趙虹，秦立志，景艷色，李亞妹

作者單位：050041 河北省石家莊市，河北省胸科醫(yī)院呼吸內科

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是目前最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，是全球第三大致死原因［1-2］。研究表明，2002—2004年，我國40歲以上人群COPD患病率約為8.2%［3］，10年后該數(shù)據(jù)已上升至13.6%［4］。COPD患者呼吸道癥狀明顯、通氣受限，這會嚴重影響其工作和生活［5］，且高昂的醫(yī)療費用會給患者及社會造成巨大的經濟負擔［6］。此外，COPD是一種伴隨患者終身的慢性疾病，因而康復治療對患者尤為重要。

肺康復訓練（pulmonary rehabilitation，PR）是通過全面評估慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者心肺功能而制定的個體化綜合干預方案，包括但不限于運動訓練、教育和行為改變，從而改善患者的身心健康，以形成長期、穩(wěn)定的有利于健康的生活方式和習慣［7］。研究表明，PR是改善COPD患者預后的有效干預措施，其可降低患者再入院率，改善患者短期和長期生活質量［8］。2020年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）《慢性阻塞性肺疾病診斷、治療與預防全球策略》［9］也強調了PR在COPD患者管理中的突出作用。然而，對于不同疾病嚴重程度的COPD患者，如何制定適當?shù)腜R方案仍有待商榷。

目標設置是現(xiàn)代康復方法的一個基本和有效的組成部分，首先設置符合患者實際健康情況和康復需求的目標，然后患者將自己的行為結果與既定的目標相對照，從而及時調整和修正相應的行為［10］；相比于傳統(tǒng)PR，基于目標設置的多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）PR通過MDT為患者提供定時的評估以及后續(xù)的計劃，有助于為患者制定更為個體化的PR方案。本研究旨在探討基于目標設置的MDT PR在COPD患者中的應用效果，以期為COPD患者選擇合適的PR方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為一項前瞻性、單中心、單盲的隨機對照研究。選取2022年6—12月河北省胸科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科收治的COPD患者203例為研究對象。納入標準：（1）年齡≥35歲；（2）符合COPD的診斷標準，即存在慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）/用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）＜0.70［11］；（3）處于疾病穩(wěn)定期，最近3個月內沒有因急性加重而住院；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）合并活動性肺結核、肺纖維化、肺癌、COVID-19或氣胸者；（2）行動能力缺失，難以配合完成相關檢查者；（3）合并微生物感染、冠狀動脈綜合征及心力衰竭者；（4）合并骨科、神經肌肉疾病，無法配合運動測試者。通過計算機生成隨機序列，然后將患者分為試驗組（102例）和對照組（101例），分組信息使用不透明的密封信封分發(fā)。本研究經河北省胸科醫(yī)院倫理委員會批準（No.2022058）。

