張房房 李曉靜 王 培

胎兒宮內(nèi)窘迫為胎盤循環(huán)功能障礙、母體血液含氧量低以及母胎血氧交換或者轉(zhuǎn)運(yùn)障礙等原因?qū)е绿涸谀阁w子宮內(nèi)部出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，其發(fā)生率為2.7%～38.5%，是導(dǎo)致新生兒殘疾發(fā)生重要原因之一，情況嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)＜疤荷黐1-2］。胎兒宮內(nèi)窘迫需要及時(shí)診斷，其不僅有助于指導(dǎo)孕婦選擇合適分娩方式，還對(duì)于改善圍產(chǎn)兒患病率及病死率具有積極意義。宮內(nèi)窘迫診斷金標(biāo)準(zhǔn)為胎兒酸堿度測(cè)定及動(dòng)脈血?dú)夥治?，但是由于其技術(shù)難度高、創(chuàng)傷大以及可操作性不強(qiáng)等局限性使其應(yīng)用受到限制[3-4］。超聲彩色多普勒血流成像技術(shù)進(jìn)行血流顯像，進(jìn)而顯示動(dòng)脈血流情況，檢測(cè)具有全面、微創(chuàng)、可重復(fù)操作、檢查費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，在產(chǎn)科應(yīng)用越來(lái)越廣泛[5-7］。本研究應(yīng)用超聲多普勒血流參數(shù)進(jìn)行胎兒宮內(nèi)窘迫診斷，評(píng)估其在胎兒宮內(nèi)窘迫診斷上價(jià)值及其與胎兒宮內(nèi)窘迫嚴(yán)重程度的關(guān)系，為后期胎兒宮內(nèi)窘迫病情診斷及評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年3 月至2022 年12 月阜陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的95 例出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫孕婦作為研究組，選擇同期在醫(yī)院體檢的60 例健康孕婦作為對(duì)照組。兩組研究對(duì)象一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。研究組依據(jù)宮內(nèi)窘迫程度[8］進(jìn)行分組，依據(jù)胎心速率、新生兒Apgar 評(píng)分以及羊水污染程度評(píng)估患兒宮內(nèi)窘迫程度，輕度為新生兒Apgar 評(píng)分≥7 分，中度為新生兒Apgar 評(píng)分4～6 分，重度為新生兒Apgar 評(píng)分≤3 分，宮內(nèi)窘迫程度輕度組（53 例）、中度組（28 例）、重度組（14 例）。研究進(jìn)行符合《赫爾辛基宣言》中倫理要求，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理批號(hào)：[2021］文012 號(hào)）。

表1 兩組孕婦一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①宮內(nèi)窘迫參照《臨床胎兒學(xué)》[9］中標(biāo)準(zhǔn)予以診斷；②孕婦年齡21～35歲；③孕周為31～40 周；④研究參與者精神意識(shí)均正常，可以配合研究正常進(jìn)行；⑤研究參與者及其家屬對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒存在心臟瓣膜疾病或者腦部疾病；②出現(xiàn)胎膜早破孕婦；③超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒出現(xiàn)畸形者；④多胎或者雙胎妊娠者；⑤孕婦存在心、肝臟或者腎臟等重要臟器功能異常者。

1.3 方法

1.3.1 超聲多普勒血流參數(shù)測(cè)定 在孕婦孕31～40周孕檢時(shí)應(yīng)用深圳邁瑞醫(yī)療器械公司生產(chǎn)Resona7 型號(hào)彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定胎兒臍動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈收縮期峰值流速與舒張末期血流速度的比值（peak systolic flow velocity and end -diastolic blood flow velocity ratio，S/D）、血流阻力指數(shù)（resistance index，RI）、搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）等血流參數(shù)，儀器測(cè)定頻率為2～5 MHz。臍動(dòng)脈血流參數(shù)測(cè)定：選擇臍動(dòng)脈游離段進(jìn)行彩色多普勒血流參數(shù)測(cè)定，在該位置獲得穩(wěn)定連續(xù)波形后通過(guò)儀器測(cè)定S/D、RI、PI 參數(shù)，最終結(jié)果為3 次測(cè)定結(jié)果均值；大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)測(cè)定：選擇近場(chǎng)部位一側(cè)大腦中動(dòng)脈內(nèi)側(cè)1/3 位置作為測(cè)定部位，使取樣線平行于大腦中動(dòng)脈血流，取樣角調(diào)整為＜30°以避免探頭用力擠壓胎兒頭部，收集到穩(wěn)定連續(xù)波形后可以應(yīng)用儀器測(cè)定大腦中動(dòng)脈S/D、RI、PI 參數(shù)，最終結(jié)果為3 次測(cè)定結(jié)果均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料用±s> 表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)量資料表示為例（%），組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用卡方分割行卡方兩兩比較；血流參數(shù)對(duì)宮內(nèi)窘迫診斷價(jià)值應(yīng)用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線進(jìn)行分析，應(yīng)用Spearman 相關(guān)分析胎兒血流參數(shù)與宮內(nèi)窘迫程度相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，卡方兩兩比較P＜0.017 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒臍動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)比較研究組胎兒臍動(dòng)脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)均高于對(duì)照組，大腦中動(dòng)脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組胎兒臍動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)比較（x-±s）

2.2 血流參數(shù)對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫診斷價(jià)值分析 以胎兒是否出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫作為狀態(tài)變量，以臍動(dòng)脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)與大腦中動(dòng)脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)作為檢驗(yàn)變量繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示臍動(dòng)脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫診斷曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為0.717、0.815、0.752，大腦中動(dòng)脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫診斷AUC 分別為0.721、0.657、0.764。見(jiàn)表3。

