位艷賞，劉紅振，袁義朋，白二龍，王燕燕*

（1.河北省中醫(yī)院肛腸外科，河北 石家莊 050000； 2.華北醫(yī)療健康集團石家莊華藥醫(yī)院肛腸科，河北 石家莊 050000； 3.河北省深州市醫(yī)院普外科，河北 石家莊 053800； 4.北京京煤集團總醫(yī)院普外科，北京 102300）

肛門直腸周圍膿腫簡稱肛周膿腫，是由肛腺感染導致的肛管直腸周圍組織或肛管直腸周圍間隙（肛提肌上方、皮下、括約肌間、黏膜下、坐骨直腸窩） 產生的急性化膿性感染，為小兒常見肛腸感染性疾?。?-2］。小兒肛周膿腫的產生與尿布擦拭損傷、感染、糞便壓迫肛管等因素有關，男性發(fā)病率高于女性，需及時給予治療［3］。臨床常用的小兒肛周膿腫治療手段為一次性根治術，療效甚佳，但術后肛門部位創(chuàng)面易產生感染而不利于愈合，常規(guī)治療效果不理想。

中醫(yī)對“瘺病” 的記載最早可追溯至《山海經·中山經》，故在治療肛周膿腫、肛瘺方面具有豐富的經驗，認為肛周膿腫術后患兒多伴隨火毒聚集，加上濕邪侵襲，經絡損傷，濕熱火毒蘊結，氣血運行不暢，導致創(chuàng)面難以愈合［4］，其外治方法應用方便，操作簡單，容易被接受，雖然相關報道較多，但高質量文獻和基礎研究較少，缺少可靠的循證醫(yī)學證據，在一定程度上限制了臨床應用及推廣。本研究考察生肌止痛方坐浴聯合紫草紗條創(chuàng)面引流對小兒肛周膿腫術后患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020 年1 月至2023 年1 月收治于河北省中醫(yī)院的100 例肛周膿腫患者，隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組50 例。其中，對照組男性29 例，女性21 例； 年齡2 ～6 歲，平均年齡（3.32±0.45） 歲； 平均病程（9.37±2.12） 個月； 平均手術時間（23.89±5.42） min； 平均術中出血量（4.95±5.15） mL，而觀察組男性31 例，女性19 例； 年齡1～6 歲，平均年齡（3.17±0.53）歲； 平均病程（9.16±2.43） 個月； 平均手術時間（24.52±5.17） min； 平均術中出血量 （5.31±4.87） mL，2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理批號BF.202002013-06）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī) 符合《外科學》［5］中的肛周膿腫，即肛門局部紅腫硬結，觸痛，伴哭鬧，查體肛周局部紅腫、硬結、局部溫度增高，觸痛明顯，有波動感。

1.2.2 中醫(yī) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》［6］中的肛癰火毒蘊結型，主證（1） 肛周突然疼痛，且加??； （2） 肛周紅腫隆起，觸之且疼痛加重；（3） 表面焮熱； （4） 惡寒，發(fā)熱； 次證（1） 小便赤黃，大便干結； （2） 痛處潰后膿液呈色黃稠厚； （3） 舌紅，苔薄黃，脈數。

1.3 納入標準 （1） 符合“1.2” 項下診斷標準； （2） 年齡≤6 歲； （3） 符合手術指征，擬行一次性根治術； （4） 依從性良好； （5） 患者家屬了解本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1） 精神障礙； （2） 合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、凝血功能異常、全身感染；（3） 合并肛裂、痔瘡、肛周濕疹、肛乳頭瘤等其他肛周疾??； （4） 合并心、肝、腎等功能不全；（5） 依從性差； （6） 對本研究所用藥物過敏。

1.5 治療手段 2 組均行一次性根治術治療，尋找原發(fā)感染病灶，清除感染的壞死組織和膿腔內殘留的膿液，進行充分引流，術后常規(guī)給予抗感染、補液等對癥治療，定期換藥，保持大便通暢、肛門清潔。