1.2 干預方法

對照組患者接受常規(guī)PR，包括有氧運動（主要包括步行和舉啞鈴）、自我飲食營養(yǎng)管理。

試驗組患者接受基于目標設置的MDT PR，具體內容如下：（1）組建MDT。組建由2名呼吸科醫(yī)生、2名肺康復護士、1名康復師、1名營養(yǎng)師、1名心理治療師組成的MDT，其中呼吸科醫(yī)生、肺康復護士、康復師負責PR相關的知識培訓與監(jiān)督患者完成PR，營養(yǎng)師主要負責營養(yǎng)管理，心理治療師主要負責對患者進行健康教育及心理疏導。（2）設置目標。共需要完成6輪目標設置，1個月為1輪。MDT根據(jù)《中國慢性呼吸道疾病呼吸康復管理指南（2021年）》［12］，采用相應的評價準則及時評估目標，并基于評估結果給出下一輪目標。主要的目標設置方案如下：①呼吸康復目標設置?；颊咧饕ㄟ^有氧運動訓練（步行）和抗阻運動訓練（舉啞鈴）來實現(xiàn)呼吸康復，具體目標如下：第一輪步行速度目標為出院前最后1次6分鐘步行試驗（6-minute walking test，6MWT）中步行速度的80%，每次持續(xù)時間為40 min（共兩輪，每輪20 min），4次/周，每周增速0.25 km/h；第二輪步行速度的起始值為上一輪6MWT中最后一周步行速度的80%，依次類推，當患者步行速度達5 km/h時，維持該步行速度直至試驗結束。第一輪抗阻運動的目標為舉啞鈴10次，隔日1次，每次分1～3組完成，每周增加3次；第二輪抗阻運動的起始值為上一輪舉啞鈴次數(shù)的80%，依次類推，當患者舉啞鈴次數(shù)達30次時，維持該次數(shù)直至試驗結束。②營養(yǎng)目標設置。營養(yǎng)師首先采用營養(yǎng)風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）量表評估患者營養(yǎng)狀況，然后根據(jù)評估結果設置營養(yǎng)目標：若患者評估結果為營養(yǎng)良好，則每日能量攝入量的最終目標值為30 kcal/kg，每日蛋白質攝入量的最終目標值為1.2 g/kg；若評估結果為營養(yǎng)不良，則每日能量攝入量的最終目標值為40 kcal/kg，每日蛋白質攝入量的最終目標值為1.8 g/kg。下一輪每周能量攝入量/蛋白質攝入量比上一輪增加25%。（3）PR的實施?；颊叱鲈呵?，MDT對其進行PR相關知識培訓；患者出院后，MDT通過微信網絡平臺指導和監(jiān)督患者完成有氧運動訓練、抗阻運動訓練和規(guī)范攝入能量、蛋白質，同時心理治療師定期評估患者心理狀態(tài)，對存在心理問題的患者及時進行心理教育及心理疏導，減少其不良情緒。

兩組患者均干預6個月。

1.3 觀察指標

（1）一般資料。收集患者一般資料，包括年齡、性別、BMI、吸煙情況、合并疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、慢性腎臟病、腫瘤）。（2）6分鐘步行距離（6-minute walking distance，6MWD）。分別于干預前及干預1、2、4、6個月采用6MWT評估患者運動耐力，即患者在平坦無障礙的場所行走6 min，記錄6MWD，6MWD越長表示患者運動耐力越好。（3）圣喬治呼吸問卷（St. George's Respiratory Questionnaire，SGRQ）評分。分別于干預前及干預1、2、4、6個月采用SGRQ［13］評估患者生活質量，SGRQ包括癥狀、活動及日常生活影響3個維度共50個條目，總分范圍為0～100分，評分越低表示患者生活質量越高。（4）FEV1/FVC。分別于干預前及干預1、2、4、6個月采用日本捷斯特CHESTGRAPH肺功能儀（型號：HI-301）檢查患者肺功能，記錄FEV1/FVC。（5）漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評分。分別于干預前及干預1、2、4、6個月采用HAMA［14］、HAMD［15］評估患者焦慮、抑郁情況，其中HAMA包括14個條目，總分64分，得分越高表示患者焦慮情緒越明顯；HAMD包括24個條目，總分75分，得分越高表示患者抑郁情緒越明顯。（6）急性加重情況及因急性加重再入院情況。統(tǒng)計患者干預6個月內急性加重情況及因急性加重再入院情況，其中急性加重定義為至少連續(xù)2天發(fā)生2種及以上主要癥狀（呼吸困難、痰液化膿、痰量較多）或任何1種主要癥狀加上至少1種輕微癥狀（感冒、喘息、喉嚨痛、咳嗽）［16］。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，重復測量資料比較采用雙因素重復測量方差分析；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

研究期間試驗組有4例患者退出本研究，對照組有3例患者退出本研究，最終共196例患者完成本研究（試驗組98例，對照組98例）。兩組年齡、性別、BMI、吸煙者占比及合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性腎臟病、腫瘤者占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 6MWD、SGRQ評分

干預方法與時間在6MWD、SGRQ評分上存在交互作用（P＜0.05）；干預方法、時間在6MWD、SGRQ評分上主效應顯著（P＜0.05）。試驗組干預1、2、4、6個月6MWD長于對照組，SGRQ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間6MWD、SGRQ評分比較（±s）Table 2 Comparison of 6MWD and SGRQ score between the two groups at different time

表2 兩組不同時間6MWD、SGRQ評分比較（±s）Table 2 Comparison of 6MWD and SGRQ score between the two groups at different time

