吳 捷，章雅青，張媛媛*，溫弗樂

1.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)編輯部

護(hù)理能力指運(yùn)用知識(shí)、技能、態(tài)度和價(jià)值觀等綜合素質(zhì)，安全、高效地進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理實(shí)踐的能力，其對(duì)于提供高質(zhì)量和安全的護(hù)理必不可少。隨著全球醫(yī)療環(huán)境的專業(yè)化和復(fù)雜化，護(hù)理人員也面臨著更高的要求和期待[1]，護(hù)理能力的提高成為新護(hù)士培訓(xùn)的重中之重。調(diào)查顯示，當(dāng)前新護(hù)士護(hù)理能力危機(jī)仍是全球護(hù)理管理者面臨的重大挑戰(zhàn)[2-4]。與此同時(shí)，護(hù)理管理者作為新護(hù)士角色轉(zhuǎn)型期的指導(dǎo)者和引路人，對(duì)新護(hù)士護(hù)理能力的了解和期待直接作用于新護(hù)士的角色適應(yīng)，影響其能力提升[5]。Forsman 等[6]調(diào)研指出，由于部分新護(hù)士不能準(zhǔn)確進(jìn)行自我評(píng)估，導(dǎo)致僅從新護(hù)士單視角出發(fā)解讀新護(hù)士護(hù)理能力存在一定的局限性。因此，從新護(hù)士和護(hù)理管理者雙視角出發(fā)，共同討論新護(hù)士護(hù)理能力，對(duì)于為新護(hù)士提供精準(zhǔn)支持和能力提升意義重大。本研究綜述新護(hù)士護(hù)理能力的概念及新護(hù)士和護(hù)理管理者雙視角下的能力評(píng)估工具、研究現(xiàn)狀、應(yīng)對(duì)策略等，以期為提升新護(hù)士能力水平、加強(qiáng)護(hù)理管理提供參考。

1 新護(hù)士護(hù)理能力的概念發(fā)展

護(hù)理能力概念于20世紀(jì)80年代由美國(guó)學(xué)者Benner首次提出，在文獻(xiàn)中又被稱為臨床護(hù)理能力、護(hù)士核心能力、護(hù)士崗位勝任力等。國(guó)際護(hù)士會(huì)(International Council of Nurses,ICN)于2003 年明確了護(hù)理能力定義并發(fā)展理論框架以來，西方的護(hù)理研究者紛紛在此基礎(chǔ)上進(jìn)行適合本國(guó)國(guó)情的修訂和細(xì)化。我國(guó)學(xué)者劉明也依托ICN 的護(hù)士核心能力理論框架提出了護(hù)理能力定義。護(hù)理能力概念發(fā)展概況[7-15]見表1。盡管國(guó)內(nèi)外學(xué)界對(duì)于護(hù)理能力的界定有所差異，但護(hù)理能力常被描述成具有多維度整體性的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)知識(shí)、能力、態(tài)度的有機(jī)結(jié)合，并且隨著近年來對(duì)護(hù)理人員循證能力和護(hù)理安全要求等的日益提高，護(hù)理能力的內(nèi)涵也在不斷豐富和發(fā)展。新護(hù)士在大部分研究中被認(rèn)為是新畢業(yè)護(hù)士，沒有臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士[16-18]，但部分研究中并未對(duì)已有護(hù)理相關(guān)或非相關(guān)工作經(jīng)歷后重新以新職工身份進(jìn)來的護(hù)士作區(qū)分，且國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)新護(hù)士的年限界定為1～3 年。隨著2016 年《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》的頒布[19]，我國(guó)學(xué)者對(duì)新護(hù)士的年限界定開始統(tǒng)一為2 年。當(dāng)前研究者大多將“新護(hù)士”和“護(hù)理能力”的概念分開討論，且將“護(hù)理能力”的研究對(duì)象分散于各類護(hù)士群體中，造成定義的不確定性。為便于區(qū)分，本研究將新護(hù)士護(hù)理能力的概念定義為具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格、除實(shí)習(xí)經(jīng)歷以外無其他工作經(jīng)歷的入職2 年內(nèi)護(hù)士能夠運(yùn)用知識(shí)、技能、態(tài)度和價(jià)值觀等綜合素質(zhì)安全高效進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理實(shí)踐的能力。