同時，對照組給予常規(guī)治療，術后第2 天以生理鹽水沖洗創(chuàng)面，去除膿腔內壞死組織及膿液，早、中、晚分別采用40 ～50 ℃左右的高錳酸鉀溶液（1 ∶5 000） 坐浴15 min，0.9%生理鹽水沖洗膿腔，將普通凡士林引流紗條置于切口內，無菌紗布覆蓋以使創(chuàng)面得到有效引流，連續(xù)治療至創(chuàng)面愈合。觀察組給予生肌止痛方坐浴聯合紫草紗條創(chuàng)面引流，其中前者組方藥材蒲公英15 g、苦參10 g、當歸12 g、金銀花15 g、赤芍12 g、五倍子12 g、地榆12 g、乳香12 g、黃柏10 g、沒藥10 g、白芷9 g、生甘草12 g，由醫(yī)院煎藥室煎制，取汁400 mL，使用時取200 mL，開水稀釋至1 500 ～2 000 mL，自然降溫至40 ～50 ℃，早晚坐浴，每次15 min，0.9%生理鹽水沖洗膿腔； 后者組方藥材紫草20 g、沒藥15 g、生地20 g、白芷15 g、地榆15 g、黃芩15 g、當歸15 g、乳香15 g、炙甘草10 g，置于500 mL 優(yōu)質麻油中浸泡3 d，砂鍋文火加熱至微枯，過濾收集藥液，加入30 g 黃蠟繼續(xù)加熱至充分溶解，微涼后再加3 g 冰片，溶解后冷卻，分層均勻涂抹于紗布上，高壓消毒，填塞于切口內，無菌紗布覆蓋，使創(chuàng)面得到有效引流，連續(xù)治療至創(chuàng)面愈合。

1.6 指標檢測

1.6.1 創(chuàng)面水腫評分 0 分，創(chuàng)面無水腫； 1 分，輕度水腫； 2 分，中度水腫； 3 分，重度水腫。

1.6.2 創(chuàng)面分泌物評分 依據《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》［7］，0 分，無分泌物； 1 分，2 層及2 層以下紗布沾染分泌物； 2 分，3 ～5 層紗布沾染分泌物； 3 分，6 層及6 層以上紗布沾染分泌物。

1.6.3 創(chuàng)面疼痛評分 采用兒童疼痛行為評分量表（FLACC）［4］，包括面部表情（0 ～2 分）、哭鬧（0～2 分）、體位（0 ～2 分）、是否易安慰（0 ～2分）、下肢動作（0 ～2 分），總分0 ～10 分，分數越高，疼痛越強烈。

1.6.4 創(chuàng)面肉芽組織生長評分 術后創(chuàng)面覆蓋紗布12 h，1 分，肉芽組織滋潤，創(chuàng)面顏色鮮紅，擦拭易出血； 2 分，肉芽組織萎靡，創(chuàng)面顏色為蒼白色，擦拭不易出血； 3 分，創(chuàng)面腫脹，顏色暗淡，擦拭不易出血。

1.6.5 中醫(yī)證候評分 包括肛門周圍腫痛，肛周紅腫，伴有便秘、惡寒、溲赤、發(fā)熱，觸痛明顯，表面灼熱，質硬評價，根據無、輕、中、重程度分別計為0、1、2、3 分。

1.6.6 愈合情況 記錄滲出物消失時間、創(chuàng)面水腫消失時間、創(chuàng)面愈合時間（創(chuàng)面完全上皮化）。

1.6.7 血液指標 采集空腹肘靜脈血5 mL，離心取血清，采用酶聯免疫吸附試驗檢測降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子α （TNF-α）、神經肽Y（NPY）、P 物質（SP）、可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）、5-羥色胺（5-HT） 水平，相關試劑盒均由上海谷研實業(yè)有限公司提供，再采用血液分析儀檢測白細胞計數。

1.6.8 肛門功能指標 采用消化道動力檢測儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號XDJ-S8A） 測量直腸最大耐受容量、直腸肛管抑制反射閾、肛管高壓帶長度

1.7 統(tǒng)計學分析 通過SPSS 23.0 軟件進行處理，計量資料以（±s） 表示，符合正態(tài)分布者組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用成組樣本t檢驗，不符合者比較采用U檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 創(chuàng)面水腫評分、創(chuàng)面分泌物評分、創(chuàng)面肉芽組織生長評分、FLACC 評分 術后14 d，2 組創(chuàng)面水腫評分、創(chuàng)面分泌物評分、FLACC 評分降低（P＜0.05），創(chuàng)面肉芽組織生長評分升高 （P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表1。

表1 2 組創(chuàng)面水腫評分、創(chuàng)面分泌物評分、創(chuàng)面肉芽組織生長評分、FLACC 評分比較（分，±s，n＝50）Tab.1 Comparison of wound edema scores，wound discharge scores，wound granulation tissue growth scores and FLACC scores between the two groups （score，±s，n＝50）

表1 2 組創(chuàng)面水腫評分、創(chuàng)面分泌物評分、創(chuàng)面肉芽組織生長評分、FLACC 評分比較（分，±s，n＝50）Tab.1 Comparison of wound edema scores，wound discharge scores，wound granulation tissue growth scores and FLACC scores between the two groups （score，±s，n＝50）

