江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院

蔡汝然 萬(wàn)琛宜△ 程紹民 熊英瓊△(南昌 330000)

提要 目的：探討阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)的中醫(yī)辨證分型與多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)指標(biāo)的相關(guān)性，為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的臨床診斷、中醫(yī)辨證分型尋找客觀依據(jù)。方法：本研究選取2020年4月至2022年11月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院已確診為OSAHS的患者64例，采集患者中醫(yī)望聞問切的四診資料，由高年資中醫(yī)進(jìn)行虛實(shí)分類和辨證分型，進(jìn)行多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測(cè)，采集睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、夜間最低血氧飽和度(LSPO2)、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)分析OSAHS的中醫(yī)辨證分型與上述指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果：經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，OSAHS的不同中醫(yī)證型之間AHI值、LSPO2值有差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，BMI值無差異(P>0.05)。痰瘀互結(jié)證AHI高于其他證型，痰濕內(nèi)阻證AHI和肺脾氣虛證AHI低于其他證型；痰濕內(nèi)阻證LSPO2高于其他證型，痰瘀互結(jié)證LSPO2和肺脾氣虛證LSPO2低于其他證型；OSAHS的證型與AHI、LSPO2水平具有相關(guān)性，痰濕內(nèi)阻證與AHI值呈負(fù)相關(guān)，與LSPO2值呈正相關(guān)，且相關(guān)性高，痰瘀互結(jié)證與AHI值呈正相關(guān)，與LSPO2值呈負(fù)相關(guān)，且相關(guān)性高。結(jié)論：AHI值和LSPO2值水平與OSAHS的證型有一定的聯(lián)系，AHI值越低，LSPO2值越高痰濕內(nèi)阻證的可能性越大；AHI值越高，LSPO2值越低痰瘀互結(jié)證的可能性越大，患者病情較重。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是一類由于上氣道阻塞而在睡眠過程中不斷出現(xiàn)呼吸停止或氣流受限的疾病。OSAHS可引發(fā)神經(jīng)、內(nèi)分泌、心血管等全身多系統(tǒng)多器官的損害，嚴(yán)重者可能會(huì)引起猝死[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)OSAHS患病率約為4%[2]，已然成為了危害健康的公共衛(wèi)生問題。然而OSAHS患者的就醫(yī)狀況卻令人擔(dān)憂，多數(shù)人仍缺乏對(duì)本病靶器官損傷或其并發(fā)癥的認(rèn)知[3]。

本病首選的療法是持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)，但其缺點(diǎn)也很明顯，如不易攜帶、價(jià)格昂貴、患者不適感等，因此患者治療的依從性并不高。中醫(yī)治療OSAHS有著豐富的經(jīng)驗(yàn)和較大的優(yōu)勢(shì)，且患者更易接受[4]。而中醫(yī)的精髓在于辨證論治，辨證的準(zhǔn)確性直接關(guān)乎臨床療效，然而本病的辨證和治療多為醫(yī)家個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，且各自成說，對(duì)經(jīng)驗(yàn)不夠豐富的醫(yī)者而言更是難以準(zhǔn)確地進(jìn)行辨證，從而加大了本病的治療難度。

本研究旨在立足于本病的證型，探求是否能通過某些客觀化的指標(biāo)作為辨證時(shí)的指導(dǎo)和參考，這可能對(duì)于本病的臨床診療工作具有一定的意義，也有利于OSAHS中醫(yī)研究成果的進(jìn)一步發(fā)展推廣。

1 臨床資料與實(shí)驗(yàn)內(nèi)容

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對(duì)象：本研究選取2020年4月至2022年11月期間于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診為OSAHS的患者64例。患者的年齡介于14～85歲，平均年齡53.47±15.66歲。其中男性O(shè)SAHS患者52例，女性患者12例，男女患者比率13∶3。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)儀器：多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀(品牌：日本光電，32導(dǎo)，產(chǎn)品編號(hào)：EEG-1200C)。

1.1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》[5]，整合本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡[嗜睡量表評(píng)分(ESS)>9分]等癥狀，查體可見上氣道任何部位的狹窄及阻塞，呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)>5次/h 者可診斷 OSAHS；(2)對(duì)于日間嗜睡不明顯(ESS評(píng)分<9 分)，AHI>10 次/h 者或 AHI>5/h，同時(shí)存在認(rèn)知功能障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等 1 項(xiàng)或1項(xiàng)以上OSAHS合并癥者也可確立診斷。

