鮑 浩，王 霞，左 科

（1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院 江蘇 南京 210093；

2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）腎臟科國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 江蘇 南京 210002）

風(fēng)濕性疾病是一組累及骨與關(guān)節(jié)及其周圍軟組織（如肌肉、肌腱、滑膜、韌帶和軟骨等）及其他相關(guān)組織和器官的慢性疾病。風(fēng)濕病性疾病常導(dǎo)致腎臟損害，如狼瘡性腎炎、系統(tǒng)性血管炎腎臟損害、干燥綜合征腎臟損害等。各種風(fēng)濕性疾病導(dǎo)致的腎臟損害的發(fā)病機制及腎臟受損的部位有所區(qū)別，因此各種風(fēng)濕性疾病腎臟損害（renal damage in rheumatic diseases）的臨床表現(xiàn)不盡相同[1]。風(fēng)濕性疾病腎臟損害若未能及時診斷和治療，將導(dǎo)致患者出現(xiàn)終末期腎病甚至死亡，對社會和家庭造成巨大的負(fù)擔(dān)。

風(fēng)濕性疾病腎臟損害，是泌尿系統(tǒng)疾病中的教學(xué)難點。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，是首批國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心之一。我們在對學(xué)生進(jìn)行風(fēng)濕性疾病腎臟損害的教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)教學(xué)方法在實現(xiàn)預(yù)期教學(xué)效果上存在一定差距。如何在有限的時間內(nèi)高質(zhì)量地完成教學(xué)任務(wù)，是腎內(nèi)科教師必須面臨且亟待解決的問題。為激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，必須引入多元化的教學(xué)方法，以強化他們的主觀能動性。

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem-based Learning，PBL）是讓學(xué)生在課前通過查閱課本、文獻(xiàn)、書籍、指南等分析解決問題[2]。在傳統(tǒng)教學(xué)模式中，學(xué)生處于被動接收信息的地位，這導(dǎo)致其學(xué)習(xí)興趣逐漸消退，影響學(xué)習(xí)效果。PBL教學(xué)方法能有效避免這種情況，學(xué)生有針對性地學(xué)習(xí)，并提出自己在預(yù)習(xí)和查閱資料過程中存留的問題，從而提升學(xué)習(xí)效率[3]。翻轉(zhuǎn)課堂（Flipped Classroom）是指教師在課堂上將更多的時間留給學(xué)生，讓學(xué)生主動分享知識，教師針對存留問題答疑解惑[4]。教師，昔日知識的傳播者，現(xiàn)在成為學(xué)習(xí)引導(dǎo)者和促進(jìn)者，引領(lǐng)學(xué)生走上探索知識之路。而曾經(jīng)被動接受知識的學(xué)生蛻變?yōu)橹鲃犹角笾R的學(xué)習(xí)者。

文章采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL的教學(xué)模式，探索其在風(fēng)濕性疾病腎臟損害教學(xué)中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院腎臟病科2022-2023年所教授的臨床醫(yī)學(xué)本科生為研究對象。實驗組為2023年教學(xué)的41 名學(xué)生，采取翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL 教學(xué)模式。對照組為2022 年教學(xué)的39 名學(xué)生，采取傳統(tǒng)多媒體教學(xué)方法。兩組課程安排、教學(xué)大綱、授課教師、課時相同，教學(xué)方法不同。兩組研究對象在年齡、性別、培養(yǎng)類型等方面差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，組間具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗組：翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL 教學(xué)

課前準(zhǔn)備：課前通知學(xué)生準(zhǔn)備下節(jié)課的相關(guān)資料。如下節(jié)課教學(xué)內(nèi)容為“狼瘡性腎炎”，教師列出幾例不同臨床病理特點的狼瘡性腎炎臨床案例，提醒學(xué)生教學(xué)大綱中的重點知識，布置與狼瘡性腎炎有關(guān)的思考題，例如“狼瘡性腎炎流行病學(xué)特點”“狼瘡性腎炎的發(fā)病機制”“狼瘡性腎炎的病理損傷”“狼瘡性腎炎的治療方法”等。學(xué)生分組帶著問題查閱教科書、疾病指南，并觀看微視頻，利用多種途徑深入學(xué)習(xí)理解系統(tǒng)性紅斑狼瘡的腎臟損害。