表1 護(hù)理能力概念發(fā)展概況

2 新護(hù)士護(hù)理能力的測(cè)評(píng)工具

新護(hù)士護(hù)理能力的測(cè)評(píng)工具多有明確的理論基礎(chǔ)，依托于各地區(qū)的護(hù)理能力框架及標(biāo)準(zhǔn)，故存在一定的地域差異性。測(cè)評(píng)方式大體分為單視角下新護(hù)士自評(píng)、管理者他評(píng)、雙視角評(píng)價(jià)3 類，大多數(shù)按照Likert 分級(jí)法進(jìn)行能力劃分，其中應(yīng)用最為廣泛的3 種測(cè)評(píng)工具均在雙視角下進(jìn)行過能力測(cè)評(píng)和驗(yàn)證，既可用于新護(hù)士自我評(píng)價(jià)，也可用于護(hù)理管理者或護(hù)理教育者進(jìn)行他評(píng)或能力期待的描述，為后續(xù)雙視角下新護(hù)士護(hù)理能力的研究奠定了工具基礎(chǔ)。新護(hù)士護(hù)理能力測(cè)評(píng)工具見表2。

表2 新護(hù)士護(hù)理能力測(cè)評(píng)工具

3 雙視角下新護(hù)士護(hù)理能力的研究現(xiàn)狀

3.1 新護(hù)士護(hù)理能力的要求差異

回顧國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，新護(hù)士和護(hù)理管理者雙視角下對(duì)于新護(hù)士護(hù)理能力的具體內(nèi)容要求有所差異。雖然兩者就新護(hù)士需具備一定的基礎(chǔ)護(hù)理能力如測(cè)量生命體征、溝通交流、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等達(dá)成了共識(shí)；但在高階護(hù)理能力如批判性思維、組織領(lǐng)導(dǎo)、教育科研、護(hù)理決策等方面，新護(hù)士自認(rèn)為有所欠缺，暫時(shí)無法獨(dú)立進(jìn)行復(fù)雜的護(hù)理，而護(hù)理管理者呈現(xiàn)出超越新護(hù)士護(hù)理能力內(nèi)容范疇的要求。澳大利亞的一項(xiàng)系統(tǒng)研究確定了護(hù)理管理者對(duì)新護(hù)士能力期待的4 個(gè)主題：互動(dòng)/溝通、臨床/技術(shù)技能、批判性思維和整體實(shí)踐準(zhǔn)備度[25]。據(jù)報(bào)道，即使在經(jīng)歷6 個(gè)月的臨床鍛煉后，新護(hù)士的批判性思維仍未得到顯著提高，得分在各維度中最低[26]。另一項(xiàng)澳大利亞的定性研究強(qiáng)調(diào)管理者期望新護(hù)士能夠在動(dòng)態(tài)復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境中應(yīng)對(duì)變化和擔(dān)負(fù)責(zé)任[27]。然而，新護(hù)士缺乏臨床判斷的情況隨著病人嚴(yán)重程度的增加、住院天數(shù)的縮短等醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境的改變而愈發(fā)凸顯[28]。除此之外，美國(guó)學(xué)者Jones[29]研究顯示，護(hù)理管理者認(rèn)為新護(hù)士應(yīng)當(dāng)具備相當(dāng)?shù)牟±砩韺W(xué)知識(shí)，但有學(xué)者指出新護(hù)士普遍缺乏該方向?qū)I(yè)知識(shí)[30]。

可見，護(hù)理管理者對(duì)于新護(hù)士的高階護(hù)理能力要求較多，并且伴隨著對(duì)于循證創(chuàng)新等多能力維度的強(qiáng)調(diào)深化以及需求導(dǎo)向，新護(hù)士的能力領(lǐng)域被不斷拓寬和更新，新護(hù)士被護(hù)理管理者寄予了更廣泛和更高階的期望；但新護(hù)士認(rèn)為此階段應(yīng)重視基礎(chǔ)能力的培養(yǎng)而非聚焦進(jìn)階能力的提升，造成了雙視角下更大的能力要求差異，不利于新護(hù)士的能力提升。

3.2 新護(hù)士護(hù)理能力的水平差異

國(guó)外學(xué)者將新護(hù)士自評(píng)結(jié)果和護(hù)理管理者期待水平進(jìn)行比較，認(rèn)為兩者之間的不匹配會(huì)造成新護(hù)士自我效能感的缺失，影響新護(hù)士角色轉(zhuǎn)型，且不利于病人安全的保障和護(hù)理人才隊(duì)伍的穩(wěn)定。由于受到不同國(guó)家的文化背景、護(hù)理教育、臨床實(shí)踐環(huán)境等多因素影響，雙視角的比較研究呈現(xiàn)出不同的結(jié)果，但均揭示了在全球范圍內(nèi)新護(hù)士能力水平和管理者期待水平不匹配的現(xiàn)狀。

