蔣 蕾，周 婷，李 莉，華 琳，蔣 妮，陶靜楠，孫曉敏，嚴(yán) 梅，關(guān)瓊瑤

云南省腫瘤醫(yī)院（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院），云南 650100

護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)即護(hù)理敏感性病人結(jié)局指標(biāo)，作為結(jié)局測(cè)量線索的一種更為具體的個(gè)體、家庭或社區(qū)的狀態(tài)、行為或感知，每個(gè)結(jié)局都有一系列的指標(biāo)用來(lái)判斷與結(jié)局有關(guān)的病人狀態(tài)，為了能夠測(cè)量，結(jié)局需要確定一系列更為具體的指標(biāo)，即護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)[1]。護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)可以有效評(píng)估護(hù)理結(jié)局，在多學(xué)科合作模式中承擔(dān)著十分重要的角色?；熓浅掷m(xù)遏制腫瘤細(xì)胞增殖及擴(kuò)散的重要治療手段，化療藥物在殺滅機(jī)體腫瘤細(xì)胞的同時(shí)對(duì)自身健康細(xì)胞也有損害，接受化療的病人存在生理、心理等方面的多種不良反應(yīng)[2-3]?；熕幬锏奶厥庑詻Q定了腫瘤化療護(hù)理服務(wù)效果與病人結(jié)局有密切關(guān)系。病人化療后癥狀越多、程度越嚴(yán)重，病人結(jié)局越差[4]。研究表明，并不是每個(gè)腫瘤化療病人都能得到滿意的結(jié)局[5]。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言對(duì)病人結(jié)局進(jìn)行測(cè)量能盡早幫助醫(yī)護(hù)人員及時(shí)采取針對(duì)性護(hù)理，改善病人不良結(jié)局[6]。結(jié)局評(píng)價(jià)方法能通過(guò)客觀、科學(xué)的數(shù)據(jù)持續(xù)、動(dòng)態(tài)地反映病人的主觀體驗(yàn)[1]，有利于病人得到持續(xù)、安全、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，從而獲得良性護(hù)理結(jié)局。奧馬哈系統(tǒng)與護(hù)理結(jié)局分類(nursing outcomes classification，NOC)是目前最常用的2 種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言，兩者聯(lián)合應(yīng)用得到美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)認(rèn)可，在護(hù)理記錄中的應(yīng)用滿意度高達(dá)67.3%，是2 種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言成功聯(lián)合應(yīng)用的典型[7-8]。兩種標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言目前已經(jīng)在多個(gè)國(guó)家、多個(gè)病種中運(yùn)用，被證實(shí)能夠有效改善病人護(hù)理結(jié)局[9-12]。當(dāng)前臨床中缺乏對(duì)腫瘤化療病人護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)的研究，病人不良結(jié)局及護(hù)理質(zhì)量得不到有效反饋。因此，采用標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言測(cè)量腫瘤化療病人的護(hù)理敏感性結(jié)局，針對(duì)性實(shí)施護(hù)理干預(yù)，對(duì)改善病人結(jié)局具有重要意義。本研究聚焦病人化療引起的常見(jiàn)并發(fā)癥，以?shī)W馬哈系統(tǒng)及護(hù)理結(jié)局分類為理論依據(jù)，采用德?tīng)柗茖＜液兎?gòu)建腫瘤化療病人護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)并采用層次分析法計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重，旨在構(gòu)建具有科學(xué)性、?？菩?、適用性的本土化腫瘤化療病人護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)，為評(píng)價(jià)護(hù)理措施實(shí)施的有效性提供參考，進(jìn)而提升質(zhì)量，改善病人結(jié)局。

1 研究方法

1.1 成立課題小組

研究小組由7 名成員組成，包括護(hù)理部主任1 人、護(hù)理部副主任1 人、化療?？菩〗M長(zhǎng)1 人、腫瘤生物治療與化療內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)1 人、臨床護(hù)士2 人、護(hù)理專業(yè)研究生1 人。小組主要任務(wù)包括擬定研究主題、文獻(xiàn)檢索及文獻(xiàn)研究、問(wèn)卷制定及問(wèn)卷調(diào)查實(shí)施、條目池的擬定、遴選函詢專家、函詢問(wèn)卷發(fā)放及專家意見(jiàn)統(tǒng)計(jì)分析等。

