雷清梅 歐麗珊 凌冬蘭 程秋辰 張時真 王兆濤 顏紅波

廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 廣東廣州 510260

手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)是指手術(shù)切口內(nèi)或切口附近發(fā)生的繼發(fā)于手術(shù)操作形成的感染,是外科患者術(shù)后常見的感染[1-2]。據(jù)文獻報道,手術(shù)患者的SSI發(fā)生率約為0.52%～5.00%[3-4],約占醫(yī)院獲得性感染的23%[5-6],嚴重影響患者的健康水平。預防術(shù)區(qū)感染是護理安全的重要內(nèi)容。住院患者發(fā)生SSI后果嚴重,會導致術(shù)區(qū)局部紅腫、膿性分泌物、疼痛難忍、功能障礙、全身性感染甚至死亡,患者的生存質(zhì)量受到極大影響,極大地加重了家庭及社會負擔[7]。在臨床實踐中,手術(shù)及敷料換藥由醫(yī)生處置及執(zhí)行,但是在術(shù)前備皮、術(shù)后傷口觀察、營養(yǎng)評估及支持、健康宣教等方面,護士起著關(guān)鍵作用。早期識別和管理危險因素,有助于降低SSI的發(fā)生率。但國內(nèi)大多數(shù)護士對SSI預防的知識相對不足[8],無法有效執(zhí)行指南意見。預防SSI需要采取集束化的循證護理措施,然而目前卻缺乏具體、有指導意義的操作方案。因此,本研究旨在運用循證的方法對成年住院患者的手術(shù)部位感染預防進行證據(jù)總結(jié),以期為臨床護理實踐工作提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 問題的確定

對比經(jīng)典的PICO模型,PIPOST模型能較好地闡述證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化中的關(guān)鍵要素,如實踐者、證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化場所和證據(jù)的種類,目前PIPOST模型被國內(nèi)學者廣泛應(yīng)用[9]。為獲取成年住院患者手術(shù)部位感染預防的相關(guān)證據(jù),本研究采用PIPOST模式構(gòu)建循證護理實踐問題,具體如下:P為證據(jù)應(yīng)用目標人群(population):成年住院手術(shù)患者;I為干預方法(intervention):備皮、預防性使用抗生素、營養(yǎng)評估與支持、圍手術(shù)期氧療、標準預防、健康教育等;P為證據(jù)應(yīng)用的實施者(professional):醫(yī)生、護士;O為結(jié)局指標(outcome):手術(shù)切口感染發(fā)生率;非計劃再入院率; S為證據(jù)應(yīng)用場所(setting):臨床科室;T為證據(jù)資源的類型(type of evidence):臨床決策、臨床實踐指南。

1.2 檢索策略

“6S證據(jù)資源金字塔模型”[10]是目前最為常見的循證護理證據(jù)資源分類。按照該模型,自上而下檢索成年住院患者手術(shù)部位感染預防相關(guān)證據(jù)。檢索詞:英文檢索以“adult/adult patient*”“surgical/ surgical operation”“surgical site/postoperative wound/surgical incision”“infection*”“surgical wound infection[Mesh]/ surgical site infection”“prevention/preventive measure/nurs*/nursing measure*”;中文檢索以 “成年患者/成年/成年人”“手術(shù)/外科手術(shù)”“術(shù)區(qū)/手術(shù)部位/切口/手術(shù)切口”“感染”“手術(shù)部位感染”“預防/護理”為檢索詞進行檢索。檢索來源:Up To Date、Cochrane Library、Joanna Briggs Institute(JBI)EBP database、BMJ Best Practice、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南庫(national institute for health and clinical excellence,NICE)、美國國立指南庫(national guideline clearinghouse,NGC)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(guidelines international network,GIN)、美國外科醫(yī)生協(xié)會(American college of surgeons,ACS)官網(wǎng)、美國疾病控制和預防中心(centers for disease control and prevention,CDC)官網(wǎng)、WHO世界衛(wèi)生組織(world health organization,WHO)官網(wǎng)、PubMed、Web of Science、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)、復旦大學循證護理中心網(wǎng)站、中國生物醫(yī)學文獻服務(wù)系統(tǒng)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫,檢索時限從建庫至2023年9月30日。

1.3 文獻納入及排除標準

納入標準:研究對象為成年住院手術(shù)患者;研究內(nèi)容涉及手術(shù)部位感染的預防;因檢索過程中發(fā)現(xiàn)近年來國內(nèi)外發(fā)表的系統(tǒng)全面的證據(jù)較多,因此僅納入研究類型為臨床決策和臨床實踐指南的文獻;發(fā)表語種限定為英語和中文;同一指南納入最近更新的版本。排除標準:信息不全,文獻類型為研究計劃書或報告書、草稿或摘要;研究對象為急診或特定病種患者。