3.2.1 新護(hù)士自評(píng)護(hù)理能力水平低于護(hù)理管理者的期待水平

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，雖然護(hù)理管理者一再?gòu)?qiáng)調(diào)組織協(xié)調(diào)能力、藥物管理能力、護(hù)理干預(yù)能力、危急情況下的應(yīng)對(duì)能力、臨床判斷能力等的重要性，但新護(hù)士自述在這些領(lǐng)域的能力水平明顯不足，這導(dǎo)致在問卷測(cè)評(píng)時(shí)顯示新護(hù)士自評(píng)值低于管理者的期待值。研究指出，護(hù)理管理者期待新護(hù)士具備和受教育水平相匹配的護(hù)理能力，但事實(shí)是新護(hù)士在臨床實(shí)踐中的表現(xiàn)并不令人滿意，僅有23%的護(hù)士表現(xiàn)出入門級(jí)水平[31]，42.8%的護(hù)理管理者認(rèn)為新護(hù)士護(hù)理能力滿足了他們的期待，在藥物應(yīng)用和病理生理知識(shí)的掌握上仍有不足[32]。另一項(xiàng)美國(guó)研究也表明，42%的護(hù)理管理者認(rèn)為新護(hù)士沒有為他們第一份護(hù)理工作做好準(zhǔn)備，新護(hù)士在組織協(xié)調(diào)、多臨床情景決策、實(shí)施干預(yù)等方面的能力自評(píng)得分顯著低于護(hù)理管理者期待值[29]。課題組前期的雙視角研究也表明，相較于新護(hù)士較低的自評(píng)值，護(hù)理管理者對(duì)于新護(hù)士的知識(shí)應(yīng)用和協(xié)同教育相關(guān)能力提出了較高的期待。

3.2.2 新護(hù)士自評(píng)護(hù)理能力水平高于護(hù)理管理者的期待水平

新護(hù)士有時(shí)認(rèn)為自己接受過充分的技能訓(xùn)練，能夠勝任護(hù)理工作，導(dǎo)致與新護(hù)士較高的自評(píng)相比，護(hù)理管理者對(duì)其能力的期待值反而較低。韓國(guó)學(xué)者Hyun等[33]基于護(hù)理管理者期待和新護(hù)士自評(píng)雙視角，對(duì)53個(gè)護(hù)理項(xiàng)目分別進(jìn)行“能獨(dú)立執(zhí)行、需監(jiān)督執(zhí)行、需輔助執(zhí)行、較大程度依賴執(zhí)行和不能獨(dú)立執(zhí)行”由高到低5 個(gè)等級(jí)的比例測(cè)定，結(jié)果顯示，在51 個(gè)護(hù)理項(xiàng)目上超過50%的新護(hù)士自評(píng)能達(dá)到“獨(dú)立執(zhí)行”能力級(jí)別，超過50%的護(hù)理管理者僅期待新護(hù)士能獨(dú)立執(zhí)行11 個(gè)護(hù)理項(xiàng)目，低于新護(hù)士自評(píng)，在健康教育、呈現(xiàn)職業(yè)素養(yǎng)、實(shí)施護(hù)理程序、保障病人安全方面，新護(hù)士自評(píng)值高于管理者期待。澳大利亞學(xué)者也同樣采取5 級(jí)評(píng)分的方式進(jìn)行評(píng)定，分析發(fā)現(xiàn)，2/3 的護(hù)理管理者僅期待新護(hù)士能獨(dú)立完成“尊重病人和保護(hù)病人隱私”“積極學(xué)習(xí)”“利用整體護(hù)理模式實(shí)施護(hù)理程序”“有效溝通”4項(xiàng)技能[34]。盡管新護(hù)士自認(rèn)為擁有良好的時(shí)間管理能力，但管理者并不期望剛進(jìn)入臨床場(chǎng)景的新護(hù)士熟練掌握這項(xiàng)技能[35]。

4 雙視角下提升新護(hù)士護(hù)理能力的支持策略

4.1 加強(qiáng)院校合作，縮小新護(hù)士理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的差距

新護(hù)士能力自評(píng)和護(hù)理管理者能力期待不匹配的原因在于理論與實(shí)踐的巨大差異，這與管理者及教育者對(duì)于新護(hù)士培養(yǎng)方案?jìng)?cè)重點(diǎn)的不同密不可分。然而，目前只有部分國(guó)家如澳大利亞和美國(guó)，通過結(jié)構(gòu)化的入職培訓(xùn)方案，以支持新護(hù)士從教育環(huán)境向?qū)I(yè)實(shí)踐的過渡。Hickerson 等[36]指出，縮小新護(hù)士理論與實(shí)踐差距不僅能有效提升新護(hù)士臨床護(hù)理能力，在經(jīng)濟(jì)上也可以增加醫(yī)院的營(yíng)業(yè)額。因此，護(hù)理管理者應(yīng)和護(hù)理教育者共同深入探討新護(hù)士的護(hù)理能力水平，探索亟待提高的護(hù)理項(xiàng)目，重新評(píng)估護(hù)理課程和臨床教育，以提高理論和實(shí)踐合作的緊密度。通過多途徑院校合作如建設(shè)護(hù)生臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)案例庫(kù)，共同開發(fā)符合護(hù)理教育教學(xué)特色的新型活頁式教材、實(shí)施院校聯(lián)合護(hù)理人才培養(yǎng)模式、開展臨床護(hù)理導(dǎo)師制等，幫助新護(hù)士更好地過渡到快節(jié)奏、多學(xué)科的臨床護(hù)理環(huán)境。