1.2 腫瘤化療病人護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)條目池的形成及初步修訂

以?shī)W馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)及護(hù)理結(jié)局分類為理論依據(jù)，通過(guò)文獻(xiàn)研究初步擬定條目，參照第3 版《護(hù)理結(jié)局分類》，自設(shè)腫瘤化療病人的護(hù)理敏感性結(jié)局現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷對(duì)腫瘤化療病人進(jìn)行調(diào)查，目的在于了解腫瘤化療病人護(hù)理結(jié)局現(xiàn)狀及病人需求。根據(jù)文獻(xiàn)研究結(jié)果擬定條目池，以臨床調(diào)研結(jié)果為實(shí)證依據(jù)，根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果對(duì)前期文獻(xiàn)研究初擬的條目池進(jìn)行擴(kuò)充與修訂。問(wèn)卷?xiàng)l目采用離散趨勢(shì)法[13-14]進(jìn)行篩選，刪除標(biāo)準(zhǔn)差＜0.75 及變異系數(shù)(CV)＜0.15 的條目。符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的條目經(jīng)研究小組討論后納入腫瘤化療病人護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)條目池，在此基礎(chǔ)上開(kāi)展德?tīng)柗茖＜液儭?/p>

1.3 專家函詢

1.3.1 確定函詢專家

遴選全國(guó)三級(jí)甲等腫瘤專科醫(yī)院及綜合性醫(yī)院護(hù)理管理、腫瘤護(hù)理、護(hù)理教育等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?4 人。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷；中級(jí)及以上職稱；從事腫瘤內(nèi)科臨床護(hù)理工作、護(hù)理管理、護(hù)理教育相關(guān)研究10 年及以上；專家具有積極性，愿意參與本研究。

1.3.2 編制函詢問(wèn)卷

函詢問(wèn)卷在前期研究所形成的腫瘤化療病人護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)條目池的基礎(chǔ)上編制而成，問(wèn)卷包括情況說(shuō)明、專家基本資料調(diào)查表及正文3 部分。問(wèn)卷的正文部分所有函詢條目重要性評(píng)分均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5 分分別表示不重要、不太重要、一般、較重要、很重要，且在對(duì)應(yīng)的一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)下面設(shè)置刪除及建議欄 ，專家可在此對(duì)具體條目提出修改或刪除建議，也可建議增加條目。

1.3.3 實(shí)施專家函詢

本研究共進(jìn)行了3 輪函詢，研究者通過(guò)微信和電子郵件2 種方式發(fā)放和回收問(wèn)卷。在填寫過(guò)程中與專家保持密切聯(lián)系，及時(shí)解答疑問(wèn)，確保問(wèn)卷有效性。第1 輪專家函詢中對(duì)研究?jī)?nèi)容熟悉程度選擇“較不熟悉”或“很不熟悉”的專家在下一輪函詢時(shí)不予納入。根據(jù)各位專家對(duì)第1 輪函詢問(wèn)卷的反饋，研究小組對(duì)專家意見(jiàn)進(jìn)行討論，綜合專家權(quán)威性及熟悉程度，參考相關(guān)研究文獻(xiàn)資料，對(duì)指標(biāo)條目進(jìn)行修改、增刪及合并，并作出詳細(xì)說(shuō)明，專家意見(jiàn)出現(xiàn)較好的集中性趨勢(shì)則停止函詢。指標(biāo)篩選以同時(shí)滿足變異系數(shù)＜0.25、滿分率＞0.20、重要性均分＞3.50 分為指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家意見(jiàn)和課題組討論綜合篩選[15-16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0、Yaahp 12.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理分析。函詢專家的一般資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比進(jìn)行描述；專家積極程度反映專家對(duì)所函詢方向或問(wèn)題的關(guān)心、感興趣及愿意協(xié)作程度，采用問(wèn)卷有效回收率表示，一般認(rèn)為問(wèn)卷回收率＞70%時(shí)專家具有較高的積極性[16-17]；專家權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，反映專家在該領(lǐng)域內(nèi)的代表性，用專家對(duì)本研究的熟悉程度(Cs)和專家對(duì)條目判斷的主要依據(jù)(Ca)算術(shù)平均數(shù)表示，即Cr=(Cs+Ca)/2，一般認(rèn)為Cr≥0.70 時(shí)專家權(quán)威程度較高[16-17]；使用變異系數(shù)衡量所有專家對(duì)單個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)的離散情況，使用肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W 值）反映所有專家對(duì)全部指標(biāo)評(píng)價(jià)的一致性，一般認(rèn)為Kendall's W 值越大，變異系數(shù)越小，表明專家對(duì)指標(biāo)一致程度越好，專家意見(jiàn)越協(xié)調(diào)[16]。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