課堂討論：教師用5 分鐘講述“狼瘡性腎炎概述”，后讓每組組長匯報，以PPT 或板書形式呈現(xiàn)，同組成員相互補充，分享課前通過查閱文獻(xiàn)、書籍、指南等獲得的對該疾病的認(rèn)識。學(xué)生匯報的過程能增強其表達(dá)能力，使其更深刻地掌握知識。小組匯報結(jié)束，教師針對學(xué)生分享過程中的錯誤和遺漏進(jìn)行糾正和補充，幫助學(xué)生建立系統(tǒng)認(rèn)識。根據(jù)學(xué)生提出的問題組織討論，鼓勵學(xué)生發(fā)言，教師答疑解惑。最后，教師對本次教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，強調(diào)重點和難點。

課后復(fù)習(xí)：學(xué)生復(fù)習(xí)本節(jié)課的所有知識點，針對自己尚未理解的地方主動詢問，教師及時解答。如果有數(shù)位學(xué)生對同一知識提出疑問，教師將對該知識點進(jìn)行系統(tǒng)闡述。

1.2.2 對照組：傳統(tǒng)多媒體教學(xué)

對照組以教師利用多媒體講授知識為主，學(xué)生提問為輔。授課教師依據(jù)大綱進(jìn)行備課和教學(xué)，運用教學(xué)資源與教材講解，引導(dǎo)學(xué)生專心聽講。

1.3 教學(xué)效果評價

1.3.1 評估學(xué)生對于理論知識的掌握程度

根據(jù)課程安排，學(xué)生應(yīng)掌握風(fēng)濕性疾病腎臟損害的相關(guān)知識，如狼瘡性腎炎的病理分型等，通過客觀題和主觀題考核的方式評估教學(xué)效果。我們連續(xù)2 年對風(fēng)濕性疾病腎臟損害教學(xué)進(jìn)行考核，考題不同，但難度相當(dāng)。試卷都是客觀題50 分、主觀題50 分，共計100 分。

1.3.2 學(xué)生對新型教學(xué)方法的主觀問卷評價

問卷的目的是了解學(xué)生對翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL 的教學(xué)模式的評價。我們通過問卷調(diào)查對上課學(xué)生進(jìn)行調(diào)研，并建議學(xué)生進(jìn)行留言，以無記名形式填寫并當(dāng)場收回問卷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

客觀題分?jǐn)?shù)、主觀題分?jǐn)?shù)和總分?jǐn)?shù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立樣本T 檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 評估學(xué)生對于理論知識的掌握程度

實驗組客觀題分?jǐn)?shù)、主觀題分?jǐn)?shù)和總分?jǐn)?shù)分別為46.0±2.4、45.9±2.3 和91.9±3.3，對照組分別為42.1±2.1、41.4±1.4、83.5±2.5。實驗組客觀題分?jǐn)?shù)、主觀題分?jǐn)?shù)和總分?jǐn)?shù)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 學(xué)生對新型教學(xué)方法的主觀問卷評價

針對學(xué)生對翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL 教學(xué)的接受程度進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括教學(xué)目標(biāo)清晰、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高分析和解決問題能力、提高臨床思維能力、加深對知識的掌握、提高課后學(xué)習(xí)效率、強化自學(xué)能力、鍛煉文獻(xiàn)檢索能力、促進(jìn)課堂交流、促進(jìn)團(tuán)隊協(xié)作，學(xué)生滿意率分別為95.1%、97.6%、95.1%、92.7%、97.6%、100.0%、97.6%、95.1%、100.0%和92.7%。

3 討論

風(fēng)濕性疾病的病因、發(fā)病機理及臨床癥狀是多種多樣的。學(xué)習(xí)各種風(fēng)濕性疾病腎臟損害，不僅要有扎實的基礎(chǔ)知識，而且要有足夠的知識儲備，方能理解和掌握。如何改進(jìn)現(xiàn)有的教學(xué)模式，提高學(xué)生對知識的掌握程度和臨床思維能力，是腎內(nèi)科教學(xué)工作中一直探索的問題[5]。目前課程的教學(xué)模式為傳統(tǒng)多媒體教學(xué)。這種教學(xué)模式下學(xué)生整體的學(xué)習(xí)積極性和主動性不高，只是按部就班地完成教師布置的任務(wù)，缺少獨立思考、解決問題的能力。所以，我們采取翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL 的教學(xué)模式。該模式不僅繼承了PBL 教學(xué)方法的優(yōu)點，以學(xué)生為主導(dǎo)進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，同時還讓學(xué)生在講臺上講述自己對知識的理解，有機地整合課堂內(nèi)外的學(xué)習(xí)，有效彌補課外學(xué)習(xí)時師生交流少的缺點，提高了學(xué)生對知識的掌握運用能力。

