韓永燕，王靜，任錦芳，劉嬌，李亞萌，張颯樂，李英，衛(wèi)鈺，白小麗

作者單位：1西北婦女兒童醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，陜西 西安 710061；2西安培華學(xué)院醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，陜西 西安 710125

臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入臨床，不僅要具有扎實(shí)理論知識(shí)，還要有良好的臨床思維能力及決策能力。雖然在校期間開展了相關(guān)的醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)，但是要成為一名合格的醫(yī)務(wù)人員，臨床決策實(shí)際情況格外重要［1］。隨著科學(xué)及全球信息化技術(shù)的進(jìn)步，應(yīng)對(duì)各種復(fù)雜多變疾病的新型器械和方法不斷出現(xiàn)，教學(xué)醫(yī)院臨床一線醫(yī)護(hù)人員的工作任務(wù)愈發(fā)復(fù)雜，對(duì)臨床工作者的決策能力要求更高［2］。眾所周知，正確的臨床決策能力不僅能夠減少或避免醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件的發(fā)生，還有助于改善臨床結(jié)果，使病人獲益的同時(shí)保障醫(yī)療活動(dòng)秩序的健康運(yùn)行［3-4］。國(guó)內(nèi)外尚無關(guān)于臨床決策能力現(xiàn)狀及影響因素的系統(tǒng)性資料。

為了了解三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線醫(yī)護(hù)人員臨床決策能力現(xiàn)狀及其影響因素，并為其獲得正確的臨床決策提供參考和證據(jù)，本研究對(duì)有關(guān)三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線醫(yī)護(hù)人員的決策能力和影響因素進(jìn)行研究和分析，以確保臨床質(zhì)量的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料2021 年10—12 月，本研究采用隨機(jī)數(shù)字表法選擇陜西省西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院、西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院、西北婦女兒童醫(yī)院等3家三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線醫(yī)護(hù)人員為研究對(duì)象。本研究變量數(shù)為16 個(gè)，采集樣本507 人。其中醫(yī)生192 人，護(hù)士315 人。回收有效答卷493份。本研究已通過西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（批號(hào)2022HS0312）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①持有中華人民共和國(guó)臨床工作者執(zhí)業(yè)證書（醫(yī)師/護(hù)士執(zhí)照）；②在臨床工作≥1 年；③知情同意，并附有書面的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在臨床輪轉(zhuǎn)或進(jìn)修的醫(yī)師或護(hù)士；②休產(chǎn)假、病事假、外出進(jìn)修大于3 個(gè)月的臨床工作者；③實(shí)習(xí)及見習(xí)的學(xué)生。④拒絕或者不能配合完成研究?jī)?nèi)容的醫(yī)務(wù)人員。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具（1）一般情況調(diào)查表：為本研究自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、婚姻狀況、近3年內(nèi)參加線上及線下培訓(xùn)次數(shù)、受教育程度、職稱、工作年限、領(lǐng)導(dǎo)是否支持工作等8項(xiàng)子條目。

（2）臨床決策能力量表（clinical decision making in nursing scale，CDMNS）：CDMNS 為學(xué)者Jenkins［5］1985 年研制，何敏毅［6］于2008 年對(duì)其漢化，用于測(cè)量臨床工作者臨床決策能力。該量表有明確目標(biāo)和價(jià)值、尋找信息或新信息、尋找可選擇的方案、評(píng)價(jià)或多次評(píng)價(jià)結(jié)果4 個(gè)維度和40 個(gè)子條目。其量表的Cronbach'sα信度系數(shù)為0.85，內(nèi)容效度系數(shù)為0.90。其中18個(gè)為反向計(jì)分條目，22個(gè)為正向計(jì)分條目。計(jì)分采用Likert 5 分制：從不、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是。分別賦值：正向條目為“1、2、3、4、5”，反向條目為“5、4、3、2、1”?？偡址秶鸀?0～200分，得分越低，表明臨床工作者的臨床決策能力越低。其中，40.00～93.33 分為臨床決策能力較低，93.34～146.67 分為臨床決策能力中等，146.68～200.00分為臨床決策能力較強(qiáng)。

