心理學(xué)為理論基礎(chǔ)，以PERMA 模式為框架，以糖尿病足的健康教育為根基，制定了針對(duì)糖尿病足病人的心身干預(yù)方案，但研究存在樣本量小、干預(yù)時(shí)間和場地限制等因素，研究結(jié)果有一定偏差。因此，應(yīng)在全國設(shè)計(jì)大樣本、多中心的針對(duì)糖尿病足病人心身癥狀的干預(yù)研究。通過此類研究加速病人疾病康復(fù)，縮短住院時(shí)長，降低再入院率，以造福深受心身困擾的糖尿病足病人，并最終達(dá)到節(jié)約醫(yī)療與社會(huì)資源的目的。