杜云龍 付德龍 樊小如

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）又叫新生兒肺透明膜病，是由于肺功能發(fā)育不全，肺結(jié)構(gòu)改變以及肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）不足導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)疾病，是兒科最常見的危重疾病之一，常見于早產(chǎn)兒，主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、呼吸窘迫漸漸加重，鼻翼煽動(dòng)等，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致出生兒呼吸衰竭甚至死亡[1-2］。目前，主要通過呼吸支持、營養(yǎng)支持、肺表面活性物質(zhì)替代等方法對(duì)NRDS 進(jìn)行對(duì)癥綜合治療，但仍然具有較高的死亡率，因此，研究與NRDS 有關(guān)的血清標(biāo)志物至關(guān)重要[3-4］。甲殼質(zhì)酶蛋白40（chitinase protein 40，YKL-40），是一種分泌性糖蛋白，在全身急性、慢性炎癥反應(yīng)過程中發(fā)揮了重要的作用[5］。C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）主要由肝臟合成，在臨床上可作為反映炎癥的指標(biāo)[6-7］。在難治性肺炎支原體肺炎患者中YKL-40 和CRP 均顯著上調(diào)[8］。同樣的結(jié)果在支氣管哮喘和慢性阻塞性肺病中也有體現(xiàn)[9］。因此，猜測(cè)YKL-40和CRP 可能在NRDS 中發(fā)揮重要作用，同時(shí)二者在NRDS 方面的研究鮮有報(bào)道。但關(guān)于CRP 與NRDS 方面的研究較少。本研究通過檢測(cè)血清YKL-40、CRP 水平，分析其與NRDS 嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月至2021 年7 月在滕州市中心人民醫(yī)院就診的140 例NRDS 患兒作為研究對(duì)象，作為研究組，其中母親年齡（28.01±4.42）歲、孕次（2.41±0.43）次、妊娠高血壓12 例、妊娠糖尿病13例、新生兒男性76 例，女性64 例、胎齡（35.49±8.71）周、出生體質(zhì)量（2.19±0.67） kg、日齡（27.68±7.44） h、足月69 例、胎膜早破15 例、剖宮產(chǎn)34 例。同時(shí)選取同期140 例非NRDS 新生兒為對(duì)照組，其中母親年齡（27.26±4.49）歲、孕次（2.45±0.41）次、妊娠高血壓9例、妊娠糖尿病11 例、新生兒男性69 例，女性71 例、胎齡（34.61±8.54）周、出生體質(zhì)量（2.35±0.73） kg、日齡（28.32±7.27） h、足月77 例、胎膜早破11 例、剖宮產(chǎn)36 例。兩組母親年齡、孕次、妊娠高血壓史、妊娠糖尿病史以及兩組新生兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、日齡、是否足月、胎膜早破發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用兒科放射診斷學(xué)》中診斷NRDS 的標(biāo)準(zhǔn)[10］；②無先天性疾病及畸形者；③患兒家長知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生宮內(nèi)感染；②染色體異常；③濕肺、吸入性肺炎患兒；④病情嚴(yán)重放棄治療。根據(jù)《實(shí)用兒科放射診斷學(xué)》[10］及首次胸部X 線片結(jié)果將NRDS 患兒分為輕度NRDS 組（77 例）和重度NRDS組（63 例）。輕度NRDS 組患兒心影清晰，兩肺透光度下降，支氣管充氣征，且延伸到肺野中外帶，看到整個(gè)肺呈細(xì)小顆粒和網(wǎng)狀陰影，重度NRDS 組患兒癥狀加重，兩肺透光度下降更明顯，支氣管充氣征更加明顯，兩肺呈磨玻璃樣。研究通過滕州市中心人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：20151203）。

表1 兩組研究對(duì)象一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 調(diào)取兩組研究對(duì)象的病歷資料，查閱臨床一般資料，并進(jìn)行記錄，包括新生兒性別、出生體質(zhì)量、新生兒胎齡、日齡、是否足月、5 min Apgar評(píng)分、是否剖宮產(chǎn)、是否胎膜早破、母親年齡、孕次、合并妊娠糖尿病、妊娠高血壓等。

1.2.2 樣品采集 采集NRDS 患兒確診24 h 及對(duì)照組新生兒出生24 h 內(nèi)的肘靜脈血3 mL，離心后分離血清，并置于-80℃冰箱保存待測(cè)。

1.2.3 酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法檢測(cè)各組血清YKL-40、CRP 水平 采用ELISA 法測(cè)定各組血清YKL-40、CRP 的表達(dá)水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書配制濃度標(biāo)準(zhǔn)品，并測(cè)定450 nm 處的吸光度值，繪制YKL-40、CRP 的標(biāo)準(zhǔn)回歸曲線，以此計(jì)算血清YKL-40、CRP 的表達(dá)水平。YKL-40 試劑盒購自美國Quidel 公司，CRP 試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，均可用于臨床診斷。

