尹 瑩 朱 晶 汪云云 左淑娟 武鳳芹 王國琴 段勇賢 馬海龍

創(chuàng)傷性骨折是一種損傷性疾病，發(fā)病急、病情重、恢復(fù)慢[1］，發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2］。下肢骨折往往遭受的暴力更加劇烈，更易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)情緒、行為、認(rèn)知等應(yīng)激障礙[3］。兒童由于身心發(fā)育尚不成熟，創(chuàng)傷后更容易發(fā)生應(yīng)激障礙，產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響患兒疾病治療和生活質(zhì)量[4］。敘事療法是指醫(yī)護(hù)人員通過傾聽患者的故事，將問題外化、解構(gòu)、改寫來激發(fā)患者內(nèi)在力量、重獲自我價(jià)值的過程[5-6］。運(yùn)用敘事療法能夠?yàn)榛純禾峁┥眢w、心理、社會(huì)整體的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，其在慢性病、精神疾病、幸存者等領(lǐng)域中的應(yīng)用效果已被證實(shí)[7-9］，但鮮見敘事療法在兒童創(chuàng)傷性下肢骨折人群中的相關(guān)研究，故本研究將探討敘事療法在改善兒童創(chuàng)傷性下肢骨折急性應(yīng)激障礙方面的效果，以期為患兒臨床心理干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年1 月至2022 年9 月在安徽省兒童醫(yī)院兒童骨科收治的創(chuàng)傷性下肢骨折患兒為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合創(chuàng)傷性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[10］；②下肢骨折在48 h 內(nèi)；③年齡8～13 周歲；④患兒意識清醒，認(rèn)知能力正常，能夠獨(dú)立或通過他人幫助填寫問卷；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因創(chuàng)傷導(dǎo)致嚴(yán)重腦器質(zhì)性損傷；②治療期間出現(xiàn)其他嚴(yán)重的應(yīng)激事件；③有精神疾病癥狀及精神病史患兒；④語言溝通障礙患兒；⑤病理性、陳舊性骨折患兒。根據(jù)樣本量計(jì)算公式，n1=n2 =2[（Uα+Uβ）2σ2/δ2］，參照文獻(xiàn)[11］數(shù)據(jù)，得出每組樣本量至少51 例?？紤]到患兒在研究過程中依從性差、研究中斷等因素，故增加10%的脫落率，計(jì)算出每組樣本量至少為56 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將114 例患兒分為對照組和觀察組，對照組56 例患兒行優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，觀察組58 例患兒在對照組基礎(chǔ)上給予敘事療法。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號：EYLL-2020-019）。經(jīng)檢驗(yàn)兩組一般資料具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組

1.2.1.1 成立干預(yù)團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員有1 名主治醫(yī)師、2 名主管護(hù)師和2 名護(hù)理研究生，其均為專業(yè)從事兒童骨科工作人員，另邀請1 名經(jīng)驗(yàn)豐富的心理咨詢師加入團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員均經(jīng)過敘事療法干預(yù)相關(guān)知識培訓(xùn)，每2 周進(jìn)行1 次小組討論，考核合格后進(jìn)入本研究。在研究實(shí)施過程中，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患兒病情評估及制定治療方案，向患兒家屬介紹患兒病情、治療方案及疾病預(yù)后情況；心理咨詢師負(fù)責(zé)對團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行敘事療法相關(guān)知識培訓(xùn)，挑選培訓(xùn)優(yōu)秀人員進(jìn)入本研究，每2 周組織小組成員進(jìn)行討論，對研究中出現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總分析；主管護(hù)師負(fù)責(zé)健康宣教，包括骨折護(hù)理、功能鍛煉及敘事療法干預(yù)相關(guān)注意事項(xiàng)；護(hù)理研究生負(fù)責(zé)全程敘事療法干預(yù)及數(shù)據(jù)資料的收集。