1.1.3.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：采集患者的四診資料，由高年資中醫(yī)師進(jìn)行辨證，參考中國(guó)中醫(yī)藥出版社新世紀(jì)第四版《中西醫(yī)結(jié)合耳鼻喉科學(xué)》[6]及2019年版《鼾癥專家診療共識(shí)意見》[7]中的證候標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證分型。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)痰濕內(nèi)阻證：鼾眠，其聲沉悶，夜間呼吸暫停及憋醒，白天頭暈，形體肥胖，身體重著，口干不欲飲，或有咳喘，或有咳白黏痰。舌體胖大、邊有齒痕，舌苔白厚膩，脈多濡滑等。(2)痰熱內(nèi)蘊(yùn)證：睡時(shí)打鼾，聲音響亮，呼吸急促，鼻息灼熱，喉間痰鳴，痰黃而黏，或面紅，憋氣，胸部悶痛，口干，身熱煩躁，口臭，多汗，小便短赤，大便干結(jié)。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等。(3)痰瘀互結(jié)證：夜間鼾聲如雷，經(jīng)常憋醒，體態(tài)肥胖，痰多胸悶，惡心納呆，白天嗜睡，鼻咽腔狹窄，懸雍垂肥厚或鼻腔內(nèi)息肉生長(zhǎng)。舌體胖大，或黯或有瘀點(diǎn)，苔白膩，邊有齒痕，脈弦滑或澀等。(4)氣虛痰瘀證：鼾聲時(shí)有時(shí)停，進(jìn)行性體重增加或肥胖，日間嗜睡，精神不振，健忘。舌體胖大，舌質(zhì)黯，苔白厚膩，或伴有舌底絡(luò)脈青紫，脈沉澀或弦滑等。(5)肺脾氣虛證：打鼾，其聲低弱，甚或呼吸反復(fù)暫停，胸悶氣短，乏力嗜睡，頭暈健忘，虛胖，食少便溏，記憶力衰退。舌淡，苔白，脈細(xì)弱等。(6)脾腎兩虛證：鼾聲輕，呼吸淺促，甚至呼吸暫停，頭暈健忘，喘息氣促，腰膝酸軟等。

1.1.4 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.4.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)性別、年齡不限；(2)與診斷OSAHS的中西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)相符合，并經(jīng)過多導(dǎo)睡眠檢查確診；(3)符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。

1.1.4.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重呼吸衰竭須氣管插管者；(2)嚴(yán)重肝腎功能衰竭者；(3)合并感染性休克者；(4)存在先天上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)異常者等。

1.2 實(shí)驗(yàn)內(nèi)容

1.2.1 觀察指標(biāo)：采集患者的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)數(shù)據(jù)，記錄患者的身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)值、AHI值和夜間最低血氧飽和度(LSPO2)值。BMI的公式=體重(kg)/身高(m)2(其中BMI值小于18.5 kg/m2為偏瘦，BMI值18.5～23.9 kg/m2為正常，BMI值24～27.9 kg/m2為超重，BMI值大于等于28 kg/m2為肥胖)。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 26.0版本軟件對(duì)本研究的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。所有符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用單因素方差分析，進(jìn)行兩兩比較，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)描述，使用行列表資料的χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用點(diǎn)二列法，統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各證型OSAHS患者AHI水平 結(jié)果顯示本研究納入患者64例，其中痰濕內(nèi)阻證患者23例，痰熱內(nèi)蘊(yùn)證12例，痰瘀互結(jié)證19例，肺脾氣虛證10例，各占比35.94%、18.75%、29.69%、15.63%，AHI值為33.717±24.223次/h，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。各證型AHI值組間兩兩比較的結(jié)果顯示：痰瘀互結(jié)證AHI值高于其他三種證型(P<0.001)，痰熱內(nèi)蘊(yùn)證AHI值高于痰濕內(nèi)阻證和肺脾氣虛證(P<0.001)，而痰濕內(nèi)阻證和肺脾氣虛證AHI值差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.676)。詳見表1。

表1 各證型OSAHS患者AHI水平

2.2 各證型OSAHS患者LSPO2水平 結(jié)果顯示LSPO2水平為69.05%±11.872%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。各證型AHI值組間兩兩比較的結(jié)果顯示：痰濕內(nèi)阻證LSPO2水平高于其余三種證型(P<0.001)，痰熱內(nèi)蘊(yùn)證LSPO2水平高于痰瘀互結(jié)證與肺脾氣虛證(P<0.001)，而痰瘀互結(jié)證與肺脾氣虛證的LSPO2水平差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.240)。詳見表2。