1.2.4 急性生理學(xué)評(píng)分圍生期補(bǔ)充Ⅱ（perinatal supplement of acute physiological score for neonates Ⅱ，SNAPPE-Ⅱ）評(píng)分方法 所有新生兒在12 h 內(nèi)使用SNAPPE-Ⅱ進(jìn)行評(píng)分[11］（總分：162 分），評(píng)分的分值越高，表明NRDS 病情的嚴(yán)重程度越重。

1.2.5 預(yù)后評(píng)估 以新生兒確診NRDS 為起點(diǎn)，痊愈出院或死亡為研究終點(diǎn)，將其分為生存組（治愈和病情好轉(zhuǎn)出院），死亡組（病情危重放棄治療和死亡）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用±s> 來描述，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例和率來描述，行χ2檢驗(yàn)。采用Pearson 法 分析NRDS 患兒血清YKL-40、CRP 水 平與SNAPPE-Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性；采用受試者工作特征（receiver operator characteristic curves，ROC）曲 線 分 析YKL-40、CRP 對(duì)NRDS 患兒預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值；采用多因素logistic 回歸分析影響NRDS 患兒預(yù)后影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象血清YKL-40、CRP 表達(dá)水平和5min Apgar 評(píng)分比較 與對(duì)照組比較，研究組血清YKL-40、CRP 水平升高，5 min Apgar 評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組研究對(duì)象血清YKL-40、CRP表達(dá)水平和5 min Apgar評(píng)分比較（±s）

表2 兩組研究對(duì)象血清YKL-40、CRP表達(dá)水平和5 min Apgar評(píng)分比較（±s）

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)140 140 YKL-40（mg/L）49.97±9.84 79.81±15.42 19.302＜0.001 CRP（μg/L）60.29±13.46 82.43±11.36 14.873＜0.001 5 min Apgar評(píng)分9.69±1.82 8.10±1.46 8.063＜0.001

2.2 不同嚴(yán)重程度NRDS患兒血清YKL-40、CRP表達(dá)水平比較 與輕度NRDS 組比較，重度NRDS 組患兒血清YKL-40、CRP 水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同嚴(yán)重程度NRDS患兒血清YKL-40、CRP表達(dá)水平比較（±s）

表3 不同嚴(yán)重程度NRDS患兒血清YKL-40、CRP表達(dá)水平比較（±s）

組別輕度NRDS組重度NRDS組t值P值例數(shù)77 63 YKL-40（mg/L）69.62±14.94 92.26±16.01 8.904＜0.001 CRP（μg/L）66.28±10.01 102.17±13.01 18.442＜0.001

2.3 NRDS 患兒血清YKL-40、CRP 水平與SNAPPE-Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性 NRDS 患兒血清YKL-40 與CRP 水平、SNAPPE-Ⅱ評(píng)分均呈正相關(guān)（r=0.572、0.509，P＜0.05）。CRP 水平與SNAPPE-Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.543，P＜0.05）。

2.4 不同預(yù)后NRDS 患兒一般資料及血清YKL-40、CRP 水平比較 生存組與死亡組患兒母親年齡、胎齡、新生兒性別、出生體重、5 min Apgar 評(píng)分、胎膜早破、發(fā)病時(shí)間、胎糞吸入、出生窒息、剖宮產(chǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。死亡組血清YKL-40、CRP 水平均高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同預(yù)后NRDS患兒一般資料及YKL-40、CRP水平比較（±s）

表4 不同預(yù)后NRDS患兒一般資料及YKL-40、CRP水平比較（±s）

項(xiàng)目母親年齡（歲）胎齡（周）新生兒性別（男/女，例）出生體質(zhì)量（kg）5 min Apgar胎膜早破[例（%）］發(fā)病時(shí)間（min）胎糞吸入[例（%）］出生窒息[例（%）］剖宮產(chǎn)[例（%）］YKL-40（mg/L）CRP（μg/L）生存組（n=105）27.84±4.35 34.25±3.66 61/44死亡組（n=35）28.52±4.63 35.21±3.86 15/20 t/χ2值0.788 1.326 2.456 P值0.432 0.187 0.117 2.50±1.19 7.96±1.41 9（8.57）49.76±11.95 5（4.76）11（10.48）23（21.90）73.96±14.09 77.14±10.25 2.62±1.31 8.52±1.61 6（17.14）45.72±10.75 3（8.57）6（7.14）11（31.43）97.36±19.41 98.30±14.39 0.504 1.963 2.016 1.774 0.707 1.094 1.295 7.700 9.501 0.615 0.052 0.156 0.078 0.400 0.296 0.255＜0.001＜0.001

2.5 多因素logistic 回歸分析NRDS 患兒預(yù)后影響因素 將NRDS 患兒死亡作為因變量（死亡=1，生存=0），以YKL-40、CRP 水平（連續(xù)變量）作為自變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示血清YKL-40、CRP 是NRDS 患兒預(yù)后影響因素（P＜0.05）。見表5。