24 名專家中有20 人完成了3 輪函詢，專家主要來(lái)自北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、中山大學(xué)腫瘤防治中心、浙江省腫瘤醫(yī)院、武漢市人民醫(yī)院、四川省腫瘤醫(yī)院、云南省腫瘤醫(yī)院等11 個(gè)地區(qū)的12 所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院及腫瘤?？漆t(yī)院。其中9 名專家為研究生導(dǎo)師，17 名專家為護(hù)理管理者；副高級(jí)及以上職稱17 人；專家學(xué)歷：本科13人，碩士10 人，博士1 人。

2.2 專家積極程度

3 輪函詢問(wèn)卷有效回收率均＞70%，且每輪均有專家提出建設(shè)性意見(jiàn)，專家積極性較高，具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 專家函詢問(wèn)卷回收情況

2.3 專家權(quán)威程度

3輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.913，0.955和0.955，均≥0.7，說(shuō)明本研究所選的專家權(quán)威程度較高。具體結(jié)果見(jiàn)表2。

2.4 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

3 輪專家函詢的變異系數(shù)為0.000～0.493，0.000～0.198 和0.000～0.154，Kendall's W 值見(jiàn)表3。

表3 專家函詢指標(biāo)協(xié)調(diào)程度

2.5 腫瘤化療病人護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)篩選與修改

3 輪 專 家 函 詢 中 分 別 有12 名、6 名、1 名 專 家 提 出了修改意見(jiàn)。第1 輪專家函詢結(jié)束后參考專家意見(jiàn)及小組討論結(jié)果對(duì)“消化水合”這項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)表述修改為“胃腸道毒性”，對(duì)“惡心頻率/強(qiáng)度”等10 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)表述進(jìn)行合并調(diào)整；刪除了“循環(huán)”等5 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和“味覺(jué)異?！钡?3 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)；新增了“化療后周圍神經(jīng)毒性”等2 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)及18 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。第2 輪專家函詢結(jié)束后參考專家意見(jiàn)及小組討論結(jié)果對(duì)“排便及排尿”等3 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)表述進(jìn)行修改；對(duì)“牙齦疼痛/腫脹/出血”等3 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)表述進(jìn)行修改合并；刪除了“滿意度”等3 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和“皮膚瘙癢、皮疹”等3 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)；新增了“預(yù)防摔倒行為”等8 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。第3 輪專家函詢結(jié)束后所有指標(biāo)均符合指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，專家沒(méi)有新增和刪除建議，僅有1 名專家建議對(duì)“與家庭主要成員的關(guān)系和睦，能得到家庭的支持”三級(jí)條目有修改表述。最終形成的腫瘤化療病人護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)包括4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、43 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。一級(jí)指標(biāo)包含生理、心理社會(huì)、健康相關(guān)行為及環(huán)境，二級(jí)指標(biāo)包含與腫瘤化療病人密切相關(guān)的胃腸道毒性結(jié)局、血液毒性結(jié)局及泌尿系統(tǒng)毒性結(jié)局等，三級(jí)指標(biāo)包含惡心嘔吐、腹瀉、便秘等。