注： 與同組術后1 d 比較，*P＜0.05； 與對照組術后14 d 比較，＃P＜0.05。

組別創(chuàng)面水腫創(chuàng)面分泌物FLACC 創(chuàng)面肉芽組織生長術后1 d術后14 d術后1 d術后14 d術后1 d術后14 d術后1 d術后14 d對照組2.14±0.510.70±0.21*2.17±0.430.72±0.17*5.74±0.791.71±0.41*0.42±0.132.06±0.20*觀察組2.20±0.550.41±0.13*＃2.10±0.400.45±0.12*＃5.66±0.851.06±0.23*＃0.45±0.142.51±0.31*＃

2.2 中醫(yī)證候評分 術后14 d，2 組中醫(yī)證候評分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 2 組中醫(yī)證候評分比較（分，±s，n＝50）Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups （score，±s，n＝50）

表2 2 組中醫(yī)證候評分比較（分，±s，n＝50）Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups （score，±s，n＝50）

注： 與同組術前比較，*P＜0.05； 與對照組術后14 d 比較，＃P＜0.05。

組別肛門周圍腫痛肛周紅腫伴有便秘、惡寒、溲赤、發(fā)熱觸痛明顯表面灼熱質硬術前術后14 d術前術后14 d術前術后14 d術前術后14 d術前術后14 d術前術后14 d對照組 1.93±0.59 0.83±0.25* 2.01±0.60 0.81±0.24* 1.93±0.58 0.80±0.23* 1.94±0.58 0.74±0.24* 1.99±0.57 0.79±0.23* 1.94±0.62 0.71±0.23*觀察組 2.03±0.61 0.55±0.16*＃ 1.94±0.58 0.57±0.18*＃ 2.02±0.61 0.58±0.15*＃ 2.02±0.61 0.42±0.13*＃ 2.08±0.63 0.47±0.13*＃ 2.00±0.60 0.40±0.12*＃

2.3 創(chuàng)面愈合情況 觀察組滲出物消失時間、創(chuàng)面水腫消失時間、創(chuàng)面愈合時間短于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組創(chuàng)面愈合情況比較（±s，n＝50）Tab.3 Comparison of wound healing conditions between the two groups （±s，n＝50）

表3 2 組創(chuàng)面愈合情況比較（±s，n＝50）Tab.3 Comparison of wound healing conditions between the two groups （±s，n＝50）

注： 與對照組比較，＃P＜0.05。

組別滲出物消失時間/d創(chuàng)面水腫消失時間/d創(chuàng)面愈合時間/d對照組17.29±2.0317.06±1.9622.18±3.51觀察組13.17±1.31＃12.73±1.15＃16.43±2.03＃

2.4 PCT、TNF-α、sTREM-1 水平及白細胞計數術后14 d，2 組血清PCT、TNF-α、sTREM-1 水平及白細胞計數降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

表4 2 組PCT、TNF-α、sTREM-1 水平及白細胞計數比較（±s，n＝50）Tab.4 Comparison of PCT，TNF-α，sTREM-1 levels and white blood cell counts between the two groups （±s，n＝50）

表4 2 組PCT、TNF-α、sTREM-1 水平及白細胞計數比較（±s，n＝50）Tab.4 Comparison of PCT，TNF-α，sTREM-1 levels and white blood cell counts between the two groups （±s，n＝50）

注： 與同組術后1 d 比較，*P＜0.05； 與對照組術后14 d 比較，＃P＜0.05。

組別PCT/（ng·mL-1）TNF-α/（ng·L-1）sTREM-1/（pg·mL-1）白細胞（×109）/（1·L-1）術后1 d術后14 d術后1 d術后14 d術后1 d術后14 d術后1 d術后14 d對照組43.12±10.844.23±1.23*5.47±1.352.97±0.91*61.21±10.60 36.17±9.26* 20.73±4.329.43±2.24*觀察組43.46±10.102.55±0.61*＃5.31±1.261.62±0.37*＃ 60.57±10.23 25.43±5.97*＃ 20.39±4.556.09±1.12*＃

2.5 SP、NPY、5-HT 水平 術后14 d，2 組血清SP、NPY、5-HT 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表5。

表5 2 組SP、NPY、5-HT 水平比較（±s，n＝50）Tab.5 Comparison of SP，NPY and 5-HT levels between the two groups （±s，n＝50）

表5 2 組SP、NPY、5-HT 水平比較（±s，n＝50）Tab.5 Comparison of SP，NPY and 5-HT levels between the two groups （±s，n＝50）

注： 與同組術后1 d 比較，*P＜0.05； 與對照組術后14 d 比較，＃P＜0.05。

組別NPY/（pg·mL-1）SP/（ng·L-1）5-HT/（pg·mL-1）術后1 d術后14 d術后1 d術后14 d術后1 d術后14 d對照組281.75±20.43145.27±15.23*21.45±3.5910.76±2.43*6.55±1.395.34±1.16*觀察組281.01±21.08131.12±13.05*＃21.11±3.157.12±1.75*＃6.69±1.454.16±0.95*＃

