張艷麗，宋昳星，徐 丹

（1.三亞市中醫(yī)院呼吸科，海南 三亞 572000； 2.新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院針灸科，新疆 烏魯木齊 830011； 3.新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院國家中醫(yī)臨床研究基地，新疆 烏魯木齊 830011）

慢性阻塞性肺疾病是一種危及生命的肺部疾?。?］，本病特征是不可逆的氣流受限，隨著病情發(fā)展會出現(xiàn)反復咳嗽、咳痰，呼吸困難，嚴重時呼吸衰竭，增加死亡風險［2］，患者長期氣道阻力、肺血管阻力增加及外周肌肉功能障礙，導致大多合并勞力性呼吸困難、疲勞、肌肉無力、腿部疲勞等臨床癥狀［3］。國外既往研究表明，穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病中肌少癥患病率為25%［4-5］，隨著活動量、肌肉質(zhì)量減少，最終不能有效利用氧氣，導致運動能力惡化，使得患者肢體肌肉出現(xiàn)功能障礙。目前，臨床上對慢性阻塞性肺疾病合并肌少癥的治療以營養(yǎng)、運動干預為主［6-7］，雄激素、生長激素釋放激素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等相關(guān)藥物仍處于開發(fā)階段，尚未在臨床推廣使用［8-9］。中醫(yī)治療肌少癥也屬于早期階段［10］，認為本病屬“痹癥” “痿證” 范疇，依據(jù)“脾主肌肉” “治痿獨取陽明” 原則，選擇陽明經(jīng)穴位循經(jīng)針刺治療，而慢性阻塞性肺疾病屬于“肺脹病” 范疇，選擇三子養(yǎng)親湯加減治療，本研究考察兩者聯(lián)合的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019 年1 月至2022 年2 月就診于三亞市中醫(yī)院的94 例慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期合并肌少癥患者，隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組47 例，2 組一般資料見表1，可知差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究符合《赫爾辛基宣言》 基本法則，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（批號2020XE0125）。

表1 2 組一般資料比較（±s，n＝47）Tab.1 Comparison of general data between the two groups （±s，n＝47）

表1 2 組一般資料比較（±s，n＝47）Tab.1 Comparison of general data between the two groups （±s，n＝47）

項目觀察組對照組［性別（男/女）］/例28/1931/16平均年齡/歲72.84±5.8171.91±6.03平均病程/年8.24±2.518.46±2.69平均BMI/（kg·m-2）21.53±2.4621.27±2.02營養(yǎng)不良/例是3225否1522平均握力/kg21.43±7.3121.68±7.55平均步速/（m·s-1）0.91±0.150.88±0.17平均腰臀比/%0.84±0.090.82±0.05

1.2 納入標準 （1） 符合《中國老年慢性阻塞性肺疾病臨床診治實踐指南》［11］中慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期診斷標準，以及《中國老年人肌少癥診療專家共識 （2021） 》［12］中肌少癥診斷標準；（2） 符合 《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011 版） 》［13］中痰濕阻肺證辨證標準，即咳嗽咳痰，胸悶氣短，胃脘痞滿，納呆口黏，舌淡苔白膩，脈滑弱，以及《中醫(yī)內(nèi)科學》［14］中脾胃虛弱辨證標準，即肢體無力，肌肉萎縮，氣短懶言，面色晄白，舌淡苔白膩，脈滑弱； （3） 年齡60 歲以上； （4） 患者家屬了解本研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1） 慢性阻塞性肺疾病急性期或患有支氣管擴張、支氣管哮喘、肺癌等其他肺系疾病； （2） 合并氣胸、肺栓塞、心源性肺水腫、重度肺動脈高壓、惡性心律失常等疾病； （3） 骨折，重癥肌無力，嚴重肌肉萎縮不能活動，惡性腫瘤或因甲亢、2 型糖尿病等引發(fā)的消瘦； （4） 阿爾茨海默病等神智意識障礙； （5） 既往應用過糖皮質(zhì)激素等藥物； （6） 類風濕關(guān)節(jié)炎、其他免疫系統(tǒng)疾病等引發(fā)的肢體活動障礙； （7） 暈針或不耐受針刺、中藥治療； （8） 呼吸困難等級為mMRC3級以上。

1.4 剔除、脫落標準 （1） 治療過程中出現(xiàn)超出實驗預期的嚴重不良反應； （2） 患者主動退出治療過程，或參與其他臨床試驗； （3） 治療過程中病情加重，需退出目前治療方案。

