寧華誠 黃麗華 陳舉達(dá)

華南惡性腫瘤防治全國重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室//廣東省惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心//中山大學(xué)腫瘤防治中心 廣東廣州 510060

國家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核是國務(wù)院辦公廳在2019年為深化公立醫(yī)院改革、推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)而發(fā)布的一項(xiàng)針對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院的年度考核項(xiàng)目[1]。由于績(jī)效考核成績(jī)關(guān)聯(lián)政府各部門對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入、重大項(xiàng)目立項(xiàng)等,同時(shí)與醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)、國家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)緊密結(jié)合,并關(guān)聯(lián)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子任用,因此績(jī)效考核密切關(guān)乎醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展[2-3]。

由于醫(yī)院發(fā)展空間限制、城郊醫(yī)療需求區(qū)域性變化、醫(yī)聯(lián)體等政策引導(dǎo),許多公立醫(yī)院通過建設(shè)多院區(qū)發(fā)展來解決這些困境,這也使得越來越多的公立醫(yī)院呈現(xiàn)多院區(qū)發(fā)展態(tài)勢(shì)[4-5]。盡管多院區(qū)建設(shè)過程中分院區(qū)發(fā)展速度是醫(yī)院在建設(shè)新院區(qū)時(shí)就會(huì)考慮的問題,但在分院區(qū)實(shí)際發(fā)展過程中,某些醫(yī)院分院區(qū)發(fā)展仍然很難跟上或持平主院區(qū)速度[6]。

績(jī)效考核背景下,分院區(qū)發(fā)展直接影響醫(yī)院的國考成績(jī)。對(duì)于分院區(qū)各項(xiàng)國考指標(biāo)落后于主院區(qū)的醫(yī)院而言,提升分院區(qū)國考成績(jī),能有效提升醫(yī)院國考成績(jī)?？?jī)效考核總體分為醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度4個(gè)模塊,從分值占比而言,醫(yī)療質(zhì)量是考核重點(diǎn)[7]。其中手術(shù)率、四級(jí)手術(shù)率對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大,占醫(yī)療質(zhì)量模塊近一半分值。本文通過比較主院區(qū)與分院區(qū)同方向科室的醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù),找出科室手術(shù)指標(biāo)差異原因,探討多院區(qū)發(fā)展過程中分院區(qū)國考手術(shù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有效提升途徑。目前對(duì)于分院區(qū)國考手術(shù)指標(biāo)的管理,尚未見系統(tǒng)的分析報(bào)道。因此,所述分析方法對(duì)于分院區(qū)各項(xiàng)國考手術(shù)考核指標(biāo)落后于主院區(qū)的醫(yī)院而言,具有較好的借鑒意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取中山大學(xué)腫瘤防治中心主院區(qū)及分院區(qū)均開設(shè)的某外科科室進(jìn)行分析,要求兩科室連續(xù)3個(gè)月手術(shù)率及四級(jí)手術(shù)率均有超過10%的差異水平。選取2023年1月1日—2023年6月30日的住院患者病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。以患者出院時(shí)間作為截止日期,出院時(shí)間在2023年6月30日24時(shí)之前,則納入統(tǒng)計(jì)范圍。

1.2 數(shù)據(jù)獲取

從中山大學(xué)腫瘤防治中心病案信息系統(tǒng)提取研究對(duì)象病案首頁中院區(qū)、病案號(hào)、姓名、年齡、性別、患者來源、住院科室、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主要診斷名稱、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、科室醫(yī)療組信息。使用的手術(shù)術(shù)式名稱來自于廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的2022年手術(shù)操作分類代碼國家臨床版3.0,四級(jí)手術(shù)目錄來自公立醫(yī)院績(jī)效考核四級(jí)手術(shù)目錄(第2版)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

使用Excel建立數(shù)據(jù)庫,SPSS 26.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述分析,計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn),正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,偏態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位間距進(jìn)行描述,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(百分比)進(jìn)行描述,計(jì)數(shù)資料組間差異采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。非正態(tài)分布計(jì)量資料組間差異分析采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

