康 穎，陳 淵

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300000

全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)又稱Fontan 手術(shù)，是臨床治療復(fù)雜型先天性心臟病的重要手術(shù)方式，將病人上腔靜脈和下腔靜脈的血流連接到肺動(dòng)脈上以糾正病人缺氧癥狀的一種手術(shù)，該手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高，且下腔靜脈與肺動(dòng)脈連接后會(huì)引起下腔靜脈壓不同程度的升高，增加腹部臟器靜脈回流阻力，導(dǎo)致體循環(huán)靜脈壓升高，進(jìn)而引發(fā)血栓、低心排血量綜合征、房性心律失常等多種并發(fā)癥[1-3]，所以，圍術(shù)期需要精心的高質(zhì)量護(hù)理，以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后死亡率?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》中強(qiáng)調(diào)要建立完善的護(hù)理質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，不斷提高護(hù)理工作質(zhì)量，凸顯了護(hù)理質(zhì)量控制的重要性[4]。護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量管理的核心，也是其重要的組成部分，評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量則是協(xié)調(diào)和控制護(hù)理過(guò)程、規(guī)范護(hù)理服務(wù)的核心要素[5-7]。目前，我國(guó)尚未統(tǒng)一全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，也缺乏圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量控制的相關(guān)研究。本研究對(duì)大量文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析，經(jīng)德?tīng)柗坪兎?gòu)建全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，旨在為全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的提升提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)、護(hù)理學(xué)及醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)累計(jì)索引（CINAHL）、PubMed、加速康復(fù)外科協(xié)會(huì)（ERAS Society）、美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、Joanna Briggs Institute（JBI）循證護(hù)理數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（Chinese Biomedical Literature Database，CBM）、Cochrane圖書(shū)館及科學(xué)引文索引數(shù)據(jù)庫(kù)（Web of Science）等國(guó)內(nèi)外各大數(shù)據(jù)庫(kù)及蘇格蘭院際指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國(guó)國(guó)立臨床診療指南（National Guideline Clearinghouse，NGC）等指南網(wǎng)站。中文檢索詞包括：“Fontan 手術(shù)/全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)/全腔靜脈-肺動(dòng)脈鏈接術(shù)”“護(hù)理質(zhì)量/質(zhì)量管理/護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)”，英文檢索詞包括：“Fontan surgery/total vena cava pulmonary artery anastomosis/total vena cava pulmonary artery linkage surgery”“nursing quality/quality management/nursing quality evaluation”，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022 年11 月30 日。共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)754 篇，排除會(huì)議論文、視頻文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，再將剩余文獻(xiàn)進(jìn)行標(biāo)題、摘要濾過(guò)，最后納入有效文獻(xiàn)18 篇。

1.2 形成全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿

1.2.1 證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)

依據(jù)《JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)》[8]中證據(jù)的設(shè)計(jì)類型將納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分級(jí)，1 級(jí)表示最高級(jí)別，5 級(jí)表示最低級(jí)別。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名經(jīng)過(guò)循證護(hù)理培訓(xùn)的成員完成，當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論有沖突時(shí)按照最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)和（或）循證證據(jù)優(yōu)先原則進(jìn)行處理。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)化訪談

選取我院心胸外科醫(yī)護(hù)人員12 人進(jìn)行訪談，包括3 名醫(yī)生、8 名手術(shù)室護(hù)理人員和1 名護(hù)士長(zhǎng)；主任醫(yī)師2 人，主任護(hù)師1 人，副主任醫(yī)師1 人，副主任護(hù)師5 人，主管護(hù)師3 人。對(duì)醫(yī)生的訪談提綱：“您認(rèn)為全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)術(shù)中有哪些關(guān)鍵點(diǎn)？”“您認(rèn)為全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)術(shù)中哪些環(huán)節(jié)是影響病人術(shù)后恢復(fù)的重要因素？”“您認(rèn)為全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)術(shù)中醫(yī)護(hù)配合方面有哪些指標(biāo)可以納入護(hù)理敏感指標(biāo)體系？”“全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有哪些？”對(duì)護(hù)士的訪談提綱：“您認(rèn)為全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)前需要準(zhǔn)備的護(hù)理工作有哪些？”“您認(rèn)為全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)術(shù)中、術(shù)后應(yīng)該注意的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？”“您認(rèn)為影響病人全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)后恢復(fù)的因素有哪些？”“您認(rèn)為全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理應(yīng)該以什么為主線？”訪談結(jié)束后對(duì)訪談結(jié)果進(jìn)行整理和分析，并結(jié)合文獻(xiàn)分析結(jié)果初步形成全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿。