（3）綜合決策風(fēng)格量表（general decision making style，GDMS）：GDMS 由Scott、Brucer［7］在1995 年編制，2006年由董俊花［8］修訂，其基本內(nèi)容包括直覺－沖動(dòng)型、依賴型、回避型、理智型等4 個(gè)維度，共20個(gè)子條目。采用likert5 級(jí)評(píng)分法，從計(jì)5～1 分的分子來分別計(jì)算分?jǐn)?shù)（“完全不同意”到“非常同意”）。其中各維度得分越大說明個(gè)體所代表的決策風(fēng)格越趨于合理。本研究中GDMS 的各個(gè)維度Cronbach'sα系數(shù)分別為：回避型0.830，理智型0.743，依賴型0.717，直覺－沖動(dòng)型0.467。

1.2.2 質(zhì)量控制為確保問卷填寫的完整性和結(jié)果的可靠性，本研究將問卷中的所有條目設(shè)置為必答題，以保證研究對(duì)象填寫完整；質(zhì)量控制的細(xì)節(jié)上，將每個(gè)IP地址的填寫上限設(shè)為1次，以防止問卷重復(fù)填寫；此外，為保證納入資料的有效和準(zhǔn)確，在答卷回收后研究者即進(jìn)行數(shù)據(jù)管理及數(shù)據(jù)清洗：去掉答題時(shí)間＜2 min 的問卷（5 份），刪除答案不符合邏輯查詢的問卷（4份）。本研究共收回答卷507份，回收有效答卷493份，有效回收率為97.24%。

1.2.3 資料收集采用自行設(shè)計(jì)的一般情況調(diào)查表，經(jīng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)發(fā)布問卷及回收答卷，并使用上述CDMNS量表、GDMS量表進(jìn)行評(píng)估。首先對(duì)20名三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)調(diào)查，證明該二量表的信效度良好。本研究采用匿名方式讓研究對(duì)象答題，先將填寫問卷的二維碼發(fā)至各臨床各個(gè)工作群，然后讓研究對(duì)象依照答題頁(yè)面的指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行答題。對(duì)收集的數(shù)據(jù)首先查看量表填寫是否完整，并按照質(zhì)量控制要求，對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗，然后匯總3種量表數(shù)據(jù)開展統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。觀測(cè)資料主要為計(jì)量數(shù)據(jù)，均通過正態(tài)性檢驗(yàn)，以描述，兩獨(dú)立組間比較為t檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn)，多組比較用單因素方差分析+兩兩比較LSD-t檢驗(yàn)。此外，以臨床決策能力總分為因變量，以前述各項(xiàng)資料單因素分析差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、臨床醫(yī)師比較關(guān)注的指標(biāo)及決策風(fēng)格4種類型得分水平作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，并采用最優(yōu)子集法選擇回歸結(jié)果（SAS 之R2極大選擇模型）。采用Pearson 相關(guān)進(jìn)行指標(biāo)間的相關(guān)關(guān)系檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)均采用P＜0.05界定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床決策能力精確得分和決策風(fēng)格概況（1）臨床決策能力：本研究顯示，CDMNS 明確目標(biāo)和價(jià)值、尋找信息或新信息、尋找可選擇的方案、評(píng)價(jià)或多次評(píng)價(jià)結(jié)果4 個(gè)維度得分分別為（4.17±0.57）分、（3.85±0.62）分、（4.15±0.54）分、（4.27±0.53）分，總均（4.11±0.51）分；臨床決策能力總分為（164.40±18.92）分，臨床決策能力較佳。（2）決策風(fēng)格：為影響臨床決策能力的主要因素。本研究中三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線醫(yī)護(hù)人員有4類決策風(fēng)格（理智型、依賴型、回避型、直覺－沖動(dòng)型）。得分從高到低的次序?yàn)槔碇切停郏?.41±1.23）分］、依賴型［（3.44±1.17）分］、直覺－沖動(dòng)型［（3.31±1.14）分］和回避型［（2.91±1.05）分］，總均［（3.52±1.09）分］。其中理智型排名第一，為三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線醫(yī)護(hù)人員的主要決策風(fēng)格。4 類風(fēng)格相互獨(dú)立且不排斥（即可能出現(xiàn)混合的決策風(fēng)格），將作為后續(xù)關(guān)于臨床決策能力的影響因素分析的獨(dú)立變量。