1.2.1.2 敘事療法 具體內(nèi)容：①制定敘事治療計(jì)劃：敘事療法可鼓勵(lì)患兒積極參加，每次治療完成后發(fā)放給患兒樂高人偶積木，參與全部治療的患兒最終可完成整個(gè)樂高人偶。②建立信任-治療關(guān)系：向患兒家長介紹敘事療法的目的及優(yōu)勢，并獲得患兒及家長的信任與認(rèn)可。③問題外化：待患兒熟悉并信任護(hù)士，愿意主動(dòng)與護(hù)士進(jìn)行語言交流和肢體接觸時(shí)，開始第一次敘事治療；外化對話目的是引導(dǎo)患兒將負(fù)性評價(jià)進(jìn)行外化，從而對自己有一個(gè)正確的認(rèn)知。通過提問引導(dǎo)患兒講述自己生病以后的一些變化。根據(jù)患兒的心理特點(diǎn)、現(xiàn)狀及理解程度等，結(jié)合具體患兒的偏好選擇繪畫或玩偶游戲的形式引導(dǎo)患兒描述經(jīng)歷創(chuàng)傷后的心理情況和情感訴求，使問題客觀化、擬人化、具體化。如：畫出骨折前后的你的樣子和心情；這個(gè)玩偶經(jīng)歷了骨折你認(rèn)為它受傷的生活和心情如何？④解構(gòu)：將已命名的問題看做一個(gè)真實(shí)存在于生活中的獨(dú)立的個(gè)體，并通過提問的方式使患兒認(rèn)識到創(chuàng)傷事件是獨(dú)立于自身以外的存在，所謂對生活的影響，是創(chuàng)傷事件本身造成的，而非自己。如向患兒講述繪本故事，將患兒比作故事中的主人公，將患兒經(jīng)歷的創(chuàng)傷事件比作故事中的困難，激發(fā)患兒堅(jiān)韌、勇敢的品質(zhì)，鼓勵(lì)患兒像故事里的主人公一樣勇于戰(zhàn)勝困難。⑤改寫：重塑對話，通過問話引導(dǎo)患兒回憶曾經(jīng)發(fā)生的正向積極、有成就感的事情或興趣愛好，喚醒患兒積極的情感體驗(yàn)，緩解焦慮不安的情緒；幫助患兒尋找住院生活的樂趣，感悟生活的價(jià)值。根據(jù)患兒的敘事記錄，繪制行動(dòng)和意義藍(lán)圖，通過積極事件建立的支線來改寫當(dāng)前的消極主線，幫助患兒重塑自我，以構(gòu)建新的積極力量和生活視野，讓其通過積極引導(dǎo)感受到正面的能量，為新生活事件騰出心理適應(yīng)空間。⑥見證：在患兒愿意的前提下，邀請家長或其他小朋友們見證整個(gè)過程，給患兒信心和鼓勵(lì)，建立自我認(rèn)同。 最后在病房家長和小朋友的見證下，為患兒頒發(fā)“小勇士”勛章和獎(jiǎng)狀，參與全部治療的患兒可將拼完整的樂高人偶進(jìn)行展示。⑦注意事項(xiàng)：敘事療法在病房活動(dòng)室進(jìn)行，干預(yù)時(shí)關(guān)閉門窗，保證一定的私密性，采取一對一的輔導(dǎo)模式，每3 天進(jìn)行1 次，每次20～30 min，對同一患兒的敘事療法盡量由小組內(nèi)1～2 名干預(yù)者連續(xù)開展，并使用統(tǒng)一語言進(jìn)行解釋說明。