表2 各證型OSAHS患者LSPO2水平

2.3 各證型BMI值水平 結(jié)果顯示64名患者的肥胖/超重率為56.25%，各證型肥胖/超重率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。詳見表3。

表3 各證型OSAHS患者BMI值水平

2.4 各證型與AHI值、LSPO2值的相關(guān)性 結(jié)果顯示AHI值與痰瘀互結(jié)證呈正相關(guān)，與痰濕內(nèi)阻證、肺脾氣虛證呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與痰熱內(nèi)蘊(yùn)正相關(guān)，但相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LSPO2值與痰濕內(nèi)阻證呈正相關(guān)，與痰瘀互結(jié)證、肺脾氣虛證呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與痰熱內(nèi)蘊(yùn)正相關(guān)，但相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 各證型與AHI值、LSPO2值的相關(guān)性

3 討論

根據(jù)OSAHS的癥狀和體征，本病與中醫(yī)的“鼾癥”“鼾眠”相類似。東漢時(shí)期張仲景在《傷寒論》中首先提出了“風(fēng)溫為病……鼻息必鼾”的觀點(diǎn)[8]。這里的“鼾”是張仲景論述的外感熱病的一個(gè)兼癥，也由此可知外感熱病也是鼾的病因之一。隋朝巢元方在《諸病源候論》中首次提出了“鼾眠”的病名，并進(jìn)一步指出本病的病因病機(jī)為肥胖之人氣血沉厚導(dǎo)致喉間氣道狹窄，氣運(yùn)行不利所致[9]。近代醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出“嗜睡無節(jié)……忽然昏倒鼾睡者……知其腎經(jīng)實(shí)而且熱也”，張錫純認(rèn)為腎經(jīng)實(shí)熱是本病的病機(jī)，進(jìn)一步拓展了中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)[10]。國(guó)醫(yī)大師王琦認(rèn)為本病的病機(jī)歸納為先天體質(zhì)易生痰濕，后天飲食失調(diào)損傷脾胃從而內(nèi)生痰濕，痰濕貯肺，壅塞氣道則為鼾眠[11]。關(guān)于本病的病因病機(jī)各家之言不盡相同，但一致認(rèn)為肥胖和痰濕是本病發(fā)病的核心和關(guān)鍵因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為OSAHS的發(fā)病主要與各種因素引起上氣道解剖異常所導(dǎo)致的氣道塌陷有關(guān)，也與呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定性下降、肺容量降低等因素相關(guān)[12]。OSHAS的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，目前尚未完全明確，但中醫(yī)治療的療效是肯定的。

OSAHS的證型長(zhǎng)期以來缺乏統(tǒng)一和詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)，這也給本病的治療增加了難度，為此許多學(xué)者展開了對(duì)本病證型的研究。如曾圣凱等[13]在研究中發(fā)現(xiàn)痰濕型和痰熱型為OSAHS的常見證型，其次分別為痰瘀互結(jié)證、脾氣虛型、腎陽(yáng)虛型。許李娜等[14]的研究中發(fā)現(xiàn)532例OSAHS患者中痰濕阻滯證222例(41.73%)，痰熱內(nèi)蘊(yùn)證202例(37.97%)，痰瘀互結(jié)證76例(14.29%)，氣滯血瘀證32例(6.02%)。蔣凡等[15]在345名患者中得出5種證型，氣滯痰瘀證(占32.22%)、痰濕內(nèi)阻證(占26.75%)、肺脾氣虛證(占23.40%)、痰熱內(nèi)蘊(yùn)證(占10.33%)、腎陽(yáng)虧虛證(占7.29%)。陳飛等[16]對(duì)167位患者的證候條目進(jìn)行聚類分析，發(fā)現(xiàn)痰濕內(nèi)阻證占比47.53%，痰熱內(nèi)蘊(yùn)證19.14%、氣滯血瘀證18.52%、肺脾氣虛證14.81%，以痰濕內(nèi)阻證為主。本研究共納入64名OSAHS患者，篩得痰濕內(nèi)阻證、痰熱內(nèi)蘊(yùn)證、痰瘀互結(jié)證、肺脾氣虛證4種證型，痰濕內(nèi)阻證占比最高(35.94%)，肺脾氣虛證占比最低(15.63%)，與陳飛等人的研究結(jié)果基本一致。四證之中痰證相關(guān)證型占比超過80%，提示本病與痰有密切關(guān)系，這也與業(yè)內(nèi)大多數(shù)研究基本相符。