2.2 研究對(duì)象各項(xiàng)資料對(duì)臨床決策能力影響的單因素分析臨床決策能力總分和3 大指標(biāo)/變量密切關(guān)聯(lián)（P＜0.05）：性別（男性為高）、近3 年內(nèi)參加培訓(xùn)次數(shù)（次數(shù)愈多愈高）、領(lǐng)導(dǎo)支持工作情況（經(jīng)常/總是為高）。而和年齡、婚姻狀況、受教育程度、職稱、臨床工作年限等指標(biāo)無關(guān)。臨床決策能力的4個(gè)維度均分和臨床決策能力總分保持著相近的變化趨勢(shì)。在性別、近3年內(nèi)參加培訓(xùn)次數(shù)、領(lǐng)導(dǎo)支持工作情況等3大指標(biāo)方面，4個(gè)維度的均分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 研究對(duì)象493人各項(xiàng)資料對(duì)臨床決策能力的影響分析/（分，）

表1 研究對(duì)象493人各項(xiàng)資料對(duì)臨床決策能力的影響分析/（分，）

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2.3 決策風(fēng)格與臨床決策能力的相關(guān)分析Pearson相關(guān)性分析結(jié)果：直覺－沖動(dòng)型決策風(fēng)格僅與尋找信息或新信息維度得分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）；回避型決策風(fēng)格與臨床決策能力總分、明確目標(biāo)和價(jià)值、尋找信息或新信息、尋找可選擇的方案維度得分均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）；理智型決策風(fēng)格與臨床決策能力總分、各維度得分均呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。詳見表2。

表2 決策風(fēng)格與臨床決策能力的相關(guān)性（r值）

2.4 臨床決策能力的多因素分析結(jié)果顯示： 回避型決策風(fēng)格、理智型決策風(fēng)格進(jìn)入回歸方程?；乇苄蜎Q策風(fēng)格負(fù)向影響三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線醫(yī)護(hù)人員臨床決策能力，理智型決策風(fēng)格正向影響三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線醫(yī)護(hù)人員臨床決策能力。分別詳見表3，4。

表3 臨床決策能力影響因素的多元線性回歸分析自變量賦值表

表4 臨床決策能力影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

臨床決策能力是指由醫(yī)務(wù)人員在診療中，利用文獻(xiàn)資料和循證依據(jù)，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的實(shí)際情況，開展臨床實(shí)踐的能力。在臨床實(shí)踐中，正確的決策是做好診療工作的基石。良好的臨床決策，要求一線醫(yī)護(hù)人員實(shí)現(xiàn)理論和實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，能準(zhǔn)確地對(duì)臨床工作中有關(guān)疾病與健康相關(guān)的臨床問題，做出正確的判斷。顯然這是一個(gè)復(fù)雜而精細(xì)的過程［9］。在此過程中，必須獲取與分析臨床需求相關(guān)的信息和資料，并進(jìn)一步評(píng)估制訂出工作計(jì)劃，再實(shí)行細(xì)分的動(dòng)作策略以解決臨床全過程的相關(guān)問題。決策風(fēng)格是一種個(gè)人決策的慣性模式，不僅表現(xiàn)出制定決策、解決問題的能力，還反映了個(gè)體理解和響應(yīng)決策的個(gè)體化獨(dú)特方式［10-11］。