1.3 專家函詢

1.3.1 編制函詢問(wèn)卷

函詢問(wèn)卷主要包括3 部分。1）問(wèn)卷說(shuō)明：主要寫明本研究的目的和意義。2）正文部分：包括前期研究初步形成的評(píng)價(jià)指標(biāo)、判斷依據(jù)及賦值欄目，1 分表示不重要，5 分表示非常重要，每個(gè)指標(biāo)后均有“修改意見(jiàn)”欄，專家有不同意見(jiàn)或建議時(shí)可在此欄填寫。3）專家情況調(diào)查表：包括專家學(xué)歷、職稱、工作年限、現(xiàn)工作情況及對(duì)本研究的熟悉程度等，熟悉程度設(shè)置有“非常熟悉”至“不了解”5 個(gè)層次，由專家自行評(píng)估并填寫。

1.3.2 遴選函詢專家

專家納入標(biāo)準(zhǔn)：在心胸外科臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理和（或）護(hù)理管理方面具有10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)；目前在國(guó)內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院工作；具有副高級(jí)及以上職稱，且獲得副高級(jí)及以上職稱至少3 年。綜合評(píng)估專家在本領(lǐng)域的權(quán)威性和學(xué)術(shù)水平后，經(jīng)過(guò)篩選最終選定15 名專家進(jìn)行函詢。

1.3.3 進(jìn)行專家函詢

通過(guò)E-mail 或微信向函詢專家發(fā)送函詢問(wèn)卷。函詢結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)指標(biāo)的重要性評(píng)分和變異系數(shù)（CV），刪除CV＞0.25 和重要性均分＜3.5 分的指標(biāo)。對(duì)專家提出的修改或增加的指標(biāo)，根據(jù)專家在“修改意見(jiàn)”填寫的修改意見(jiàn)，小組成員討論后對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改和完善，之后進(jìn)行第2 輪專家函詢，請(qǐng)專家再次對(duì)所有指標(biāo)的重要性進(jìn)行評(píng)分并提出修改意見(jiàn)。要求2 輪函詢?cè)? 周內(nèi)結(jié)束，函詢結(jié)束后，小組成員對(duì)函詢結(jié)果進(jìn)行整理，根據(jù)修改意見(jiàn)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改和完善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

函詢結(jié)果雙人錄入Excel 系統(tǒng)，采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。專家積極程度和權(quán)威程度分別用問(wèn)卷回收率和專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，一般權(quán)威系數(shù)＞0.7 即認(rèn)為專家權(quán)威性較高；采用肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W 值）和CV 表示專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度和集中程度，Kendall's W 越大，CV 越小，表示函詢專家的意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度和集中程度越高。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家基本情況

15 名專家中，男5 人，女10 人；年齡45～50 歲6 人，50 歲以上9 人；本科3 人，碩士9 人，博士3 人；副高級(jí)職稱6 人，正高級(jí)職稱9 人；工作年限15～20 年4 人，21～30 年7 人，30 年以上4 人；工作性質(zhì)：臨床醫(yī)療5人，臨床護(hù)理8 人，護(hù)理管理2 人。

2.2 專家的積極性和權(quán)威性

第1 輪函詢發(fā)放15 份問(wèn)卷，全部回收，回收率為100.00%；第2 輪函詢發(fā)放15 份問(wèn)卷，回收問(wèn)卷14 份，回收率為93.33%，說(shuō)明函詢專家的積極性較高。專家權(quán)威系數(shù)取專家熟悉系數(shù)和判斷系數(shù)的平均值，2 輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.896 和0.923，說(shuō)明所函詢專家的權(quán)威性較高。

2.3 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度和集中程度

第1 輪函詢指標(biāo)重要性均分為3.79～5.00 分，CV為0.000～0.150；第2 輪函詢指標(biāo)的重要性均分為4.12～5.00 分，CV 為0.000～0.142，均＜0.25。2 輪 函詢 的Kendall's W 值 分 別 為0.194 和0.256（均P＜0.001），說(shuō)明2 輪函詢專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)性較好，意見(jiàn)趨于一致。

2.4 專家函詢結(jié)果

2.4.1 第1 輪專家函詢結(jié)果

第1 輪專家函詢中共提出5 條修改意見(jiàn)，具體見(jiàn)表1。

表1 第1 輪專家函詢指標(biāo)修改建議及原因分析

2.4.2 第2 輪專家函詢結(jié)果

經(jīng)過(guò)2 輪專家函詢，最終構(gòu)建的全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、6 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、47 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，見(jiàn)表2。