表5 NRDS患兒預(yù)后影響因素的logistic回歸分析

2.6 YKL-40、CRP 對(duì)NRDS 患兒預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線結(jié)果顯示，血清YKL-40 預(yù)測(cè)NRDS 患兒預(yù)后死亡的曲線下面積（area under the cure，AUC）為0.848（95% CI：0.768～0.928），靈敏度為80.00%，特異度為81.00%，截?cái)嘀禐?3.63 mg/L；CRP 預(yù)測(cè)NRDS 患兒預(yù)后死亡的AUC 為0.829（95% CI：0.734～0.923），靈敏度為80.00%，特異度為80.00%，截?cái)嘀禐?4.84 μg/L；血清YKL-40 聯(lián)合CRP 預(yù)測(cè)NRDS 患兒預(yù)后死亡的AUC 為0.931（95% CI：0.890～0.972），靈敏度為94.30%，特異度為79.00%。見圖1。

圖1 血清YKL-40、CRP預(yù)測(cè)NRDS患兒預(yù)后死亡的ROC曲線

3 討論

NRDS 是指新生兒出生4～12 h 內(nèi)出現(xiàn)面部發(fā)白、進(jìn)行性呼吸困難、呼吸窘迫加重、呼吸衰竭等癥狀，尤其多發(fā)于早產(chǎn)兒，是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因之一[12-13］。研究表明，約有1.2% 的新生兒可能發(fā)生NRDS，其發(fā)生率與出生兒體質(zhì)量、胎齡具有一定的關(guān)系，若發(fā)病后不及時(shí)治療病情惡化極易發(fā)生感染引發(fā)顱內(nèi)出血、敗血癥、肺炎等后遺癥，嚴(yán)重威脅患兒生命健康[14-15］。為降低患兒的死亡率，研究與NRDS 相關(guān)的生物標(biāo)志物具有重要意義。

YKL-40 是一種分泌性糖蛋白，是最近發(fā)現(xiàn)的反映炎癥的新型血清標(biāo)志物，在成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、軟骨細(xì)胞等廣泛存在[16］。有研究表明，肺炎患者血清YKL-40 表達(dá)升高，且其水平隨肺炎病情的加重而升高，提示YKL-40 表達(dá)水平與肺部感染嚴(yán)重程度有關(guān)[17］。與本研究中血清YKL-40 水平隨NRDS 病情的加重而升高結(jié)果一致，提示YKL-40 的表達(dá)在NRDS的發(fā)生發(fā)展中起到一定的作用。研究表明，SNAPPE-Ⅱ評(píng)分是一種應(yīng)用較為廣泛的出產(chǎn)兒危重疾病評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)出產(chǎn)兒危重疾病具有良好預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究經(jīng)Pearson 法分析結(jié)果顯示NRDS 患兒血清YKL-40 水平與SNAPPE-Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)，提示YKL-40 可反映NRDS 病情嚴(yán)重程度。楊慶羚等[18］研究結(jié)果表明，死亡組肺炎患者YKL-40 水平明顯高于生存組，其可作為判斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者預(yù)后情況的輔助指標(biāo)。而本研究結(jié)果顯示，YKL-40 是NRDS 患兒預(yù)后死亡的的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示YKL-40 與NRDS 患兒預(yù)后密切相關(guān)，檢測(cè)其水平變化能夠?yàn)轭A(yù)后提供參考。且ROC顯示YKL-40 對(duì)NRDS 患兒的預(yù)后具有一定的評(píng)估價(jià)值。

CRP 是一種急性期反應(yīng)蛋白，對(duì)感染、組織損傷、炎癥反應(yīng)極其靈敏的血清標(biāo)志物，正常情況下，健康者血清CRP 呈低表達(dá)狀態(tài)，但當(dāng)人體在受到感染等外界因素刺激后，CRP 表達(dá)水平升高[19］。何作華等[20］研究表明，肺炎患者血清CRP 水平明顯高于健康體檢者，且其水平隨肺炎的嚴(yán)重程度而升高，提示CRP 與肺炎的發(fā)生有關(guān)且可反映肺炎的嚴(yán)重程度。劉新華等[21］研究結(jié)果表明，新生兒感染性肺炎患兒血清CRP 水平明顯高于健康新生兒，提示CRP 可作為新生兒感染性肺炎診斷的靈敏指標(biāo)。本研究結(jié)果類似，提示CRP 高表達(dá)可能會(huì)加速NRDS 的發(fā)展。且相關(guān)性分析顯示NRDS患兒血清CRP 水平與SNAPPE-Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)，提示CRP 能夠評(píng)估NRDS 的嚴(yán)重程度。此外，本研究發(fā)現(xiàn)CRP 是NRDS 患兒預(yù)后死亡的影響因素，提示CRP 水平升高，患兒預(yù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)增大，其對(duì)NRDS 患兒的預(yù)后具有一定的評(píng)估價(jià)值。進(jìn)一步將YKL-40 與CRP 聯(lián)合發(fā)現(xiàn)，二者聯(lián)合AUC 最高，說明在NRDS 中YKL-40與CRP 相互作用，二者聯(lián)合更有利于評(píng)估NRDS 患兒預(yù)后情況。二者具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，NRDS 患兒血清YKL-40、CRP 水平升高，二者與NRDS 病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)，可作為預(yù)測(cè)NRDS 患兒預(yù)后的重要指標(biāo)。但本研究樣本量小，仍需要進(jìn)一步證實(shí)YKL-40、CRP 在NRDS 預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值。