在PBL 教學(xué)中，問題是學(xué)生學(xué)習(xí)的觸發(fā)器。狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的腎臟損害，是我國常見的繼發(fā)性腎小球疾病，長期以來被認(rèn)為是一種病情兇險、預(yù)后不良的難治性疾病。以狼瘡性腎炎為例，教師要全面掌握狼瘡性腎炎的基礎(chǔ)知識和最新進(jìn)展，并在此基礎(chǔ)上精心設(shè)計并布置與狼瘡性腎炎有關(guān)的思考題。條件允許時，教師可以帶著學(xué)生接診患者，通過問診和查體，讓學(xué)生嘗試撰寫病案草稿，獲得對疾病的初步印象。學(xué)生再通過自學(xué)、查閱文獻(xiàn)及討論等方式獲得解決問題的必要信息，并利用已經(jīng)學(xué)過的生理學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科的知識去綜合分析問題。不難發(fā)現(xiàn)，在傳統(tǒng)教學(xué)中，學(xué)生獲取知識的方法以教師為中心，難以發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，難以培養(yǎng)學(xué)生獨立思考、自主解決問題的能力。PBL 教學(xué)方法在培養(yǎng)學(xué)生獨立解決實際問題的能力和創(chuàng)新思維等方面有著很大的優(yōu)點。它能夠?qū)W(xué)生的自學(xué)能力和團(tuán)結(jié)協(xié)作精神進(jìn)行有效的培養(yǎng)，并引導(dǎo)學(xué)生思考問題、解決問題，更有助于學(xué)生能力的提升[6]。

在翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)過程中，學(xué)生帶著掌握的知識和存留的問題走進(jìn)課堂。教師先引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合臨床病例進(jìn)行匯報，不同小組的同學(xué)都參與討論和學(xué)習(xí)。對學(xué)生存留的疑問，教師在課堂上答疑和解惑。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教師大多是身經(jīng)百戰(zhàn)的臨床一線醫(yī)師，他們不僅對醫(yī)療實踐充滿熱忱，而且具有大量的臨床實踐經(jīng)驗。他們能更好地理解和教育臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生，使學(xué)生們更好地吸收醫(yī)療知識，更深入地學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論，更精確地掌握醫(yī)療技能。與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法強調(diào)教師的引導(dǎo)，而不是單純的知識灌輸，注重的是學(xué)生臨床思維及實踐能力的培養(yǎng)[6]。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法使學(xué)生可以獲得掌握知識和傳播知識的成就感，在提升自主學(xué)習(xí)能力的基礎(chǔ)上，有效增強學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。學(xué)生容易記住自己“上課”和分享知識的體驗。疾病的發(fā)病機制、臨床特征、病理表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療與預(yù)后等知識不再空洞，相對更容易被理解和記憶。

翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL 的教學(xué)模式對教師有較高要求。教師需要具備高水平的專業(yè)知識、嫻熟的專業(yè)技能和豐富的醫(yī)學(xué)人文知識，才能在教學(xué)過程中更好地設(shè)立問題并啟發(fā)學(xué)生的思考，引導(dǎo)他們理解和掌握相關(guān)的知識點；具備良好的溝通和表達(dá)能力，能夠與學(xué)生建立良好的溝通渠道，及時了解學(xué)生的學(xué)情，幫助他們解決學(xué)習(xí)中遇到的問題；具備較強的知識綜合能力和組織能力，在課堂上以清晰的邏輯組織教學(xué)內(nèi)容，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生在輕松愉快的氛圍中分享知識，提高學(xué)習(xí)效果；關(guān)注醫(yī)學(xué)科技發(fā)展，不斷更新自己的知識體系，以便在教學(xué)過程中為學(xué)生提供最新的醫(yī)學(xué)知識和實踐經(jīng)驗。

總之，與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL 的教學(xué)模式更能調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性，有利于提高學(xué)生對專業(yè)知識的掌握程度，促進(jìn)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)和溝通及團(tuán)隊協(xié)作意識的培養(yǎng)。與此同時，該組合教學(xué)模式也存在一些潛在問題，如學(xué)生的主導(dǎo)性可能導(dǎo)致他們對教學(xué)內(nèi)容的知識框架的全面理解存在不足、在討論過程中部分學(xué)生的發(fā)言可能使討論主題偏離教學(xué)內(nèi)容與目標(biāo)等。在未來的教育工作中，我們將持續(xù)尋求優(yōu)化與創(chuàng)新，以使其更趨完善，以更好地適應(yīng)新時代醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需求。