1.5 治療手段

1.5.1 對照組 在抗感染、化痰、霧化吸入等對癥處理基礎(chǔ)上進行呼吸功能訓練和抗阻力訓練。其中，前者采用縮唇腹式呼吸，即經(jīng)鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，吸氣一手于胸前，另一手于腹部，吸氣時挺腹且胸部不動，呼出時保持腹陷同時呼氣口唇收縮如吹笛狀，深吸緩呼，保持吸呼比為1 ∶2，每次10～20 min，每天早晚2 次； 后者分別進行下蹲動作（身體保持平直狀態(tài)，于座椅前站立，雙肩雙腳同寬，然后緩慢下蹲至與座椅平行狀態(tài)并維持4 s，再緩慢起身，注意保持背部挺直，不可彎曲，反復進行10 次）、推墻動作（面對墻壁，身體屈曲45°左右，雙手與雙肩同高，雙手做推墻動作，緩慢屈曲肘關(guān)節(jié)身體靠近墻面，維持4 s 并緩慢起身，反復進行10 次）、足趾站立運動（足部與肩同寬，用椅子來幫助平衡，慢慢踮起腳尖站立，維持4 s，再慢慢將腳跟放平并將足跟放平至地板上），每組動作10 次，做好后休息1 ～2 min，每天1 次，每次30 min，療程8 周。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加用三子養(yǎng)親湯加減聯(lián)合循經(jīng)針刺。其中，前者組方藥材白芥子、紫蘇子、萊菔子、陳皮各15 g，清半夏、桂枝、茯苓、黨參、炙黃芪各12 g，干姜、五味子、白芍、麩炒白術(shù)各9 g，炙甘草6 g，喘息較重者，加葶藶子9 g、紫菀和麻黃各6 g； 熱象較重者，加石膏12 g （先煎）、桑白皮9 g； 脘腹脹滿者，麩炒白術(shù)增至15 g，加焦三仙（焦麥芽、焦山楂、焦神曲）各12 g； 便溏者，去紫蘇子，加澤瀉9 g； 合并瘀血者，加赤芍和紅花各9 g、當歸12 g，由醫(yī)院煎藥室煎制至400 mL，早晚飯后溫服各200 mL； 后者依據(jù)“治痿獨取陽明” 原則，主穴選擇手、足陽明經(jīng)穴位，即上肢取雙側(cè)合谷穴、手三里穴、曲池穴、臂臑穴、肩髃穴、華佗夾脊穴（頸5 ～6、胸1～2），下肢取雙側(cè)髀關(guān)穴、伏兔穴、犢鼻穴、足三里穴、上巨虛穴、下巨虛穴、華佗夾脊穴（胸11～12，腰1 ～4），配穴取三陰交、豐隆、陽陵泉、關(guān)元、天樞、中脘，選穴部位常規(guī)皮膚消毒后采用0.3 mm×40 mm 毫針，華佗夾脊穴均向脊柱方向斜刺，合谷、手三里、曲池直刺25 mm，臂臑穴、肩髃穴直刺38 mm，髀關(guān)穴、伏兔穴、上巨虛穴、下巨虛穴、三陰交、豐隆、陽陵泉直刺35 mm，犢鼻穴向內(nèi)上方斜刺30 mm，關(guān)元、天樞、中脘直刺25 mm，對三陰交、豐隆、陽陵泉施以提插捻轉(zhuǎn)瀉法，關(guān)元、天樞、中脘施以提插捻轉(zhuǎn)補法，其余穴位施以平補平瀉法，每天1 次，每次40 min，每20 min 行針1 次，每周治療6 d，療程8 周。

1.6 指標檢測

1.6.1 中醫(yī)證候評分 參考文獻［15］ 報道，咳嗽咳痰、胸悶氣短、胃脘痞滿、納呆口黏、肢體無力、肌肉萎縮、面色晄白依據(jù)無、輕、中、重，分別計為0、2、4、6 分。

1.6.2 肺功能指標 采用肺功能檢測儀檢測FVC、FEV1、FEV1/FVC。

1.6.3 實驗室指標 治療前后采集空腹靜脈血，離心取血清，采用ELISA 法檢測CRP、IL-6、TNFα、MSTN、IGF-1 水平，

1.6.4 相關(guān)量表評分 參考文獻［16］ 報道采用SARC-F 評分，共5 項評估內(nèi)容，包括肌肉力量、輔助行走、起立、爬樓梯、跌倒，總分最高10 分，分數(shù)越高，肌少癥風險越大，總分≥4 分為篩查陽性。參考文獻［17］ 報道采用SPPB 評分，包括步速測試、椅上坐、站測試等5 項內(nèi)容，總分12 分，分數(shù)越高，肌肉功能越好。