對(duì)患者的年齡、性別、來源進(jìn)行統(tǒng)計(jì),明確科室的患者收治一般情況。主院區(qū)的A科室(以下記為A1)年齡50～67 y,平均59.0 y; 住院時(shí)間9～15 d,平均12.0 d;患者來源本市、本省其他市、省外、港澳臺(tái)的分別為131、412、278、1人。分院區(qū)的A科室(以下記為A2)年齡49～66 y,平均59.0 y; 住院時(shí)間8～16 d,平均12.0 d; 患者來源本市、本省其他市、省外、港澳臺(tái)分別為53、186、108、1人。兩院區(qū)A1、A2科室的平均年齡、住院時(shí)間、性別構(gòu)成差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

兩院區(qū)月均手術(shù)指標(biāo)及2023年上半年手術(shù)指標(biāo)見表1,主院區(qū)無論在手術(shù)率還是四級(jí)手術(shù)率每月均有大幅度的領(lǐng)先,手術(shù)率、四級(jí)手術(shù)率最小差異月份均發(fā)生在6月,分別為7.01%、19.58%。手術(shù)率、四級(jí)手術(shù)率最大差異月均發(fā)生在1月,分別為25.5%、39.48%。2023年上半年手術(shù)率主院區(qū)A1科室高于分院區(qū)A2科室(P<0.01),2023年上半年四級(jí)手術(shù)率A1科室同樣高于A2科室(P<0.01)。見圖1。

表1 兩院區(qū)A科室每月手術(shù)指標(biāo)情況 (%)

2.2 兩院區(qū)科室主要的四級(jí)術(shù)式

對(duì)2023年1月1日—2023年6月30日出院患者病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行四級(jí)手術(shù)術(shù)式分析,主院區(qū)出院人數(shù)822人,分院區(qū)出院人數(shù)348人。主院區(qū)A1科室數(shù)量前三的四級(jí)術(shù)式是腹腔鏡胃大部切除伴胃空腸吻合術(shù)、腹腔鏡輔助全胃切除伴食管-空腸吻合術(shù)、腹腔鏡下腹膜病損切除術(shù),數(shù)量分別為272、162、59人次,數(shù)量前10的四級(jí)術(shù)式見表2。分院區(qū)A2科室數(shù)量前三的四級(jí)術(shù)式是胃大部切除伴胃-空腸吻合術(shù)[BillrothⅡ式手術(shù)]、腹腔鏡胃大部切除伴胃空腸吻合術(shù)、全胃切除伴食管空腸吻合術(shù),數(shù)量分別為30、28、27人次,數(shù)量前10的四級(jí)術(shù)式見表2。

表2 兩院區(qū)數(shù)量前十的四級(jí)術(shù)式表

主院區(qū)與分院區(qū)數(shù)量前三的四級(jí)術(shù)式有2個(gè)術(shù)式是相同的,區(qū)別僅在于是否使用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù),但主院區(qū)A1科室做了更多的腹腔鏡下腹膜病損切除術(shù),此術(shù)式在分院區(qū)A2科室數(shù)量居科室四級(jí)術(shù)式第5。盡管數(shù)量前三的四級(jí)術(shù)式稍有差異,但都對(duì)應(yīng)了主要診斷為胃惡性腫瘤或由胃惡性腫瘤造成的腹膜繼發(fā)惡性腫瘤。

2.3 兩院區(qū)科室主要的非四級(jí)術(shù)式

對(duì)2023年1月1日—2023年6月30日出院患者病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行非四級(jí)術(shù)式分析,首先統(tǒng)計(jì)兩院區(qū)A1、A2科室數(shù)量前十的非四級(jí)術(shù)式,見表3。考慮到許多術(shù)式是四級(jí)手術(shù)患者的其他手術(shù),即某些非四級(jí)術(shù)式通常是四級(jí)術(shù)式的伴隨術(shù)式,如胃惡性腫瘤進(jìn)行胃部分切除術(shù)通常伴有胃周圍淋巴結(jié)清掃,因此進(jìn)一步分析后僅納入主要術(shù)式為非四級(jí)手術(shù)且手術(shù)所有術(shù)式中均無四級(jí)術(shù)式的案例,見表4。