3.1 現(xiàn)狀

3.1.1 本研究對(duì)象臨床決策能力總體處于中等偏上水平在本研究中三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線醫(yī)護(hù)人員的臨床決策能力總分為（164.40±18.92）分，與陳悅［12］和賈慧等［13］的研究結(jié)果基本相同。略高于李亞敏等［14］研究的助產(chǎn)士、陳琳霞等［15］研究的精神科醫(yī)護(hù)人員、谷曉玲等［16］研究的實(shí)習(xí)生人群及喬曉婷等［17］研究的ICU臨床工作者的研究結(jié)果。本研究中的Cronbach'sα系數(shù)為0.84，效度為0.87。結(jié)果表明三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線人員的臨床決策能力處于高水平（146.68～200.00 分），其臨床決策能力比較強(qiáng)。分析原因可能是：近幾年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人民醫(yī)療意識(shí)的提高、醫(yī)療技術(shù)不斷提升（腔鏡微創(chuàng)、達(dá)芬奇機(jī)器人等）、疾病譜發(fā)生變化、醫(yī)保政策等原因，對(duì)臨床工作者的要求越來越高，所要做出的決策也就更具有挑戰(zhàn)性，在做出最終決策時(shí)，他們不僅要綜合審慎分析，還要考慮經(jīng)濟(jì)學(xué)等因素，這樣才能保證其臨床決策能力維持在較好的水平。GDMS 已在臨床工作者中得到廣泛應(yīng)用，其內(nèi)部一致性比較好［11］。故本研究采用GDMS評(píng)估三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線醫(yī)護(hù)人員的決策風(fēng)格。因此，醫(yī)療管理工作者要關(guān)心和愛護(hù)三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線醫(yī)護(hù)人員，支持和維護(hù)其正確可靠的高級(jí)臨床決策能力。

這就要求醫(yī)療管理者在培訓(xùn)、引導(dǎo)及指導(dǎo)工作的時(shí)候，要特別注重培養(yǎng)三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線醫(yī)護(hù)人員尋找信息及主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，以提高其臨床決策水平。

3.1.2 理智型決策風(fēng)格占有主導(dǎo)地位本課題組的研究結(jié)果提示：三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線醫(yī)護(hù)人員決策風(fēng)格維度得分從低到高依次為回避型、直覺－沖動(dòng)型、依賴型和理智型，理智型決策風(fēng)格占主導(dǎo)地位。與喬曉婷等［17］、Polat 等［18］和耿玉芳等［19］的研究結(jié)果大致相近。三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常面臨復(fù)雜多變的臨床情況甚至是危急狀態(tài)，需要及時(shí)正確地做出重要的臨床決策，必須同步做出準(zhǔn)確而合理的決定保證醫(yī)療質(zhì)量。本研究三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線醫(yī)護(hù)人員有時(shí)選擇及參考有經(jīng)驗(yàn)的長(zhǎng)者的建議和指導(dǎo)（依賴型）、合并其現(xiàn)場(chǎng)的感知覺（直覺－沖動(dòng)型）等來推遲決策的制定（回避型）。

本研究中直覺－沖動(dòng)型維度得分較高。說明三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線醫(yī)護(hù)人員會(huì)在醫(yī)療決策過程中經(jīng)常依照感知性的直覺來做出最終決定。在臨床醫(yī)療工作中，直覺是三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線工作者通過在工作中獲得的直接經(jīng)驗(yàn)而產(chǎn)生的特種能力，當(dāng)他們直接面臨時(shí)間缺乏和信息不夠等特殊境況時(shí)，只能依靠直覺做出界定，它是解決問題的正確方法之一［18-20］。本研究與Ruzsa 等［21］的研究結(jié)果一致，即在非高緊急性科室中，23%傾向于根據(jù)直覺進(jìn)行決策，而在高緊急性科室中37%的臨床工作者傾向于根據(jù)直覺進(jìn)行決策。和其他學(xué)科及專業(yè)相比，三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常面臨各種緊急狀況，在這種應(yīng)急狀態(tài)下，他們來不及系統(tǒng)搜集和加工臨床急需信息，僅僅只能依靠直覺做出最終的決策來處置危急重癥事件。醫(yī)院管理者應(yīng)關(guān)注和引導(dǎo)三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線醫(yī)護(hù)人員的決策風(fēng)格，強(qiáng)化理智型決策風(fēng)格的培養(yǎng)，減少依賴型或回避型決策風(fēng)格的形成，以達(dá)到完善三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線醫(yī)護(hù)人員的決策風(fēng)格，做出安全可靠的決策。