2.6 腫瘤化療病人護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)權(quán)重的確立

根據(jù)第3 輪專家函詢中專家對(duì)腫瘤化療病人護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)各條目的重要性賦值，參照Saaty1-9標(biāo)度法構(gòu)建判斷矩陣，并將數(shù)據(jù)錄入Yaahp 12.5 軟件計(jì)算各級(jí)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)，各級(jí)指標(biāo)的一致性檢驗(yàn)結(jié)果（CR 值）均＜0.1，結(jié)果詳見(jiàn)表4。

表4 腫瘤化療病人護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)專家函詢結(jié)果

3 討 論

3.1 構(gòu)建腫瘤化療病人護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)的必要性

腫瘤病人病情復(fù)雜、腫瘤護(hù)理專科性強(qiáng)，護(hù)士承擔(dān)著觀察病情、執(zhí)行醫(yī)囑、癥狀控制、預(yù)防和減輕化療副作用的重要任務(wù)[18-20]。對(duì)病人的護(hù)理結(jié)局狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，可幫助判斷護(hù)理措施實(shí)施的有效性。目前臨床缺乏規(guī)范、系統(tǒng)的定量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，護(hù)理實(shí)踐措施及護(hù)理效果作為與病人結(jié)局最為相關(guān)的指標(biāo)，不能得到及時(shí)、有效反饋[21]。通過(guò)構(gòu)建腫瘤化療病人護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)，可以提高護(hù)理質(zhì)量[22]。因此，本研究為臨床一線護(hù)理人員提供一種通過(guò)測(cè)量病人結(jié)局對(duì)護(hù)理措施有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)的工具，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)控重點(diǎn)關(guān)注過(guò)程質(zhì)量控制而忽略病人結(jié)局的不足。

3.2 構(gòu)建腫瘤化療病人護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)的科學(xué)性和可靠性

本研究以?shī)W馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)及護(hù)理結(jié)局分類為理論依據(jù)，通過(guò)文獻(xiàn)研究擬定條目，對(duì)初步擬定的條目通過(guò)現(xiàn)狀調(diào)查了解腫瘤化療病人現(xiàn)存的護(hù)理結(jié)局進(jìn)行實(shí)證研究，根據(jù)病人存在的結(jié)局對(duì)文獻(xiàn)研究初步擬定的條目進(jìn)行擴(kuò)充與修訂，結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及課題組討論形成腫瘤化療病人護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)條目池，使得整個(gè)研究具有較強(qiáng)的理論支撐。專家函詢整體設(shè)計(jì)嚴(yán)格遵循德?tīng)柗圃瓌t，每輪意見(jiàn)回收后均由研究小組成員對(duì)所回收的專家意見(jiàn)進(jìn)行討論和分析，做出修改和調(diào)整后進(jìn)行下一輪函詢。在整個(gè)過(guò)程中，課題研究小組進(jìn)行了嚴(yán)格的質(zhì)量控制，整個(gè)構(gòu)建過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)有據(jù)。

德?tīng)柗茖＜液兎ㄗ鳛橐环N重要評(píng)估和決策工具，專家的選擇是決定研究成敗的關(guān)鍵[23]。本研究選取來(lái)自全國(guó)各地三級(jí)甲等?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院的24名函詢專家，碩士、博士研究生占45.83%，工作年限均在10 年及以上，高級(jí)職稱占70.83%；專家對(duì)本研究?jī)?nèi)容有深入了解，確保了研究結(jié)果的可靠性。本研究3 輪函詢專家權(quán)威系數(shù)均＞0.7，說(shuō)明所選專家在本領(lǐng)域的權(quán)威性高，函詢結(jié)果可靠；3 輪專家函詢的Kendall's W值均＞0.2（P＜0.05），專家認(rèn)同度高；3 輪專家函詢的變 異 系 數(shù) 為0.000～0.493，0.000～0.198 和0.000～0.154，表明專家協(xié)調(diào)程度較好。因此，本研究通過(guò)德?tīng)柗茖＜液兎?gòu)建的腫瘤化療病人敏感性結(jié)局指標(biāo)具有一定的科學(xué)性和可靠性。