1.6.5 骨骼肌質(zhì)量指數(shù) 采用骨密度吸收儀檢測雙上肢、雙下肢骨骼肌量，公式為骨骼肌質(zhì)量指數(shù)＝骨骼肌量/身高2。

1.7 療效評價 參考文獻［15］ 報道，（1） 顯效，咳嗽咳痰、胸悶氣短、肢體無力、肌肉萎縮等癥狀好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候評分降低≥70%，F(xiàn)EV1/FVC改善≥40%； （2） 有效，咳嗽咳痰、胸悶氣短、肢體無力、肌肉萎縮等癥狀減輕，中醫(yī)證候評分降低50% ～70%，F(xiàn)EV1/FVC 改善≥20%； （3） 無效，咳嗽咳痰、胸悶氣短、肢體無力、肌肉萎縮等癥狀未改善，中醫(yī)證候評分降低＜50%，F(xiàn)EV1/FVC 無明顯變化。總有效率＝ ［（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)） /總例數(shù)］ ×100%。

1.8 統(tǒng)計學分析 通過SPSS 26.0 軟件進行處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s） 表示，組間比較采用t檢驗； 計數(shù)資料百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候評分 治療后，2 組中醫(yī)證候評分降低，以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2～3。

表2 2 組中醫(yī)證候評分比較（Ⅰ） （分，±s，n＝47）Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups （Ⅰ） （score，±s，n＝47）

表2 2 組中醫(yī)證候評分比較（Ⅰ） （分，±s，n＝47）Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups （Ⅰ） （score，±s，n＝47）

注： 與同組治療前比較，＃P＜0.05； 與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別咳嗽咳痰胸悶氣短胃脘痞滿納呆口黏治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組 4.36±1.281.76±0.82?！?.19±1.131.07±0.75?！?.86±0.941.27±0.66?！?.47±0.821.16±0.35?！鲗φ战M 4.43±1.512.09±0.64＃4.22±1.051.53±0.67＃3.81±0.871.61±0.92＃2.42±0.771.43±0.49＃

表3 2 組中醫(yī)證候評分比較（Ⅱ） （分，±s，n＝47）Tab.3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups （Ⅱ） （score，±s，n＝47）

表3 2 組中醫(yī)證候評分比較（Ⅱ） （分，±s，n＝47）Tab.3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups （Ⅱ） （score，±s，n＝47）

注： 與同組治療前比較，＃P＜0.05； 與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別肢體無力評分肌肉萎縮評分面色晄白評分治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組5.06±0.281.44±0.46＃△3.41±0.731.16±0.39?！?.86±0.791.35±0.64?！鲗φ战M5.03±0.312.19±0.68＃3.44±0.811.57±0.42＃2.83±0.751.71±0.97＃

2.2 肺功能指標 治療后，2 組FVC、FEV1、FEV1/FVC 升高 （P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

表4 2 組肺功能指標比較（±s，n＝47）Tab.4 Comparison of pulmonary function indices between the two groups （±s，n＝47）

表4 2 組肺功能指標比較（±s，n＝47）Tab.4 Comparison of pulmonary function indices between the two groups （±s，n＝47）

注： 與同組治療前比較，＃P＜0.05； 與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別FVC/L FEV1/L （FEV1/FVC）/%治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組2.18±0.593.61±0.85?！?.45±0.292.14±0.62?！?1.45±6.9181.43±8.24?！鲗φ战M2.14±0.662.57±0.68＃1.43±0.371.79±0.54＃62.09±8.2273.62±7.86＃

2.3 實驗室指標 治療后，2 組血清CRP、IL-6、TNF-α、MSTN 水平降低（P＜0.05），IGF-1 水平升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表5～6。

表5 2 組炎癥因子水平比較（pg/mL，±s，n＝47）Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups （pg/mL，±s，n＝47）

表5 2 組炎癥因子水平比較（pg/mL，±s，n＝47）Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups （pg/mL，±s，n＝47）

注： 與同組治療前比較，＃P＜0.05； 與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別CRP IL-6 TNF-α治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組17.16±2.3111.12±2.08?！?04.75±21.43 176.41±13.92＃△81.54±6.2632.48±3.25?！鲗φ战M17.23±2.2414.04±3.83＃302.58±20.91 201.36±15.86＃82.39±6.4241.86±5.77＃

表6 2 組肌肉特異性生物標志物水平（ng/mL，±s，n＝47）Tab.6 Comparison of muscle-specific biomarker levels between the two groups （ng/mL，±s，n＝47）

表6 2 組肌肉特異性生物標志物水平（ng/mL，±s，n＝47）Tab.6 Comparison of muscle-specific biomarker levels between the two groups （ng/mL，±s，n＝47）

注： 與同組治療前比較，＃P＜0.05； 與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別MSTN IGF-1治療前治療后治療前治療后觀察組25.72±5.9312.32±2.17?！?41.29±26.15163.92±28.42＃△對照組26.14±6.4115.64±4.05＃143.68±25.93153.36±17.05＃

2.4 相關(guān)量表評分、骨骼肌質(zhì)量指數(shù) 治療后，2 組SARC-F 評分降低 （P＜0.05），SPPB 評分、骨骼肌質(zhì)量指數(shù)升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表7。