注：6MWD=6分鐘步行距離，SGRQ=圣喬治呼吸問卷；a表示與對照組比較，P＜0.05。

組別例數(shù)6MWD（m）SGRQ評分（分）干預前 干預1個月 干預2個月 干預4個月 干預6個月干預前干預1個月 干預2個月 干預4個月 干預6個月對照組98459±17469±14516±17520±14522±1643.62±2.93 37.25±2.71 35.67±3.13 34.36±3.82 32.55±3.47試驗組98462±16473±16a 525±15a 537±15a 544±17a44.27±3.54 34.76±3.45a 30.71±2.84a 30.42±2.98a 29.78±3.35a F值F交互=11.805，F(xiàn)組間=108.861，F(xiàn)時間=832.274F交互=21.118，F(xiàn)組間=150.328，F(xiàn)時間=485.052 P值P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001

2.3 FEV1/FVC及HAMA、HAMD評分

干預方法與時間在FEV1/FVC 上存在交互作用（P＜0.05），在HAMA、HAMD評分上不存在交互作用（P＞0.0 5）；干預方法在FEV1/FVC 上主效應顯著（P＜0.05），在HAMA、HAMD評分上主效應不顯著（P＞0.05）；時間在FEV1/FVC及HAMA、HAMD評分上主效應顯著（P＜0.05）。試驗組干預4、6個月FEV1/FVC高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時間FEV1/FVC及HAMA、HAMD評分比較（±s）Table 3 Comparison of FEV1/FVC，HAMA and HAMD scores between the two groups at different time

表3 兩組不同時間FEV1/FVC及HAMA、HAMD評分比較（±s）Table 3 Comparison of FEV1/FVC，HAMA and HAMD scores between the two groups at different time

注：FEV1=第1秒用力呼氣容積，F(xiàn)VC=用力肺活量，HAMA=漢密爾頓焦慮量表，HAMD=漢密爾頓抑郁量表；a表示與對照組比較，P＜0.05。

組別例數(shù)FEV1/FVC（%）HAMA評分（分）干預前 干預1個月 干預2個月 干預4個月 干預6個月干預前 干預1個月 干預2個月 干預4個月 干預6個月對照組9854.4±9.9 55.4±10.4 56.3±9.4 58.5±8.5 60.7±10.36.3±3.26.2±3.05.5±3.25.3±3.25.1±3.0試驗組9853.8±10.3 55.5±9.8 57.4±8.8 63.2±9.1a 65.4±8.2a6.8±3.66.3±3.45.3±2.25.0±2.14.2±2.4 F值F交互=3.532，F(xiàn)組間=4.910，F(xiàn)時間=36.395F交互=0.295，F(xiàn)組間=0.527，F(xiàn)時間=12.528 P值P交互=0.008，P組間=0.028，P時間＜0.001P交互=0.876，P組間=0.469，P時間＜0.001組別HAMD評分（分）干預前干預1個月干預2個月干預4個月干預6個月對照組5.56±4.265.46±4.134.82±3.354.34±3.214.06±3.22試驗組5.24±3.235.05±3.074.43±3.034.15±3.354.07±3.14 F值F交互=0.782，F(xiàn)組間=0.123，F(xiàn)時間=10.484 P值P交互=0.533，P組間=0.726，P時間＜0.001

2.4 急性加重情況及因急性加重再入院情況

對照組干預6個月內發(fā)生急性加重2例（2.04%），試驗組干預6個月內發(fā)生急性加重3例（3.06%）；兩組干預6個月內急性加重者占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0，P=1.000）。兩組干預6個月內均無患者因急性加重再入院。