表3 兩院區(qū)數(shù)量前十的非四級(jí)術(shù)式表

表4 兩院區(qū)數(shù)量前五非四級(jí)主要術(shù)式表

主院區(qū)出院人數(shù)822人,分院區(qū)出院人數(shù)348人。

主院區(qū)A1科室數(shù)量前三的非四級(jí)主要術(shù)式分別為胃周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)、空腸空腸吻合術(shù)、腹腔鏡檢查,數(shù)量依次為469、388、64人次。分院區(qū)A2科室數(shù)量前三的非四級(jí)主要術(shù)式是腹腔鏡檢查、胃周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)、空腸空腸吻合術(shù),數(shù)量依次為119、98、69人次。

在排除四級(jí)術(shù)式的伴隨術(shù)式,僅統(tǒng)計(jì)作為主要術(shù)式時(shí)的非四級(jí)術(shù)式,腹腔鏡檢查是分院A2科室非四級(jí)手術(shù)數(shù)量最多的術(shù)式,僅進(jìn)行腹腔鏡檢查操作的患者人數(shù),主院區(qū)A1科室15人,分院區(qū)A2科室26人,分別占出院人數(shù)的1.82%、7.47%。分院區(qū)A2腹腔鏡檢查術(shù)式數(shù)量高于主院區(qū)A1科室(P<0.01)。見圖2。

圖2 兩院區(qū)腹腔鏡檢查對(duì)比

2.4 兩院區(qū)科室收治的病種結(jié)構(gòu)

對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行病種結(jié)構(gòu)分析,主院區(qū)A1科室收治數(shù)量前三的疾病為胃竇惡性腫瘤、胃體惡性腫瘤、食管胃連接處惡性腫瘤,數(shù)量分別為234、177、122人次,依次占科室出院患者的28.46%、21.53%、14.84%,分院區(qū)A2科室收治數(shù)量前三的疾病為胃竇惡性腫瘤、食管胃連接處惡性腫瘤、胃體惡性腫瘤,數(shù)量分別為51、43、43人次,依次占科室出院患者的14.66%、12.36%、12.36%。兩院區(qū)占比前三的病種是相同的,數(shù)量最多疾病為胃竇惡性腫瘤。從趨勢(shì)來看主院區(qū)的病種相對(duì)更加集中,數(shù)量占比前三的病種占科室所有出院患者的64.84%,而分院區(qū)數(shù)量前三的病種僅占科室所有出院患者數(shù)量的39.36%(P<0.01),見表5所示。

表5 兩院區(qū)收治數(shù)量前十的病種

值得注意的是,分院區(qū)數(shù)量前十的住院患者,有19例為入院行化學(xué)治療,占分院區(qū)出院總?cè)藬?shù)的5.46%,而在主院區(qū)這一比例為0.12%,分院區(qū)A2科室收治化療住院患者的比例高于主院區(qū)A1科室(P<0.01)。同時(shí),分院區(qū)的病種中,數(shù)量前十的病種,惡性黑色素瘤有30例,占比8.6%,而主院區(qū)為14例,占比1.70%,主院區(qū)A1科室收治惡性黑色素瘤的比例低于分院區(qū)A2科室(P<0.01)。見圖3。

圖3 兩院區(qū)病種對(duì)比

2.5 分院區(qū)科室績(jī)效考核手術(shù)指標(biāo)管理

通過對(duì)科室四級(jí)術(shù)式分析,兩院區(qū)大部分四級(jí)手術(shù)對(duì)應(yīng)的主要診斷為胃惡性腫瘤或由胃惡性腫瘤造成的腹膜繼發(fā)惡性腫瘤,因此提高四級(jí)術(shù)式主要途徑仍然是盡可能多收治疑難危重且適用手術(shù)治療的胃惡性腫瘤患者。