2.6 肛門功能指標 術后1 個月，2 組直腸肛管抑制反射閾升高（P＜0.05），直腸最大耐受容量減少（P＜0.05），肛管高壓帶長度縮短（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表6。

表6 2 組肛門功能指標比較（±s，n＝50）Tab.6 Comparison of anal function indices between the two groups （±s，n＝50）

表6 2 組肛門功能指標比較（±s，n＝50）Tab.6 Comparison of anal function indices between the two groups （±s，n＝50）

注： 與同組術前比較，*P＜0.05； 與對照組術后1 個月比較，＃P＜0.05。

組別直腸最大耐受容量/mL 直腸肛管抑制反射閾/mL 肛管高壓帶長度/cm術前術后1 個月術前術后1 個月術前術后1 個月對照組210.01±20.15169.36±18.25*22.27±3.1628.74±3.52*3.61±0.343.01±0.29*觀察組211.43±21.52144.54±16.12*＃22.12±3.0232.54±4.07*＃3.65±0.322.60±0.25*＃

3 討論

肛周膿腫是小兒肛腸外科常見疾病，肛竇開口向上，易潴留糞便殘渣，誘發(fā)大量細菌繁殖，使肛腺腺管堵塞而發(fā)生肛腺感染，炎癥經過內括約肌進入括約肌間隙，進而產生膿腫； 當直腸受到外傷或出現異物時，可損傷肛管直腸誘發(fā)感染，感染不斷擴散至深部組織，進而形成肛周膿腫； 肛腺的發(fā)育及其功能受性激素影響，但高水平性激素可導致肛腺分泌旺盛，其排泄不暢或出現淤積，可產生肛腺炎，進而誘發(fā)肛周膿腫［8-10］。肛周膿腫術后伴隨創(chuàng)面，易受細菌感染、排便不良等影響而產生紅腫疼痛，不利于創(chuàng)面愈合。

肛周膿腫歸屬于中醫(yī)“肛癰” 范疇［11-12］，術后濕熱毒邪未除，金石損傷經絡，氣血運行不暢，氣滯血瘀，誘發(fā)肛周腫脹、腫痛［13-14］。生肌止痛方中蒲公英功效清熱解毒、消癰散結，金銀花功效清熱解毒、涼血，共為君藥； 黃柏、苦參功效清熱燥濕，當歸功效補血活血止痛，為臣藥； 赤芍功效清熱涼血、化瘀止痛，沒藥、乳香功效消腫生肌、活血散瘀止痛，五倍子功效收濕斂瘡，地榆功效涼血止血、消腫斂瘡，白芷功效消腫排膿，為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥，諸藥合用，共奏清濕熱、活瘀血、生肌斂瘡之功。紫草紗條中紫草功效清熱涼血、活血解毒，為君藥； 生地功效清熱涼血，為臣藥； 沒藥、乳香功效活血止痛、消腫生肌，白芷、當歸功效消腫排膿、散結止痛，地榆功效涼血止血，黃芩功效清熱解毒，為佐藥； 炙甘草功效解毒、調和諸藥，為使藥，諸藥合用，共奏涼血止血、清熱解毒、消腫止痛、化腐生肌之功。本研究發(fā)現，觀察組改善臨床癥狀、促進創(chuàng)面愈合程度較對照組更明顯。

肛周膿腫伴隨炎癥，sTREM-1 是促炎因子［15］，在炎癥感染狀態(tài)機體中高表達； TNF-α 可誘導分泌炎性因子［16］，患者PCT、白細胞計數高表達，是炎癥反應敏感指標［17-18］。本研究發(fā)現，觀察組PCT、TNF-α、sTREM-1 水平及白細胞計數低于對照組，表明生肌止痛方坐浴聯合紫草紗條創(chuàng)面引流可抑制機體炎癥。

炎癥刺激及金刀損傷均可刺激疼痛介質釋放，5-HT 可增加痛覺敏感度［19］，NPY 屬于疼痛介質，SP 可傳統(tǒng)疼痛信號及致痛效應，誘發(fā)疼痛［20］。本研究發(fā)現，觀察組SP、NPY、5-HT 水平低于對照組，表明生肌止痛方坐浴聯合紫草紗條創(chuàng)面引流治療可減少疼痛介質水平； 觀察組直腸肛管抑制反射閾高于對照組，直腸最大耐受容量更小，肛管高壓帶長度更短，表明兩者聯用可提升肛門功能。

綜上所述，生肌止痛方坐浴聯合紫草紗條創(chuàng)面引流可抑制小兒肛周膿腫術后患者機體炎癥，減少疼痛介質水平，促進創(chuàng)面愈合，提升肛門功能。