3.3 腫瘤化療病人護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)內(nèi)容分析

本研究通過(guò)3 輪專家函詢，嚴(yán)格遵循指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家意見(jiàn)及小組討論意見(jiàn)修改完善后構(gòu)建腫瘤化療病人護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)。最終構(gòu)建的腫瘤化療病人護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)包括生理、心理社會(huì)、健康相關(guān)行為及環(huán)境4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、43 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。本研究以指標(biāo)本身的重要性評(píng)分為依據(jù)，將函詢專家的主觀意見(jiàn)與量化的計(jì)算方法相結(jié)合，運(yùn)用層次分析法進(jìn)行指標(biāo)權(quán)重的計(jì)算，使其更加符合實(shí)際情況，指標(biāo)權(quán)重的分配具有客觀性、合理性。各級(jí)指標(biāo)的一致性檢驗(yàn)CR 值均＜0.1，說(shuō)明指標(biāo)體系中的各指標(biāo)均有較為滿意的一致性檢驗(yàn)結(jié)果。一級(jí)指標(biāo)權(quán)重結(jié)果顯示，生理指標(biāo)在其中所占權(quán)重最大。腫瘤化療病人存在諸多的生理領(lǐng)域問(wèn)題，如胃腸道毒性、血液毒性、泌尿系統(tǒng)毒性、皮膚及黏膜毒性、癌痛、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、化療后周圍神經(jīng)毒性等，這些生理問(wèn)題是腫瘤化療病人的主要結(jié)局，也是護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)。這與馬斯洛人類需要論[24]相符合，充分說(shuō)明在化療病人護(hù)理管理中軀體護(hù)理占據(jù)重要的地位。心理社會(huì)和健康相關(guān)行為權(quán)重相同，說(shuō)明在腫瘤化療病人中受化學(xué)治療的毒副作用、并發(fā)癥等因素影響，導(dǎo)致病人普遍存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，負(fù)性情緒與健康相關(guān)行為相互作用，影響病人結(jié)局。這與張靜術(shù)等[25-29]的研究報(bào)道類似。二級(jí)指標(biāo)權(quán)重結(jié)果顯示，權(quán)重排序前3 的分別是自我照顧與照顧督導(dǎo)、焦慮、衛(wèi)生，說(shuō)明函詢專家對(duì)這3 個(gè)方面的關(guān)注度較高，對(duì)腫瘤化療病人的自我照顧和督導(dǎo)高度關(guān)注和認(rèn)可。近年來(lái)，隨著腫瘤的發(fā)病率逐年上升，腫瘤已經(jīng)成為慢性疾病中的一種，化療后的近期、遠(yuǎn)期毒性監(jiān)測(cè)需要病人及照護(hù)者具備自我觀察、照護(hù)、主動(dòng)報(bào)告的能力[30]。因此，病人居家自我照顧和照顧督導(dǎo)的能力在腫瘤化療病人結(jié)局中的影響尤為重要，此與馬戈等[31]理念一致。

4 小結(jié)

本研究基于文獻(xiàn)研究，結(jié)合臨床現(xiàn)狀調(diào)查，采用德?tīng)柗茖＜液兎ê蛯哟畏治龇?gòu)建腫瘤化療病人護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)，經(jīng)過(guò)3 輪專家函詢，確立的指標(biāo)體系包括4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、43 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，專家意見(jiàn)趨于一致，指標(biāo)具有科學(xué)性及可靠性。本研究以病人的敏感性結(jié)局為主題，充分考慮病人感受，關(guān)注病人護(hù)理結(jié)局，真正體現(xiàn)了“以病人為中心”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念。同時(shí)，結(jié)合腫瘤化療護(hù)理的專科特點(diǎn)構(gòu)建指標(biāo)，突出腫瘤護(hù)理特色。但由于時(shí)間關(guān)系，構(gòu)建指標(biāo)尚處于初始階段，在今后的研究中需要進(jìn)一步加大樣本量，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行信效度檢驗(yàn)后運(yùn)用于臨床，為下一步構(gòu)建以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)研究奠定基礎(chǔ)。