1.4 文獻質(zhì)量評價

指南的質(zhì)量評價采用臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation instrument,AGREE Ⅱ)[11],該評價工具包括范圍和目的、參與人員、編寫的嚴謹性、表達的清晰性、適用性、編撰的獨立性共6個領(lǐng)域及2個全面評價條目。為增加評價的可靠性,本研究由4名研究者獨立完成指南質(zhì)量評價。評價者納入標準:①接受過循證護理學培訓;②具有碩士及以上學歷;③主管護師以上職稱;④自愿參加研究。在進行指南質(zhì)量評價前,向評價者詳細解釋研究背景和目的,統(tǒng)一發(fā)放AGREE Ⅱ中英文手冊。本研究根據(jù)各領(lǐng)域的標準化得分判定該指南的推薦等級。各維度標準化總分的計算方法:(獲得總分-最小可能分數(shù))/(最大可能分數(shù)-最小可能分數(shù))×100%,得分越高則維度質(zhì)量越好。當指南的6個維度的標準化總分均≥60%時,可認為該指南能夠直接推薦應(yīng)用,為A級;當指南標準化總分≥30%的維度總數(shù)≥3個,但存在得分<60%的維度,可認為該指南修改完善后可推薦應(yīng)用,為B級;當標準化總分<30%的維度數(shù)≥3個時,可認為該指南質(zhì)量差,不推薦應(yīng)用,為C級。

臨床決策的質(zhì)量評價追溯證據(jù)的原始文獻,采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的評價工具(2016)。納入的證據(jù)質(zhì)量評價由2名具有循證護理學培訓經(jīng)歷且具有碩士學歷的研究者獨立進行,當意見不一致時,由第3名具有副主任護師職稱、留學碩士學歷、南方醫(yī)院JBI循證護理合作中心導師庫成員的專家裁決。

1.5 證據(jù)總結(jié)及分級

證據(jù)的納入原則是以循證證據(jù)和高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先,同時考慮證據(jù)的發(fā)表時間和臨床適用性。納入證據(jù)采用澳大利亞JBI證據(jù)預分級系統(tǒng)(2014版),分為1～5級,并結(jié)合證據(jù)FAME原則,以確定推薦意見:A級為強推薦,B級為弱推薦。證據(jù)等級評定由2名研究者獨立完成,意見不一致時由第三者評定。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的情況

本研究初步檢索獲得文獻1 437篇,去除重復文獻198篇,閱讀題目及摘要篩除1 173篇,剔除不相關(guān)或不完整文獻39篇,根據(jù)納入排除標準去除文獻15篇,最終納入12篇文章,其中臨床決策6篇,臨床指南6篇,詳見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入6篇指南,經(jīng)評價其中4篇指南評價為A級,2篇評為B級。具體方法學質(zhì)量評價結(jié)果,詳見表2。

表2 指南的方法學質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總

對納入文獻進行證據(jù)提取,最終從診斷、臨床癥狀、影響因素、患者預防策略、醫(yī)護預防策略、術(shù)中術(shù)后處理、咨詢與教育7個方面匯總了30條證據(jù),詳見表3。

表3 手術(shù)部位感染預防的最佳證據(jù)總結(jié)

3 最佳證據(jù)總結(jié)及分析

3.1 診斷定義與影響因素

證據(jù)1～2明確指出診斷SSI的“金標準”是從手術(shù)部位上留取的組織或液體標本中培養(yǎng)出微生物[19-20]。但當患者出現(xiàn)手術(shù)部位感染的臨床癥狀時,如發(fā)熱>38 ℃、局部疼痛或壓痛等,或者是通過再次手術(shù)、病理檢查、影像檢查等發(fā)現(xiàn)傷口感染的跡象,即使組織細菌培養(yǎng)陰性,經(jīng)外科醫(yī)生判斷后亦可診斷為手術(shù)部位感染[23]。對于術(shù)后患者,臨床護士應(yīng)加強對術(shù)口的觀察及評估,關(guān)注患者有無出現(xiàn)SSI的臨床癥狀,把握治療的最佳時機,以保證患者安全。

證據(jù)3～4指出影響SSI的具體因素[17,25-28],提示護士應(yīng)從戒煙、營養(yǎng)、血糖等方面進行患者管理和健康宣教,增強其抵抗力,可為患者制訂具有針對性的圍手術(shù)期護理方案提供理論依據(jù)。隨著全球人口老齡化,接受手術(shù)的老年和體弱患者的數(shù)量將大幅度增加,仍需要對老年、體弱、肥胖、糖尿病、創(chuàng)傷和腫瘤等特殊人群進行針對性研究,以增加這方面的證據(jù)。