1.2.2 對照組 實(shí)施常規(guī)治療和優(yōu)質(zhì)護(hù)理，主要內(nèi)容包括：①健康宣教：根據(jù)患兒年齡、病情、認(rèn)知及家庭功能等情況，向患兒及家長介紹疾病治療和護(hù)理相關(guān)知識，耐心解答患兒家長的疑問；②疼痛管理：針對不同年齡患兒選擇合適的疼痛評估工具，采用轉(zhuǎn)移注意力法、音樂療法等非藥物干預(yù)措施，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物；③心理護(hù)理：傾聽家長的主訴，安撫其緊張、焦慮等情緒，加強(qiáng)對患兒的心理疏導(dǎo)，緩解其對陌生環(huán)境、疾病治療等的害怕、恐懼情緒。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別于患兒入院時(shí)及經(jīng)干預(yù)1 個(gè)月后，收集兩組患兒的應(yīng)激障礙反應(yīng)指數(shù)、Spence 兒童焦慮量表、兒童抑郁自評量表評分以及在患兒出院當(dāng)天收集家長護(hù)理滿意度得分。②應(yīng)激障礙反應(yīng)指數(shù)：采用加州大學(xué)洛杉磯分校創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙反應(yīng)指數(shù)（兒童修訂版）（the University of Callfomia atLos Angeles Posttraumatic Stress Disorder Reaction Index for DSM-Ⅳ，Revision 1，Child Version UCLA PTSD-RI）[12］評估兒童PTSD-RI 癥狀水平，該量表包含闖入、回避、高警覺3 個(gè)維度，采用0～4 計(jì)分（0=從來沒有；1=很少；2=有時(shí)；3=很多；4=總是），均為正向計(jì)分，得分越高創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀越重。該量表的內(nèi)部一致性信度和分半信度分別為0.90 和0.87，探索性和驗(yàn)證性因素分析顯示量表結(jié)構(gòu)效度良好。③焦慮：采用Spence 兒童焦慮量表（簡版）[13］評估兒童的焦慮狀況，該量表包含5 個(gè)因子，即分離焦慮障礙、社交恐懼、驚恐發(fā)作、特定恐懼、廣泛性焦慮障礙，每個(gè)條目采用4 級評分，“從不（0）”、“有時(shí)（1）”、“經(jīng)常（2）”或“總是（3）”。最新檢驗(yàn)顯示該量表平均條目相關(guān)在0.34～0.41 之間，內(nèi)部一致性良好，Cronbach’s α 系數(shù)為0.86。④抑郁：采用兒童抑郁障礙自評量表[13］評估兒童抑郁癥狀，該量表共有18 個(gè)項(xiàng)目，按照沒有（0）、有時(shí)有（1）、經(jīng)常有（2）3 級評分，量表為負(fù)性評分，得分高表示存在抑郁。該量表分半信度為0.7，Cronbach’s α 系數(shù)為0.73。⑤家長護(hù)理滿意度：采用自制的兒童家長護(hù)理滿意度調(diào)查問卷評估家長滿意度，該量表共20 個(gè)條目，護(hù)士的信息提供、家庭參與照護(hù)、情感支持等，總分100 分，根據(jù)總分評價(jià)滿意度，其中85～100 分為滿意、60～79 為基本滿意、不足60 分為不滿意，本問卷的Cronbach’s α 系數(shù)為0.78。

1.4 資料收集方法 征得患兒及家長同意后，在干預(yù)開始前由培訓(xùn)后的團(tuán)隊(duì)成員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，指導(dǎo)病人填寫各量表，若患兒或家長不方便填寫，由調(diào)查員逐一閱讀條目、詢問并代為填寫，問卷均當(dāng)場回收。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTSD-RI 水平比較 干預(yù)前，兩組患兒PTSD-RI水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組干預(yù)后PTSD-RI 水平低于對照組，且觀察組干預(yù)后PTSDRI 降幅大于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后PTSD-RI得分比較（x-±s,分）

2.2 焦慮、抑郁得分比較 干預(yù)前，兩組患兒焦慮、抑郁得分基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組焦慮水平低于對照組，且觀察組焦慮水平降幅大于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組抑郁水平低于對照組，且觀察組抑郁水平降幅大于對照組，但兩組降幅差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患兒干預(yù)前后焦慮和抑郁得分比較（x-±s，分）

2.3 兩組家長護(hù)理的滿意度比較 護(hù)理服務(wù)滿意率觀察組為（56.9%），高于對照組（37.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒家長護(hù)理服務(wù)滿意度情況比較[例（%）]