4.2 促進(jìn)雙視角研究的開展，以理論帶動(dòng)實(shí)踐

回顧相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外對(duì)于新護(hù)士護(hù)理能力的雙視角研究較為局限。盡管有信效度良好且應(yīng)用廣泛的雙視角下新護(hù)士護(hù)理能力測(cè)評(píng)工具，但是研究較少聚焦于管理者對(duì)新護(hù)士的能力期待描述和雙視角的比較。這一現(xiàn)象導(dǎo)致新護(hù)士和護(hù)理管理者之間對(duì)于護(hù)理能力看法的差異性未能呈現(xiàn)。尤其在經(jīng)歷了新型冠狀病毒感染疫情之后，全球范圍內(nèi)對(duì)于新護(hù)士的護(hù)理能力期待更是有了新的思考[37]。因此，護(hù)理研究者未來可采用同一結(jié)構(gòu)化測(cè)評(píng)工具，從管理者和新護(hù)士?jī)蓚€(gè)視角出發(fā)，積極比對(duì)新時(shí)代臨床背景下雙視角的新護(hù)士護(hù)理能力水平，對(duì)于提供更加精準(zhǔn)的能力干預(yù)、提升新護(hù)士護(hù)理能力具有重要價(jià)值。

4.3 雙視角協(xié)同合作，精準(zhǔn)提升新護(hù)士護(hù)理能力

就護(hù)理管理者視角而言，管理者應(yīng)充分利用新護(hù)士護(hù)理能力評(píng)估工具，采取多階段、全過程的能力評(píng)估模式，及時(shí)了解新護(hù)士護(hù)理能力現(xiàn)狀及變化趨勢(shì)，以此調(diào)整角色期待，避免過度指責(zé)。已有研究證明護(hù)理管理者的正向建設(shè)性反饋有助于新護(hù)士護(hù)理能力的提升，因此，護(hù)理管理者應(yīng)適當(dāng)對(duì)新護(hù)士給予肯定和支持。除此之外，關(guān)注護(hù)理管理者內(nèi)部期待水平的異質(zhì)性也是未來研究工作的重點(diǎn)之一。管理者需要基于集體決策有的放矢地對(duì)新護(hù)士提出恰當(dāng)、易實(shí)現(xiàn)的期待和要求，適時(shí)適當(dāng)?shù)馗淖冃伦o(hù)士帶教與培養(yǎng)方案[38]。并且，在為新護(hù)士分配輪轉(zhuǎn)科室和帶教時(shí)，可考慮對(duì)新護(hù)士與護(hù)理管理者進(jìn)行人格特質(zhì)、職業(yè)規(guī)劃和能力期待等多維評(píng)估，以此促進(jìn)雙視角的進(jìn)一步匹配。

與此同時(shí)，新護(hù)士群體也需要樹立成功克服轉(zhuǎn)型沖擊的信心，提高心理承受能力，增強(qiáng)護(hù)理技能的訓(xùn)練，并自覺培養(yǎng)鍛煉高階護(hù)理能力。在日常工作中，新護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與各層級(jí)管理者的溝通交流，了解管理者的能力期待，以期針對(duì)性地學(xué)習(xí)提高。在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)方面，新護(hù)士可以采取學(xué)習(xí)小組的方式，利用微信平臺(tái)等多媒體手段通過情景模擬、基于案例的學(xué)習(xí)（CBL）等多模式訓(xùn)練共同進(jìn)步。此外，新護(hù)士的自我評(píng)價(jià)也不容忽視。新護(hù)士可以通過反思日記等形式進(jìn)行能力自評(píng)，并在各階段考核中及時(shí)關(guān)注他評(píng)意見，結(jié)合自評(píng)與他評(píng)，不斷提升護(hù)理能力水平。

5 小結(jié)

護(hù)理管理者和新護(hù)士對(duì)于護(hù)理能力水平感知的匹配程度至關(guān)重要，只有當(dāng)護(hù)理管理者的期待和新護(hù)士的能力現(xiàn)狀達(dá)到平衡時(shí)，最有利于新護(hù)士臨床護(hù)理能力水平的提升。目前，國(guó)外雙視角的研究起步較早，但關(guān)于新護(hù)士自評(píng)值和護(hù)理管理者期待值的差異和匹配程度并沒有形成一致的觀點(diǎn)，后續(xù)可以深入擴(kuò)展雙視角調(diào)查，豐富該領(lǐng)域的理論研究，為進(jìn)一步制定新護(hù)士的針對(duì)性護(hù)理能力提升計(jì)劃和措施提供參考。