表2 全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)容

3 討論

3.1 構(gòu)建的全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的必要性

全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)是治療復(fù)雜型先天性心臟病的主要手術(shù)方式，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高，而由于該類病人多為嬰幼兒，進(jìn)一步加大了手術(shù)難度，術(shù)后下腔靜脈壓的升高、呼吸機(jī)的使用等均可引發(fā)血栓、感染、低心排血量綜合征等多種并發(fā)癥的發(fā)生[9-12]，無(wú)論對(duì)于手術(shù)醫(yī)生還是手術(shù)護(hù)士來(lái)說(shuō)，全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)均是一項(xiàng)技術(shù)和心理雙重挑戰(zhàn)的手術(shù)，不但要求醫(yī)護(hù)雙方有強(qiáng)大的心理素質(zhì)，技術(shù)精湛，而且在遇到緊急突發(fā)情況時(shí)還需要有很好的應(yīng)變能力[13]。目前，關(guān)于該手術(shù)圍術(shù)期高質(zhì)量護(hù)理的報(bào)道較少，也未檢索到統(tǒng)一的圍術(shù)期護(hù)理準(zhǔn)則，而本研究構(gòu)建的全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系可以為該手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)提供指導(dǎo)，有助于全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的提升，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 構(gòu)建的全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)科學(xué)、可靠

護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的建立有助于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，不僅能提高各級(jí)護(hù)理工作人員的臨床護(hù)理質(zhì)量，也能為病人安全提供保障，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[14-16]。1969 年，美國(guó)學(xué)者Donabedian 首次創(chuàng)立“三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)”理論，已成為目前國(guó)際公認(rèn)的質(zhì)量評(píng)估模型[17]。本研究在查閱大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)對(duì)相關(guān)人員的半結(jié)構(gòu)化訪談初步制定了全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿，按照德?tīng)柗茖＜液兎ㄟM(jìn)行了2 輪專家函詢。合理選擇函詢專家是建立科學(xué)、可靠、全面的指標(biāo)體系的關(guān)鍵[18-19]，本研究函詢專家選擇的原則是綜合評(píng)估其在該領(lǐng)域的權(quán)威性、臨床經(jīng)驗(yàn)、理論知識(shí)及對(duì)研究問(wèn)題的熟悉程度。本研究2 輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.896 和0.923，問(wèn)卷回收率分別為100.00% 和93.33%，說(shuō)明專家的積極性和權(quán)威性較高；2 輪函詢的Kendall's W 值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明2 輪函詢專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)性較好，意見(jiàn)趨于一致，有效保證了本研究結(jié)果的可靠性。

3.3 構(gòu)建的全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的臨床應(yīng)用

本研究最終構(gòu)建的全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、6 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、47 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，指標(biāo)的重要性均分為4.12～5.00分，CV 為0.000～0.142，均＜0.25，內(nèi)容涵蓋了心胸外科人力資源分布、各項(xiàng)規(guī)章制度及術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)、并發(fā)癥等方面的內(nèi)容，可以真實(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地反映心胸外科整體護(hù)理水平，同時(shí)也為醫(yī)院管理部門的?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)和管理提供了參考和依據(jù)，有助于醫(yī)院專科護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提升。此外，該護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建還可以為心胸外科?？谱o(hù)理提供關(guān)鍵指導(dǎo)，如全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)是將病人上腔和下腔靜脈的血流連接到肺動(dòng)脈上，只有保證了肺動(dòng)脈充足的血流供應(yīng)才可改善病人缺氧癥狀，降低低氧血癥發(fā)生率，而病人術(shù)后體位可以影響其氧合狀態(tài)。查閱大量資料顯示，病人術(shù)后1～3 d 可采用上身抬高45°、下身抬高30°的“V”字型體位[20-22]，因?yàn)檫@種體位可促進(jìn)腔靜脈血回流，使血液由腔靜脈順利到達(dá)肺動(dòng)脈，進(jìn)而改善病人氧合狀態(tài)，待病人生命體征平穩(wěn)后，再將其改為正常的臥位或半臥位。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系科學(xué)、可靠，包括3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、6個(gè)二級(jí)指標(biāo)、47 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，內(nèi)容全面。但是由于專家聯(lián)系方式的獲取有一定的限制，本研究函詢專家數(shù)量有限，這或許也對(duì)納入指標(biāo)有一定的影響，故而該指標(biāo)體系應(yīng)用于臨床后，仍需在臨床實(shí)踐中不斷完善，以構(gòu)建更科學(xué)、更合理、更適合臨床的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)?？谱o(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提升。