AHI水平和LSPO2水平是PSG數(shù)據(jù)中評(píng)判患者病情的重要指標(biāo)，與本病關(guān)系密切，也是衡量患者是否好轉(zhuǎn)的重要依據(jù)。其中以AHI值為主要評(píng)判依據(jù)，LSPO2值為次要依據(jù)[17]。有研究表明AHI值與本病痰證、瘀證、脾虛證的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，LSPO2值與本病腎虛證、肺虛證、瘀證的嚴(yán)重程度亦呈正相關(guān)[18]。馬云莉等[19]的研究表明PSG中AHI、LSPO2、BMI等指標(biāo)在指導(dǎo)本病的中醫(yī)辨證分型上具有重要意義，并指出痰瘀互結(jié)證在病情上更為嚴(yán)重。趙洋等[20]總結(jié)了本病的辨證分型及中醫(yī)源流，認(rèn)為本病早期以痰濕、痰熱證型為主，肺脾氣虛證型由痰濕發(fā)展而來，而瘀血是本病重癥的重要因素，因此痰濕內(nèi)阻證是本病初期證型之一，痰瘀互結(jié)證應(yīng)是本病最嚴(yán)重的階段?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，AHI水平和LSPO2水平在OSAHS中醫(yī)證型判斷中的輔助作用不可忽視，另外同一證型的病情輕重判斷也可以參考其水平。本研究結(jié)果顯示四種證型之間AHI水平、LSPO2水平具有一定的差異，BMI值無明顯差異。痰瘀互結(jié)證AHI值遠(yuǎn)高于其他證型，痰濕內(nèi)阻證、肺脾兩虛證AHI值遠(yuǎn)低于其余證型，且痰瘀互結(jié)證、痰濕內(nèi)阻證與AHI值分別呈正向或負(fù)向的關(guān)系，相關(guān)性高；痰濕內(nèi)阻證LSPO2水平遠(yuǎn)高于其余證型，痰瘀互結(jié)證、肺脾氣虛證遠(yuǎn)低于其余證型，且痰濕內(nèi)阻證、痰瘀互結(jié)證與LSPO2分別呈正向或負(fù)向相關(guān)的關(guān)系，相關(guān)性高。痰瘀互結(jié)證相較于其他證型AHI值高，夜間最低氧分壓低，而痰濕內(nèi)阻證卻與之相反的這種特點(diǎn)表明從痰濕到痰瘀的過程中，AHI值越來越高，LSPO2值越來越低，病情也越來越嚴(yán)重。各證型之間AHI水平和LSPO2水平的變化上述論斷和既往的研究結(jié)果是一致的。肺主氣司呼吸，朝百脈，助心行血，機(jī)體需要肺來完成與外界的氣體交換以維持生命。痰瘀互結(jié)證的患者由于氣道塌陷、鼻甲肥大等原因，導(dǎo)致患者夜間睡眠之時(shí)氣體交換出現(xiàn)障礙，遷延日久則使肺氣虛弱，而氣行則血行，氣不行則血亦不行，加之體內(nèi)素有痰濁，痰濁內(nèi)阻因此血行更加受阻，瘀血隨之而產(chǎn)生。因此患者在夜間嚴(yán)重缺氧，血氧飽和度也偏低，睡眠呼吸暫停指數(shù)偏高，病情也最為嚴(yán)重。而肥胖是本病重要的發(fā)病因素之一，與本病關(guān)系密切，研究表明BMI每提升1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，OSAHS危險(xiǎn)上升約4倍[21]。而按照BMI值來劃分偏瘦、正常、超重4類在各證型中無明顯差異，但肥胖和超重患者的比例為56.25%，表明肥胖確實(shí)與本病密切相關(guān)。

盡管本研究發(fā)現(xiàn)AHI值、LSPO2的檢測(cè)與OSAHS的中醫(yī)證型有一定的關(guān)聯(lián)，但仍缺乏大樣本的支持和更詳盡的量化指標(biāo)。中醫(yī)的精髓在于辨證論治，只有在四診合參的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢測(cè)手段方能為此而提供價(jià)值，如僅僅以檢測(cè)數(shù)據(jù)作為判斷證型的支撐是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。