圖1 血流參數(shù)對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫診斷價(jià)值分析ROC曲線

2.3 不同宮內(nèi)窘迫程度胎兒臍動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)比較 重度組與中度組胎兒臍動(dòng)脈S/D、RI、PI血流參數(shù)高于輕度組，大腦中動(dòng)脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)低于輕度組；中度組胎兒臍動(dòng)脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)高于輕度組，大腦中動(dòng)脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)低于輕度組，不同宮內(nèi)窘迫程度胎兒臍動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 不同宮內(nèi)窘迫程度胎兒臍動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)比較（x-±s）

2.4 不同宮內(nèi)窘迫程度分娩結(jié)局比較 重度組與中度組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率與早產(chǎn)率高于輕度組，中度組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率與早產(chǎn)率高于輕度組，不同宮內(nèi)窘迫程度分娩結(jié)局比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 不同宮內(nèi)窘迫程度胎兒分娩結(jié)局比較[例（%）]

2.5 胎兒血流參數(shù)與宮內(nèi)窘迫程度相關(guān)性分析 胎兒臍動(dòng)脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)與宮內(nèi)窘迫程度呈正相關(guān)（P＜0.05），大腦中動(dòng)脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)與宮內(nèi)窘迫程度呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

3 討論

臍動(dòng)脈為母嬰連接樞紐，其血流情況可以直接反映子宮胎盤血流循環(huán)狀態(tài)，為胎兒宮內(nèi)窘迫診斷提供參考[10-12］。研究發(fā)現(xiàn)，隨著妊娠時(shí)間增加，胎盤逐漸成熟，血流量增加，因此S/D、RI、PI 等值逐漸下降，呈“血管阻力降低，血流量增加”表現(xiàn)，而宮內(nèi)窘迫發(fā)生后，臍動(dòng)脈外周阻力增加[13-16］，因此S/D、RI、PI 等值上升，這與本研究結(jié)果一致。本研究ROC 曲線分析結(jié)果顯示臍動(dòng)脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫診斷AUC分別為0.717、0.815、0.752，顯示臍動(dòng)脈血流參數(shù)可以用于胎兒宮內(nèi)窘迫診斷。張金甲等[17］研究顯示，宮內(nèi)窘迫胎兒臍動(dòng)脈S/D、RI、PI 用于診斷宮內(nèi)窘迫AUC 值分別為0.841、0.890、0.827，顯示臍動(dòng)脈血流參數(shù)用于宮內(nèi)窘迫診斷價(jià)值優(yōu)異，支持了本研究結(jié)論。本研究相關(guān)性結(jié)果顯示，臍動(dòng)脈血流S/D、RI、PI 參數(shù)可能與胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生程度關(guān)系密切，且可能會(huì)影響分娩結(jié)局。研究顯示臍動(dòng)脈血流參數(shù)與胎兒剖宮產(chǎn)率有關(guān)，S/D≥3 的胎兒剖宮產(chǎn)率顯著高于S/D＜3 的胎兒，證實(shí)臍動(dòng)脈血流參數(shù)與分娩結(jié)局有關(guān)[18］。

大腦中動(dòng)脈是機(jī)體頸內(nèi)動(dòng)脈延續(xù)，宮內(nèi)窘迫后血氧缺乏，機(jī)體為了適應(yīng)血氧缺乏狀態(tài)會(huì)重新調(diào)節(jié)血流分配，作為大腦半球血液供應(yīng)最豐富的血管，大腦中動(dòng)脈會(huì)最先出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化[19-20］。本研究結(jié)果顯示，大腦中動(dòng)脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)均低于對(duì)照組，分析認(rèn)為這種變化與機(jī)體“腦保護(hù)效應(yīng)”關(guān)系密切，胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生后大腦中動(dòng)脈出現(xiàn)代償性管徑變大，血流速度變快，阻力減小，因此血流量增加[21-22］。另一項(xiàng)研究顯示大腦中動(dòng)脈為胎兒腦部血液供應(yīng)最豐富血管，隨著胎兒發(fā)育，血流阻力逐漸減小，而宮內(nèi)窘迫發(fā)生后在“腦保護(hù)效應(yīng)”作用下，其血流阻力逐漸減小，因此會(huì)呈現(xiàn)出與臍動(dòng)脈血流參數(shù)變化相反趨勢(shì)[23］。本研究ROC 曲線分析顯示大腦中動(dòng)脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫診斷AUC 均超過(guò)0.65，顯示大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)用于宮內(nèi)窘迫診斷有一定價(jià)值，與李燕梅等[24］研究結(jié)果一致。本研究Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，大腦中動(dòng)脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)與宮內(nèi)窘迫程度呈負(fù)相關(guān)，顯示出大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫病情嚴(yán)重程度評(píng)估價(jià)值，分析認(rèn)為宮內(nèi)窘迫胎兒腦血供狀態(tài)不佳，但是作為血供占比較高血管，其血供對(duì)于血氧缺乏敏感性高有關(guān)，因此大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)可以有效反映宮內(nèi)窘迫狀態(tài)及嚴(yán)重程度[25］。

綜上，臍動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)S/D、RI、PI 可以反映胎兒宮內(nèi)窘迫情況及病情嚴(yán)重程度，血流參數(shù)用于診斷宮內(nèi)窘迫有一定價(jià)值，可以為胎兒宮內(nèi)窘迫診斷、病情評(píng)估以及治療方案制定提供參考依據(jù)。本研究不足之處在于：本研究明確了臍動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)在宮內(nèi)窘迫診斷中價(jià)值，但是尚未明確臍動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)S/D、RI、PI 變化對(duì)宮內(nèi)窘迫母嬰結(jié)局影響，這將是下一步研究重點(diǎn)。