腹腔鏡檢查此項(xiàng)非四級(jí)術(shù)式在分院區(qū)A2科室有更高的比例,對(duì)分院區(qū)的四級(jí)手術(shù)率影響較大。本次統(tǒng)計(jì)的腹腔鏡檢查通常用于胃惡性腫瘤的初次入院病情評(píng)估,根據(jù)臨床需求,對(duì)于此項(xiàng)目的開展難以有調(diào)整空間。

分院區(qū)A2科室收治化療住院患者比例遠(yuǎn)高于主院區(qū)A1科室,這較大程度影響分院區(qū)手術(shù)率指標(biāo),分流外科科室化療患者是提高手術(shù)率的一種途徑。從臨床治療方面來說,盡管部分患者因疾病終末期導(dǎo)致身體素質(zhì)差等原因需入院治療,但相當(dāng)部分患者可通過門診完成惡性腫瘤化學(xué)性治療。目前許多地級(jí)市已出臺(tái)相關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法,僅進(jìn)行化學(xué)性治療在大多數(shù)已實(shí)施門診特定病種管理的城市可獲得不設(shè)起付線參比住院治療的報(bào)銷比例。對(duì)于外科科室收治單純化療患者,條件允許情況下可考慮門診行相關(guān)治療。

兩院區(qū)的手術(shù)率、四級(jí)手術(shù)率差異較大,差異可能是由病種收治結(jié)構(gòu)不同導(dǎo)致。從病種結(jié)構(gòu)分析數(shù)據(jù)來看,兩院區(qū)占比前三的病種相同,數(shù)量最多的疾病是胃竇惡性腫瘤。值得注意的是數(shù)量前十的病種中,分院區(qū)收治惡性黑色素瘤比例是主院區(qū)的5倍以上,而惡性黑色素瘤做主要診斷的病例,對(duì)應(yīng)手術(shù)術(shù)式排名前三的分別是肢體皮膚病損根治切除術(shù)、皮膚病損切除術(shù)、手指截?cái)嘈g(shù),此三種術(shù)式均為非四級(jí)手術(shù),這對(duì)于分院區(qū)A2科室四級(jí)手術(shù)率存在較大影響。

3 討論

分院區(qū)相比主院區(qū)收治了更高比例惡性腫瘤化療患者,從而影響分院區(qū)A2科室手術(shù)率指標(biāo),盡管可通過門診分流,引導(dǎo)部分患者進(jìn)行門診化療,排除因?yàn)樯眢w素質(zhì)差等客觀條件不能門診治療的患者,仍有部分患者選擇住院治療,其中門診醫(yī)保報(bào)銷政策可能是影響患者是否選擇門診化療的重要因素。尚波波等[8]通過對(duì)2019年廣東省7個(gè)地市惡性腫瘤放、化療患者次均費(fèi)用調(diào)查,發(fā)現(xiàn)次均住院費(fèi)用為14 258.09元,朱斌等[9]報(bào)道某些地級(jí)市由于并未出臺(tái)化療相關(guān)基本醫(yī)保門診特定疾病政策,導(dǎo)致患者門診進(jìn)行化療不能獲得類比住院報(bào)銷待遇。此外,部分地區(qū)未出臺(tái)省級(jí)層面門診特定疾病指導(dǎo)政策,加之慢性病門診疾病政策暫無全國性、指導(dǎo)性的統(tǒng)一頂層規(guī)劃,各地區(qū)保障水平不一,特定疾病患者認(rèn)定也缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[9]?；谝陨显?分流化療患者至門診對(duì)部分患者仍然難以執(zhí)行。