3 討論

運動能力是心血管疾病患者死亡的敏感預測指標［17］。在一般人群和各種肺部疾病患者中，運動能力受損、6MWD縮短與更高的COPD發(fā)病率和死亡風險相關［18］。不可逆的阻塞性肺通氣功能障礙是COPD患者肺通氣功能障礙的主要類型之一，因此大部分COPD患者的運動能力會明顯下降［9］。而PR的主要目的是通過呼吸肌訓練、呼吸技巧和運動訓練等逐步提升患者的運動能力［19］?，F(xiàn)有研究證明，PR可有效改善慢性呼吸道疾病患者的肺功能，提高運動能力、生活質量，并且能夠降低患者死亡率［20］。據(jù)報道，6～8周的PR有助于提高COPD患者的運動能力［21］。研究顯示，基于目標設置的PR有助于提高患者的運動耐力，減輕焦慮、抑郁情緒；相比于傳統(tǒng)PR，基于目標設置的PR有助于為不同情況的患者制定個體化、更為適宜的PR強度，有助于減少不良事件的發(fā)生［22］。本研究結果顯示，試驗組干預1、2、4、6個月6MWD長于對照組，提示基于目標設置的MDT PR可有效提高患者的運動能力。分析原因，基于目標設置的MDT PR確立了每個運動訓練階段的目標，并根據(jù)患者的耐受性調整訓練的時間、方式、強度，這激發(fā)了患者訓練的積極性，從而有計劃地提高其運動強度，進而提高運動能力。

本研究結果顯示，試驗組干預1、2、4、6個月SGRQ評分低于對照組，提示基于目標設置的MDT PR可有效提高COPD患者的生活質量。據(jù)報道，體力活動和生活質量之間存在較強的相關性［23］。基于目標設置的MDT PR通過設置體力活動目標，可逐步改善患者肺部氣流受限狀態(tài)，促使其獨立完成一些日?；顒?，從而提高生活質量。

本研究結果顯示，試驗組干預4、6個月FEV1/FVC高于對照組，提示基于目標設置的MDT PR可有效改善COPD患者肺功能?；谀繕嗽O置的MDT PR根據(jù)患者實際情況設置個體化的呼吸訓練方案及目標，引導患者維持訓練動力，逐步提升呼吸功能，實現(xiàn)肺功能的改善。研究表明，PR可以通過提高自然殺傷細胞和細胞毒性T細胞的活性增強巨噬細胞的吞噬能力，刺激抗炎細胞因子的產生，從而有效提高機體免疫應答能力，增加肺部對損傷的應激能力，這為PR改善肺功能的分子機制提供了依據(jù)［24］。

心理狀況不佳可能是COPD患者病情急性加重的風險因素［25］，因為伴有抑郁和焦慮的患者可能治療依從性較低，導致未來病情惡化的風險增加［26］。但本研究結果顯示，干預方法在HAMA、HAMD評分上主效應不顯著，分析原因，入組的患者大部分沒有明顯的焦慮、抑郁情緒，且由于難以對患者情緒設置具體的目標值，所以試驗組僅是進行定期的心理輔導，在患者基線情緒較為良好的前提下，基于目標設置的MDT PR并未顯示出優(yōu)勢。

本研究結果還顯示，兩組干預6個月內急性加重者占比比較，差異無統(tǒng)計學意義；兩組干預6個月內均無患者因急性加重再入院；提示基于目標設置的MDT PR在COPD患者中應用的安全性較好。

4 結論

綜上所述，基于目標設置的MDT PR可以有效提高COPD患者運動耐力、生活質量，改善患者肺功能，且短期安全性較好，但尚未發(fā)現(xiàn)其可以有效減輕患者焦慮、抑郁情緒。既往研究分析了COPD患者PR過程中的主觀積極度，結果顯示，一部分患者需要監(jiān)督才能夠完成PR，而持續(xù)的PR是患者獲得良好預后的保證［27-28］。傳統(tǒng)PR在很大程度上依賴于患者的主觀能動性，相比之下，基于目標設置的MDT PR對于主觀能動性低的患者可能更為有效，但這會在一定程度上增加醫(yī)療負擔，包括增加醫(yī)務人員的工作負荷和患者的經濟負擔，因此確定哪些患者更適合基于目標設置的MDT PR對臨床工作者尤為重要。此外，本研究尚存在一定局限性：首先，盡管納入的患者和退出本研究的患者在人口統(tǒng)計學和臨床特征方面沒有差異，但是仍不能排除潛在偏倚；其次，本研究僅針對短期內一家醫(yī)院的患者，樣本量較小，可能限制研究結果的外推性。為了解決這些局限性，有必要進行進一步的多中心、前瞻性、長期觀察性研究和隨機對照試驗。

作者貢獻：趙虹、秦立志進行文章的構思、設計、可行性分析及文獻/資料收集、整理；趙虹撰寫論文；趙虹、秦立志、景艷色進行論文的修訂；李亞妹負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。