當(dāng)然，本研究調(diào)查結(jié)果中直覺－沖動(dòng)型風(fēng)格雖然是醫(yī)師和護(hù)士較多采用的決策類型，但這種決策風(fēng)格是否值得強(qiáng)化和培養(yǎng)，是需要再考慮的方面。

3.2 影響因素

3.2.1 回避型決策風(fēng)格負(fù)向影響臨床決策能力本研究結(jié)果為：回避型決策風(fēng)格與三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線醫(yī)護(hù)人員的臨床決策能力負(fù)相關(guān)，也就是說回避型決策風(fēng)格能夠負(fù)向影響臨床決策能力。平時(shí)缺乏思政教育，在決策過程中，他們不但猶豫不決，而且等到壓力來臨時(shí)不得不做出決策，工作理念相對(duì)被動(dòng)，遇到復(fù)雜的問題可能優(yōu)先選擇回避或繞過，這種消極的決策態(tài)度導(dǎo)致了臨床決策能力的不完善和應(yīng)對(duì)不及時(shí)。在應(yīng)對(duì)多項(xiàng)選擇時(shí)，通常要花費(fèi)更多的時(shí)間研究每種選擇的結(jié)果。對(duì)有回避型決策風(fēng)格的三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線醫(yī)護(hù)人員來說，當(dāng)解決問題的方法不能產(chǎn)生明確的選項(xiàng)時(shí)，個(gè)體傾向于回避決策，導(dǎo)致不作為的思想和行為，醫(yī)院管理者應(yīng)盡早對(duì)其實(shí)施培訓(xùn)和教育，減少回避型決策風(fēng)格的影響，提高和強(qiáng)化臨床決策能力。

3.2.2 理智型決策風(fēng)格正向影響臨床決策能力本課題組的研究顯示理智型決策風(fēng)格與三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線醫(yī)護(hù)人員的臨床決策能力正相關(guān)，其結(jié)果與Polats 等［18］的研究結(jié)果差異不大。表明理智型決策風(fēng)格正向影響三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線醫(yī)護(hù)人員的臨床決策能力。在日常工作中，三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線醫(yī)護(hù)人員首先要反復(fù)檢查利用現(xiàn)階段所有的信息及證據(jù)，然后要全面系統(tǒng)地分析所面臨的臨床問題，同時(shí)還要理智地考慮多種解決問題的方法和方案，因此他們正努力具備達(dá)到甚至超過其他專業(yè)人員的臨床決策能力。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和超強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)等信息化輔助決策系統(tǒng)支持，許多臨床決策偏向于由價(jià)值判斷、習(xí)慣行為等證據(jù)所支撐而得出結(jié)論。近年來隨著循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展和普及，循證實(shí)踐技能越來越多地應(yīng)用到臨床決策工作中，三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線工作者不但要理智地思考問題，而且要根據(jù)所收集到的循證依據(jù)，把臨床經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)實(shí)工作結(jié)合起來，以確保醫(yī)療決策的實(shí)用性、科學(xué)性和有效性［19-21］。醫(yī)院管理者在強(qiáng)化循證醫(yī)學(xué)的普及及提高的同時(shí)，不僅要利用偉大的長(zhǎng)征精神、抗疫精神或本專業(yè)優(yōu)秀事跡加強(qiáng)思政教育，鼓勵(lì)戰(zhàn)勝困難的勇氣，還要重視理智型決策風(fēng)格習(xí)慣在三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線醫(yī)護(hù)人員中的應(yīng)用和普及，從而讓他們做出正確的決策，確保醫(yī)療工作的安全性。

綜上所述，三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院臨床一線醫(yī)護(hù)人員的臨床決策能力總體處于中等偏上水平，理智型決策風(fēng)格占有主導(dǎo)地位。臨床決策能力受理智型和回避型決策風(fēng)格影響的程度比較大。醫(yī)療管理者需要舉辦針對(duì)性培訓(xùn)活動(dòng)等措施，促使理智型決策風(fēng)格的構(gòu)建和成長(zhǎng)，盡量減少回避型決策風(fēng)格的影響，從而提高臨床一線醫(yī)護(hù)人員的臨床決策能力，確保臨床醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。