分院區(qū)與主院區(qū)手術(shù)率指標(biāo)差異是由不可調(diào)節(jié)的因素導(dǎo)致,短期難以通過人為調(diào)整來提升手術(shù)指標(biāo),此時(shí)應(yīng)注意分院區(qū)與主院區(qū)的手術(shù)率指標(biāo)管理目標(biāo)值應(yīng)有所區(qū)別。分院區(qū)由于學(xué)科設(shè)置等原因收治更高比例的惡性黑色素瘤患者,因其對(duì)應(yīng)的手術(shù)治療術(shù)式通常為非四級(jí)術(shù)式,導(dǎo)致收治惡性黑色素瘤比例越高,四級(jí)手術(shù)率越低。黑色素瘤(melanoma)是由皮膚以及其他器官中的黑素細(xì)胞產(chǎn)生的腫瘤[10],主要包括皮膚黑色素瘤、肢端黑色素瘤、黏膜黑色素瘤及眼部葡萄膜黑色素瘤四種類型[11],根據(jù)CSCO發(fā)布的惡性黑色素瘤診療指南,早期黑色素瘤活檢確診后應(yīng)盡快做原發(fā)灶擴(kuò)大切除手術(shù),局部復(fù)發(fā)或者肢體移行轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā),手術(shù)仍是最主要的治療方法[12]。盡管收治惡性黑色素瘤導(dǎo)致手術(shù)率指標(biāo)降低,但從國家衛(wèi)生健康委提出臨床?？颇芰ㄔO(shè)應(yīng)當(dāng)以滿足人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求為目的出發(fā)[13],且該病種收治對(duì)分院區(qū)科室形成學(xué)科特色、建立專病診療特長(zhǎng)有積極作用[14],綜合考慮下積極收治主院區(qū)相對(duì)少見的惡性黑色素瘤仍然是利大于弊,無需進(jìn)行調(diào)整;分院區(qū)相比主院區(qū)更高比例的使用腹腔鏡檢查術(shù)式是導(dǎo)致四級(jí)手術(shù)率降低的重要原因。李云濤等[15]認(rèn)為術(shù)前腹腔鏡檢查能夠更加準(zhǔn)確地對(duì)進(jìn)展期胃癌進(jìn)行診斷和分期,他們報(bào)道了在41例術(shù)前臨床分期均未發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移的病例中,術(shù)前腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)有腹膜轉(zhuǎn)移,這確證術(shù)前腹腔鏡檢查有助于手術(shù)決策制定及估計(jì)治療結(jié)果,閆孟華等[16]通過回顧性分析409例胃腺癌患者的臨床資料,提出腹腔鏡檢查在胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診斷方面具有較大價(jià)值。此外,丁平安等[17]提出腹腔鏡探查聯(lián)合腹腔脫落細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)局部進(jìn)展期胃癌患者的精準(zhǔn)分期、治療方案選擇等有重要臨床指導(dǎo)意義,在其另一篇報(bào)道中也肯定了腹腔鏡檢查對(duì)腹腔內(nèi)隱蔽性轉(zhuǎn)移判斷的重要意義[18]。因此,對(duì)于患者入院是否需要行腹腔鏡檢查,應(yīng)由臨床醫(yī)生綜合判斷,對(duì)此手術(shù)率指標(biāo)影響因素,也無需調(diào)整措施。

本研究重點(diǎn)關(guān)注設(shè)置了分院區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核手術(shù)指標(biāo)管理,通過系統(tǒng)分析,找出主院區(qū)與分院區(qū)的差異,條件允許的情況下對(duì)收治結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整,以達(dá)到提高手術(shù)率指標(biāo)的目的,并促進(jìn)分院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率提升。更為重要的是,提出在分院區(qū)存在暫不可調(diào)控的影響因素如亞?？平ㄔO(shè)等導(dǎo)致手術(shù)率指標(biāo)差異,分院區(qū)科室應(yīng)與主院區(qū)進(jìn)行區(qū)分,設(shè)置不同的手術(shù)率管理目標(biāo)值。