表7 2 組相關(guān)量表評分、骨骼肌質(zhì)量指數(shù)比較（±s，n＝47）Tab.7 Comparison of relevant scale scores and skeletal muscle mass indices between the two groups （±s，n＝47）

表7 2 組相關(guān)量表評分、骨骼肌質(zhì)量指數(shù)比較（±s，n＝47）Tab.7 Comparison of relevant scale scores and skeletal muscle mass indices between the two groups （±s，n＝47）

注： 與同組治療前比較，＃P＜0.05； 與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別SARC-F 評分/分SPPB 評分/分骨骼肌質(zhì)量指數(shù)/（kg·m-2）治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組7.36±0.985.24±0.34＃△6.19±0.539.71±1.05?！?.76±0.446.96±0.92?！鲗φ战M7.32±1.025.81±0.47＃6.22±0.658.43±1.07＃5.72±0.426.61±0.73＃

2.5 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表8。

表8 2 組臨床療效比較［例（%），n＝47］Tab.8 Comparison of clinical effects between the two groups ［case （%），n＝47］

3 討論

中醫(yī)認為，慢性阻塞性肺疾病合并肌少癥屬于“肺脹病” 范疇，痰濕阻肺、脾氣虛弱為關(guān)鍵病機，治療上內(nèi)以三子養(yǎng)親湯加減發(fā)揮化痰祛濕、補益肺脾之功，外以循經(jīng)針刺發(fā)揮補益脾胃、壯盛肌肉之功。

三子養(yǎng)親湯方中白芥子、紫蘇子、萊菔子三藥共用，可溫肺降氣，止咳化痰，改善痰濁壅肺導致的咳嗽咳痰、胸悶氣短不適，共為君藥； 干姜、桂枝、五味子依據(jù)“病痰飲者，以溫藥化之” 發(fā)揮溫肺化飲、止咳化痰之功，助君藥增強藥力； 佐以半夏、陳皮燥濕化痰、益氣健脾，改善胃脘痞滿、納呆口黏不適； 黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾，促進脾胃氣血運行，脾氣升清，運輸水谷精微濡養(yǎng)臟腑、肌肉，改善肢體無力、肌肉萎縮； 茯苓健脾養(yǎng)心，白芍滋陰，可防化痰祛濕太過傷及人體陰液；炙甘草發(fā)揮調(diào)和諸藥之功?，F(xiàn)代藥理學研究表明，三子養(yǎng)親湯醇提物可發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用，水提物可發(fā)揮化痰作用，脂溶性成分可發(fā)揮平喘作用，減輕氧化應激反應，促進嗜酸性粒細胞生長活化，降低血清炎癥水平。半夏有效成分生物堿可發(fā)揮類可待因的止咳作用［18］； 半夏脂多糖成分可通過水通道蛋白作用于呼吸道，提高氣管黏液水分，降低氣管黏液度來發(fā)揮祛痰作用，同時其揮發(fā)油可降低炎癥細胞因子分泌，減輕機體炎癥反應［19］； 陳皮揮發(fā)油可通過抗氧化、清除氧自由基、提高超氧化物歧化酶活性、減輕炎癥細胞損傷來發(fā)揮抗炎作用，并且其所含的陳皮素可松弛氣管平滑肌，抑制肥大細胞炎癥介質(zhì)釋放，提高氣道液體分泌速度，發(fā)揮鎮(zhèn)咳化痰作用［20］。

循經(jīng)針刺依據(jù)“治痿獨取陽明” 治療原則，手足陽明經(jīng)穴位可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理臟腑氣血，改善肌肉痿軟無力； 配穴三陰交、豐隆、陽陵泉可祛除水濕邪氣，關(guān)元、天樞、中脘則益氣健脾，使得脾胃氣血生化有源，增強中焦升清降濁之功，脾胃功能健旺，則肺津充足，臟腑氣血旺盛，肌肉、筋脈得以濡養(yǎng)，治療痿證療效顯著。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組中醫(yī)證候評分、血清炎癥因子水平低于對照組，肺功能改善程度更明顯，生活質(zhì)量、骨骼肌質(zhì)量指數(shù)更高，并且可改善肌肉特異性生物標志物指標，一方面，肺氣強弱與脾運化精微有關(guān)，三子養(yǎng)親湯加減可祛除痰濕，增強肺的宣發(fā)肅降之功，進一步促進脾胃運化水谷精微，濡養(yǎng)臟腑肌肉，改善肌少癥臨床癥狀； 另一方面，循經(jīng)針刺選取的足陽明經(jīng)穴位可發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、壯盛肌肉的作用。

綜上所述，三子養(yǎng)親湯加減聯(lián)合循經(jīng)針刺對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期合并肌少癥患者的臨床療效顯著，值得推廣應用。