3.2 患者圍手術(shù)期預防管理

證據(jù)5～14是手術(shù)部位感染預防方案的重點部分,從指導患者戒煙[7,12]、術(shù)前沐浴[1,19-20]、術(shù)前備皮[1,12,28,33]、營養(yǎng)和血糖管理[1,16,19-20,33]等方面描述了患者的圍手術(shù)期準備。如今證據(jù)均建議手術(shù)患者術(shù)前一天使用普通/抗菌肥皂進行沐浴[1,19-20],該措施簡易可行且成本低,但在臨床應(yīng)用時應(yīng)綜合考慮患者的安全、偏好和接受度。隨著研究的發(fā)展,目前證據(jù)普遍支持使用理發(fā)剪或脫毛劑去除毛發(fā)的學術(shù)觀點[28],摒棄了以往使用剃刀的備皮方法,以避免刮傷、以保護術(shù)區(qū)皮膚。但目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院仍采取刮刀去除手術(shù)部位的毛發(fā)[34],與最佳證據(jù)意見并不相符,這提示臨床實踐仍與最佳證據(jù)有較大距離。盡管營養(yǎng)不良是外科手術(shù)中公認的SSI危險因素[25,27],專家們均建議進行重大手術(shù)的低體質(zhì)量患者可考慮使用口服或鼻飼含多種營養(yǎng)配方的營養(yǎng)液[1,16,20],但這部分證據(jù)少且質(zhì)量很低,仍需要進一步的研究來確定其有效性。

3.3 醫(yī)護圍手術(shù)期預防措施

證據(jù)15～16從手術(shù)室環(huán)境和手術(shù)者服裝的層面提出建議,提出限制手術(shù)室人數(shù)、減少人員走動,以避免空氣中顆粒物污染。有研究表明[35],手術(shù)室中的空氣細菌濃度的升高和SSI發(fā)生率的發(fā)生呈現(xiàn)正相關(guān)。本研究證據(jù)詳細闡述并區(qū)分了手術(shù)者服裝的穿著要求及更換手術(shù)衣的時機,護士應(yīng)做好手術(shù)室環(huán)境及服裝管理。

證據(jù)17～21對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生要求提出了有益且實用的建議。本研究證據(jù)明確指出手衛(wèi)生的重要時機是在接觸患者及周圍環(huán)境前后、同一患者更換操作部位后,這與WHO提出的手衛(wèi)生五個指征相一致[20,31]。同時,提出使用速干酒精手消毒液進行快速手消毒[13,20],強調(diào)了佩戴無菌手套的重要性[20-21],這提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對標準防控措施的依從性,管理者應(yīng)加強手衛(wèi)生督導并開展相關(guān)培訓。

證據(jù)22～28總結(jié)了術(shù)中術(shù)后的藥物、氧療、液體療法、敷料等方面的管理意見[1,14,19-21],是護士提供個性化的專業(yè)護理的重要依據(jù)。隨著研究的深入,這部分的證據(jù)意見逐漸明確統(tǒng)一,臨床護士應(yīng)重視這些建議在手術(shù)部位感染預防中的作用,進而為患者提供科學、循證的護理措施。

3.4 健康教育與培訓

證據(jù)29～30站在專業(yè)培訓的角度,建議傷口造口專科護士參與到術(shù)后患者二級愈合傷口的管理當中,同時加強對醫(yī)護人員及患者的教育培訓[21,32]。傷口護理管理是術(shù)后護理的重要內(nèi)容,盡管目前這部分證據(jù)尚少,醫(yī)護人員作為健康教育的主要實踐者,而健康教育是患者產(chǎn)生正確的信念的重要前提條件,改變患者信念才能促進患者健康行為,因此應(yīng)重視SSI預防的教育培訓。

綜上所述,國內(nèi)外學者針對SSI預防做了許多方面、深入的有益研究,但部分研究的總體質(zhì)量較低或尚未能得出確切結(jié)論,如術(shù)前淋浴的最佳時間、肥皂的最佳使用劑量、什么類型的營養(yǎng)不良患者將從營養(yǎng)支持中獲益最大等,研究者應(yīng)該加以關(guān)注這些值得進一步研究的領(lǐng)域。

4 結(jié)論

本研究運用循證的方法對成年住院手術(shù)患者的手術(shù)部位感染預防進行了證據(jù)總結(jié),共匯總了30條最佳證據(jù),包括診斷、臨床癥狀、影響因素、患者預防策略、醫(yī)護預防策略、術(shù)中術(shù)后處理、咨詢與教育7個方面。本研究的局限性:僅檢索了中英文文獻、僅納入臨床實踐指南和臨床決策,可能存在一定程度的選擇偏倚;最終納入文獻數(shù)量少、納入文獻大多數(shù)為國外文獻。臨床醫(yī)護人員不應(yīng)采取單一措施來降低SSI發(fā)生率,應(yīng)基于證據(jù)、結(jié)合實際情景和患者意愿,制定規(guī)范化的感染預防管理方案,同時應(yīng)關(guān)注相關(guān)證據(jù)的更新情況。