3 討論

創(chuàng)傷性骨折人群中，兒童創(chuàng)傷后更易出現(xiàn)情緒、行為、認(rèn)知等應(yīng)激障礙，更易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，對患兒的疾病治療及生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[3-4］。因此，如何提高患兒的生活質(zhì)量成為近年的研究熱點(diǎn)。有研究顯示敘事療法能顯著提高慢性病、精神疾病、幸存者等患者的生活質(zhì)量[14-15］。敘事療法可以發(fā)現(xiàn)患兒中的正向因素并不斷強(qiáng)化，在改善患兒的心理健康、平復(fù)心理狀態(tài)方面展現(xiàn)出強(qiáng)大的作用。本研究通過敘事療法的干預(yù)實(shí)施，可有效改善創(chuàng)傷性下肢骨折患兒急性應(yīng)激障礙、緩解患兒焦慮情緒，同時(shí)還可以提高家長滿意度。

敘事療法可改善創(chuàng)傷性下肢骨折患兒創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙通常發(fā)生在意外創(chuàng)傷事件之后，而骨折是最常見的意外創(chuàng)傷事件之一[4］。經(jīng)歷創(chuàng)傷后的兒童出現(xiàn)不同程度的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，影響兒童的心理健康，不利于兒童今后的生活、學(xué)習(xí)與人際交往，甚至影響兒童人格建立與發(fā)展[16］。在常規(guī)護(hù)理中，難以對患兒制定針對性的心理干預(yù)，敘事療法干預(yù)方案結(jié)合患兒認(rèn)知、年齡、性別等情況制定，更具科學(xué)性。本研究中，干預(yù)后觀察組PTSD-RI 量表得分明顯低于對照組，且觀察組干預(yù)后PTSD-RI 降幅大于對照組（P＜0.05），表明敘事療法利用人文關(guān)懷的服務(wù)內(nèi)涵，可以有效感知患兒的痛苦，喚起患兒內(nèi)心力量，從而為其提供貼心的照護(hù)，滿足患兒的心理、社會(huì)和精神需求，有效保障康復(fù)，相比常規(guī)護(hù)理敘事療法可顯著緩解骨折患兒創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙情況，這與Niwa[17］等的研究結(jié)果一致。

敘事療法可緩解創(chuàng)傷性下肢骨折患兒焦慮情緒下肢骨折是兒童常見骨折[18］，相比于成人，兒童下肢骨折后自主能力差，容易出現(xiàn)恐懼、憤怒等負(fù)面情緒，溝通難度比較大，且患兒對手術(shù)及術(shù)后疼痛的耐受力較差，往往難以配合護(hù)理人員的工作[19］。因此給治療和護(hù)理工作帶來了很多困難，敘事干預(yù)方案具有針對性、趣味性、科學(xué)性等特點(diǎn)，可提高患兒的參與率、完成率以及積極性。敘事療法的實(shí)施建立在信任-治療關(guān)系的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)患兒將存在的問題外化，并通過解構(gòu)、改寫和見證，解決患兒現(xiàn)存的擔(dān)憂與疑慮，增強(qiáng)患兒對自我的認(rèn)同和肯定，幫助患兒建立正確疾病和心理認(rèn)知。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患兒焦慮水平降幅大于對照組（P＜0.05），家長滿意度高于對照組（P＜0.05），表明敘事療法可緩解患兒焦慮情緒，這與以往研究結(jié)果一致[20-21］。敘事療法的關(guān)鍵在于引導(dǎo)患兒回憶正向積極的事物，來喚醒患兒積極的情感體驗(yàn)，尋找住院生活的樂趣，進(jìn)而緩解患兒焦慮不安的情緒，提高患兒醫(yī)療護(hù)理操作的配合度，促進(jìn)患兒疾病康復(fù)，從而提高家屬滿意度。

綜上所述，敘事療法臨床操作性強(qiáng)，可有效改善創(chuàng)傷骨折患兒急性應(yīng)激癥狀，降低兒童創(chuàng)傷性下肢骨折急性應(yīng)激障礙反應(yīng)、緩解焦慮情緒、提高家長護(hù)理滿意度。本研究屬于單中心研究、干預(yù)時(shí)間較短、樣本量存在區(qū)域差異性，后續(xù)仍需開展長時(shí)間、大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究，深入探討敘事療法的應(yīng)用效果，以增加研究的科學(xué)性及有效性。